Program aktywnego nadzoru nad guzkami tarczycy

1. Przegląd Rak brodawkowaty tarczycy (PTC) jest najczęstszym nowotworem złośliwym tarczycy. Do chwili obecnej zidentyfikowano kilka cech kliniczno-patologicznych, które przewidują złe rokowanie u pacjentów z PTC, w tym zaawansowany wiek, pozatarczycowe i/lub pozawęzłowe rozrosty, przerzuty do węzłów chłonnych i/lub przerzuty odległe oraz wielkość guza. ¹ Zaproponowano aktywny nadzór nad guzkami tarczycy jako alternatywę dla operacji u pacjentów z guzkami nieokreślonymi lub podejrzanymi o nowotwór złośliwy w badaniu cytologicznym aspiracyjnym cienkoigłowym (Bethesda IV, V i VI). Aktywny nadzór obejmuje systematyczną i regularną obserwację guzków za pomocą technik obrazowych i badań klinicznych w celu wykrycia zmian w wielkości i cechach ultrasonograficznych guzków.

   Główną zaletą aktywnego nadzoru jest możliwość uniknięcia operacji tarczycy u wybranych pacjentów, zmniejszając w ten sposób częstość powikłań związanych z operacją. Kilka badań wykazało, że większość guzków tarczycy typu Bethesda IV-VI wykazuje nieagresywne zachowanie, a wielu pacjentów nie wymaga operacji.

   Na przykład Ito i wsp.1 podali, że 88% pacjentów z guzkami tarczycy typu Bethesda V-VI objętych aktywnym nadzorem nie wymagało operacji w ciągu 5 lat obserwacji. Ponadto aktywny nadzór wiąże się ze zmniejszeniem częstości operacji, a co za tym idzie, powikłań związanych z operacjami.2 Kolejną zaletą aktywnego nadzoru jest to, że może stanowić opłacalną alternatywę w porównaniu z operacją. Chirurgia tarczycy to zabieg inwazyjny, który może być kosztowny. Z drugiej strony wiąże się z regularnymi wizytami lekarskimi i badaniami obrazowymi, które są mniej kosztowne niż operacja. W badaniu opłacalności aktywny nadzór powiązano z oszczędnościami w wysokości 16 542 USD na pacjenta w porównaniu z operacją.3 Jednakże aktywny nadzór ma również pewne ograniczenia i wady. Jedynym ograniczeniem jest to, że aby była skuteczna, wymaga długoterminowej obserwacji i wysokiego poziomu przestrzegania zaleceń przez pacjenta. Pacjenci poddawani aktywnemu nadzorowi muszą być ściśle monitorowani pod kątem zmian w guzkach, które mogą wskazywać na potrzebę operacji. Ponadto niektórzy pacjenci mogą odczuwać niepokój lub stres z powodu niepewności związanej z niewiedzą, czy mają raka lub, jeśli zostanie to potwierdzone, niezrozumieniem zachowania, jakie przyjmie rak. 3,4

2. Opis problemu Guzki tarczycy z rozpoznaniem cytopatologicznym Bethesda IV-VI stanowią istotne wyzwanie kliniczne ze względu na możliwość nowotworu złośliwego i konsekwencje, jakie ma to dla postępowania terapeutycznego. Aktualne standardowe zalecenia obejmują tyreoidektomię (częściową lub całkowitą); jednakże interwencje te nie są pozbawione ryzyka i/lub powikłań dla pacjenta. Chociaż jako konserwatywną alternatywę zaproponowano aktywny nadzór, zwłaszcza w przypadku guzków o podejrzanych cechach i/lub guzków o potwierdzonym nowotworze złośliwym, które spełniają określone kryteria, w literaturze nadal brakuje badań, które systematycznie oceniałyby skuteczność i bezpieczeństwo leczenia w naszym środowisku.

   Aktywny nadzór ma na celu uniknięcie nadmiernego leczenia poprzez identyfikację i monitorowanie guzków obarczonych wysokim ryzykiem obrazowym lub cechami cytopatologicznymi, co pozwala na selektywną interwencję chirurgiczną tylko wtedy, gdy istnieją oznaki progresji, takie jak wzrost guzków lub pojawienie się przerzutów do węzłów chłonnych. Chociaż istnieją wstępne badania nad aktywnym nadzorem guzków Bethesda V-VI, zachowanie kliniczne i ultrasonograficzne pacjentów leczonych tą strategią nie zostało dostatecznie scharakteryzowane ani nie określono jednoznacznie jej wpływu na ograniczenie niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych. Dlatego niezbędna jest systematyczna ocena ewolucji guzków tarczycy typu Bethesda IV-VI w ramach programu aktywnego nadzoru.

   Celem tego badania jest opisanie wstępnej charakterystyki klinicznej, obrazowej i cytopatologicznej, a także udokumentowanie zmian w trakcie obserwacji, w tym szybkości wzrostu guzków, pojawienia się przerzutów do węzłów chłonnych i konieczności konwersji na operację. Wygenerowane dowody mogą pomóc w przyszłym postępowaniu klinicznym, optymalizując równowagę między bezpieczeństwem a redukcją niepotrzebnych interwencji chirurgicznych.

   Pytanie badawcze U pacjentów z guzkami tarczycy z rozpoznaniem cytopatologicznym Bethesda IV-VI, jak zmienia się ich stan kliniczny i obrazowy w ramach programu aktywnego nadzoru i jakie czynniki wiążą się z koniecznością konwersji na operację?

3. Koncepcja Marco Aktywny nadzór nad guzkami tarczycy to nieoperacyjna strategia postępowania mająca na celu uniknięcie niepotrzebnej operacji u pacjentów z guzkami tarczycy z rozpoznaniem cytopatologicznym Bethesda IV-VI, którzy nie wykazują cech klinicznych ani obrazowych sugerujących złośliwość i/lub agresywność. Historia aktywnego nadzoru sięga lat 90. XX wieku w Japonii, gdzie przeprowadzono pierwsze badania oceniające bezpieczeństwo tej strategii. Ito i in. jako pierwsi zgłosili aktywny nadzór jako bezpieczną alternatywę w leczeniu guzków tarczycy z niskim podejrzeniem nowotworu u japońskich pacjentów. 2 Od tego czasu w licznych badaniach oceniano skuteczność i bezpieczeństwo aktywnego nadzoru w różnych populacjach i środowiskach. Sugitani i wsp.⁵ opublikowali retrospektywne badanie z udziałem 54 japońskich pacjentów, którzy byli poddawani aktywnej obserwacji przez średnio 5 lat. Badanie wykazało, że w okresie obserwacji 50% guzków tarczycy nie wykazywało znaczących zmian w wielkości ani charakterystyce ultrasonograficznej, a u żadnego z pacjentów nie wystąpiły przerzuty ani zgon z powodu raka tarczycy w okresie obserwacji.

   W Europie częściej stosuje się aktywny nadzór u pacjentów z małymi guzkami tarczycy niskiego ryzyka. Europejskie Towarzystwo Tarczycowe (ETA) opublikowało wytyczne kliniczne zalecające aktywny nadzór jako opcję leczenia guzków tarczycy mniejszych niż 1 cm z niskim podejrzeniem nowotworu.⁶ Europejskie badanie wykazało, że aktywny nadzór jest bezpieczny w przypadku obserwacji guzków tarczycy o niskim podejrzeniu, a śmiertelność związana z rakiem tarczycy wynosi 0,2%.⁷ W Stanach Zjednoczonych częściej stosuje się aktywny nadzór u pacjentów z guzkami tarczycy typu Bethesda V-VI. American Thyroid Association (ATA) wydało oświadczenie, w którym uznało aktywny nadzór za rozsądną alternatywę w leczeniu guzków tarczycy o niskim podejrzeniu u wybranych pacjentów (Bethesda IV), a także raka tarczycy (Bethesda V-VI) w przypadku małych guzków bez zajęcie węzłów chłonnych.⁸ Retrospektywne badanie wykazało, że aktywny nadzór był bezpieczny i skuteczny w długoterminowej obserwacji tych pacjentów, a wskaźnik śmiertelności związanej z rakiem tarczycy wynosił 0,5%.3 W Ameryce Łacińskiej prowadzono także badania nad aktywnym nadzorem guzków tarczycy. Jedno z najważniejszych badań przeprowadziła w Kolumbii firma Sanabria.⁹,¹⁰ Do badania włączono łącznie 109 pacjentów z guzkami tarczycy typu Bethesda V-VI, których obserwowano przez okres 36 miesięcy. Wyniki wykazały tempo wzrostu wynoszące 21%, przy czym tylko 6% guzków wykazywało wzrost większy niż 50%, w związku z czym pacjentów tych zabrano na operację. García-Lozano i Sanabria opisali obserwację 51 pacjentów z guzkami tarczycy typu Bethesda IV, ze wzrostem >3 mm u 4 pacjentów (7,84%). Wyniki wykazały, że tylko 5% pacjentów objętych aktywnym nadzorem wymagało operacji ze względu na wzrost guzków.¹¹ W Brazylii przeprowadzono prospektywne badanie dotyczące aktywnego nadzoru guzków tarczycy za pomocą cytologii Bethesda V-VI, w którym tylko u 1 na 70 pacjentów stwierdzono progresję nowotworu po 30 miesiącach obserwacji¹². Pitoia zgłosiła obserwację 36 pacjentów, u których zdiagnozowano raka tarczycy, z czego u 17% stwierdzono zwiększenie rozmiaru guza w ciągu 4,6 roku, bez cech przerzutów do węzłów chłonnych¹³. Należy podkreślić, że operacja tarczycy, choć w wielu przypadkach skuteczna, wiąże się z ryzykiem. Do najczęstszych powikłań należy niedoczynność przytarczyc i nawracające uszkodzenia nerwu krtaniowego, które mogą powodować dysfonię, a nawet poważne problemy z oddychaniem. Unikanie tych powikłań poprzez aktywny nadzór bez wpływu na rokowanie onkologiczne pacjenta jest atrakcyjną opcją, szczególnie dla wybranych pacjentów. Jak wynika z literatury i doświadczeń różnych ośrodków o dużej liczebności, aktywny nadzór jest bezpieczną alternatywą dla leczenia chirurgicznego, pozostawiając operację jako opcję jedynie w przypadku zmian w charakterystyce nowotworu.

4. Cele Cel ogólny Opisanie charakterystyki klinicznej i obrazowej kohorty pacjentów z guzkami tarczycy i cytologią aspiracyjną cienkoigłową (FNAC) sklasyfikowanych jako Bethesda IV-VI, których leczono w ramach aktywnego nadzoru.

   Cele szczegółowe

   • Aby zmierzyć częstotliwość cech klinicznych u pacjentów (demografia, charakterystyka guzków, obrazowanie i patologia w FNAC).
   • Określenie częstości operacji, przyczyny interwencji chirurgicznej i przeżycia bez operacji.
5. Projekt metodologii Opisowe, wieloośrodkowe, historyczne badanie kohortowe. (Instytucje uczestniczące: HUSVF, HAMA, Centrum Doskonałości w Chorób Głowy i Szyi - CEXCA, Somer Clinic)

Populacja Pacjenci z guzkami tarczycy poddani FNAC z raportem Bethesda IV-VI. Kryteria włączenia

1. Pacjenci z guzkami tarczycy i FNAC z raportem odpowiadającym kategorii IV-VI Bethesdy, leczeni w ośrodkach: HUSVF, HAMA, Center of Excellence in Head and Neck Diseases - CEXCA, Somer Clinic.
2. Pacjenci sklasyfikowani jako nowotwory niskiego ryzyka (wewnątrztarczycowe, bez cech przerzutów lokoregionalnych lub odległych).
3. Pacjenci nie poddawani zabiegowi tyreoidektomii w ramach leczenia wstępnego.
4. Pacjenci w wieku powyżej 18 lat. Kryteria wykluczenia

1. Pacjenci z drugim nowotworem głowy i szyi. 2. Pacjenci z klinicznymi lub obrazowymi cechami nowotworu tarczycy z przerzutami do węzłów chłonnych lub odległymi potwierdzonymi patologią.

Próba Selekcja kolejnych przypadków pacjentów spełniających kryteria włączenia i wyłączenia w szpitalu od stycznia 2019 r. do grudnia 2023 r. Wybrani zostaną pacjenci leczeni w klinice chirurgii głowy i szyi, u których stwierdzono guzki tarczycy i u których wykonano badanie FNAC przy użyciu preparatu Bethesda IV-VI. Zostaną pobrane protokoły badań USG i wyniki patologii biopsji. Dalsza ocena zostanie przeprowadzona na podstawie kolejnych kontroli klinicznych z raportami USG o wysokiej rozdzielczości, nowymi biopsjami lub wskazaniami do operacji.

Analiza danych Analiza danych zostanie przeprowadzona przy użyciu programu Microsoft Excel w celu wstępnej organizacji informacji. Przeprowadzona zostanie wszechstronna analiza opisowa obejmująca charakterystykę kliniczną, cytopatologiczną i obrazową pacjentów poddawanych aktywnemu nadzorowi. Uwzględnione zostaną takie zmienne, jak wiek, płeć, początkowa wielkość guzka, wyniki badania USG i wyniki cytologiczne. W przypadku zmiennych ciągłych obliczone zostaną miary tendencji centralnej (średnia, mediana) i rozproszenia (odchylenie standardowe, rozstępy międzykwartylowe), aby zapewnić jasne zrozumienie rozkładu danych. Zmienne kategoryczne zostaną przedstawione jako częstotliwości bezwzględne i wartości procentowe, aby ułatwić interpretację.

Do analizy przeżycia zostaną wykorzystane krzywe Kaplana-Meiera w celu oszacowania prawdopodobieństwa pozostania pod aktywnym nadzorem bez znaczącej progresji guzków lub konieczności interwencji chirurgicznej w miarę upływu czasu. Aby zidentyfikować czynniki związane z czasem do progresji guzka lub koniecznością operacji, zastosowany zostanie model proporcjonalnego hazardu Coxa. Model ten oceni związek między różnymi zmiennymi a ryzykiem progresji, zapewniając wieloczynnikową analizę, która identyfikuje niezależne czynniki predykcyjne progresji lub interwencji chirurgicznej.

Zmienne Zmienna Typ zmiennej Definicja na potrzeby badania Zmienne socjodemograficzne Wiek Ilościowy Wiek w ukończonych latach w momencie rozpoznania nowotworu Płeć Jakościowy Płeć pacjenta stwierdzona w historii klinicznej USG Wielkość guzka Ilościowy Pomiar średnicy guza tarczycy w badaniu fizykalnym w mm Wieloogniskowe Jakościowe Określenie, czy guzek jest pojedynczy czy mnogi. Lokalizacja Jakościowa Położenie guzka w gruczole: prawy, lewy, przesmyk lub mnogie. Echogeniczność Jakościowe Określenie echograficznego związku z resztą miąższu tarczycy: bardzo hipoechogeniczna, hipoechogeniczna, izoechogeniczny, hiperechogeniczny Skład Jakościowy Ultradźwiękowe określenie, czy guzek jest lity, w przeważającej mierze lity, w przeważającej mierze torbielowaty, torbielowaty czy gąbczasty Marginesy Jakościowa Charakterystyka brzegów guzków: gładkie, nieregularne, zrazikowe, słabo odgraniczone, halo, rozciągnięcie pozatarczycowe Ogniska echogeniczne Jakościowe Obecność mikrozwapnień w badaniu ultrasonograficznym stwierdzonym w obrębie guzka Kształt Jakościowy Większy wymiar guzka w stosunku do jego szerokości w poprzecznym położeniu głowicy (wyższy niż szerszy) TIRADS Ilościowy Ostateczna wartość podejrzenia z uwzględnieniem parametrów każdego USG, z wartościami od I do V Bethesda Patologia Klasyfikacja jakościowa według Bethesda Dalsza wizyta kontrolna Data operacji Data operacji, jeśli została przeprowadzona Data pierwszego badania Data wstępnej oceny i rozpoczęcia obserwacji Data ostatniej kontroli Data ostatniej znanej wizyty kontrolnej Powód operacji Jakościowy Kliniczny lub indywidualny przyczyna, która doprowadziła do podjęcia decyzji o operacji jako leczeniu: wzrost, zwiększone podejrzenie USG, decyzja chirurga, inne Stan ostatniej kontroli jakościowej Stan pacjenta w chwili ostatniej znanej oceny: pod obserwacją lub operowany Rodzaj operacji Jakościowy Rodzaj wykonanej operacji: hemityreoidektomia lub całkowita wycięcie tarczycy Nadzór Czas bez interwencji Ilościowy Czas, jaki upłynął od rozpoczęcia obserwacji do operacji Ostateczna patologia chirurgiczna Jakościowy/ilościowy Rodzaj wyniku patologii po zbadaniu wycinka pooperacyjnego: łagodny, złośliwy, diagnostyczny Wielkość guzka Ilościowy Pomiar średnicy guza tarczycy na badanie fizykalne w mm podczas ostatniego USG Zmienność wielkości Jakościowa analiza wielkości w porównaniu z wartością wyjściową: wzrost, zmniejszenie lub stabilizacja Zwiększone podejrzenie Jakościowe Zmiany w charakterystyce USG zwiększające podejrzenie nowotworu złośliwego: ryzyko wysokie, średnie, niskie, bardzo niskie; Kryteria ATA 2015 Czas obserwacji Ilościowy Czas obserwacji i obserwacji w miesiącach bez operacji po ustalonym nadzorze 7. Względy etyczne Niniejsze badanie zostało sklasyfikowane jako badanie pozbawione ryzyka zgodnie z wytycznymi uchwały 008430 z 1993 r. dotyczącymi badań z udziałem ludzi , artykuł 11 rozdział I tytuł II Ministerstwa Zdrowia Kolumbii. Dodatkowo zapewniona jest poufność informacji, a w trakcie badania przestrzegane są zasady etyczne. Aby zagwarantować poufność, każdemu uczestnikowi zostanie przypisany kod numeryczny znany tylko badaczom.

11. Harmonogram Oczekuje się, że prace zostaną zakończone począwszy od daty zatwierdzenia.

1. Miesiące 1 do 8: Przegląd dokumentacji medycznej, zbieranie danych
2. Miesiące 8 do 12: Analiza danych, napisanie raportu końcowego