갑상선 결절의 능동적 감시 프로그램

1. 개요 유두갑상선암종(PTC)은 갑상선의 가장 흔한 악성 종양입니다. 현재까지, 고령, 갑상선외 및/또는 림프절외 확장, 림프절 전이 및/또는 원격 전이, 종양 크기를 포함하여 PTC 환자의 나쁜 예후를 예측하는 몇 가지 임상병리학적 특징이 확인되었습니다. 1 세침 흡인 세포검사에서 악성 결절이 불확실하거나 의심되는 환자의 수술에 대한 대안으로 갑상선 결절에 대한 적극적인 감시가 제안되었습니다(Bethesda IV, V, VI). 능동감시는 결절의 크기와 초음파 특성의 변화를 감지하기 위한 영상 기법과 임상 검사를 통해 결절을 체계적이고 정기적으로 관찰하는 것입니다.

   적극적 감시의 가장 큰 장점은 특정 환자에서 갑상선 수술을 피할 수 있어 수술 관련 합병증의 비율을 줄일 수 있다는 것입니다. 여러 연구에 따르면 대부분의 Bethesda IV-VI 갑상선 결절은 비공격적인 행동을 보이며 많은 환자가 수술이 필요하지 않은 것으로 나타났습니다.

   예를 들어, Ito 등1은 적극적 감시를 받은 Bethesda V-VI 갑상선 결절 환자의 88%가 5년 추적 기간 동안 수술이 필요하지 않았다고 보고했습니다. 또한, 적극적인 감시는 수술 비율의 감소와 결과적으로 수술 관련 합병증의 감소와 관련이 있습니다.2 적극적 감시의 또 다른 장점은 수술에 비해 비용 효과적인 대안이 될 수 있다는 것입니다. 갑상선 수술은 비용이 많이 들 수 있는 침습적 수술입니다. 반면에 정기적인 의사 방문과 영상 검사가 필요하므로 수술보다 비용이 저렴합니다. 비용 효율성 연구에서 적극적 감시는 수술에 비해 환자당 USD $16,542를 절약하는 것과 관련이 있습니다.3 그러나 능동감시에도 몇 가지 한계와 단점이 있습니다. 한 가지 한계는 효과적이기 위해서는 장기적인 추적 관찰과 높은 수준의 환자 순응이 필요하다는 것입니다. 적극적 감시를 받는 환자는 수술의 필요성을 나타낼 수 있는 결절의 변화를 면밀히 모니터링해야 합니다. 또한, 일부 환자들은 자신이 암에 걸렸는지 알 수 없는 불확실성, 또는 암이 확인된 경우 암이 취할 행동을 이해하지 못하여 불안이나 스트레스를 경험할 수 있습니다. 3,4

2. 문제 설명 Bethesda IV-VI의 세포병리학적 진단을 받은 갑상선 결절은 악성 종양의 가능성과 이것이 치료 관리에 미치는 영향으로 인해 중요한 임상적 과제를 나타냅니다. 현재 표준 권장 사항에는 갑상선 절제술(부분 또는 전체); 그러나 이러한 개입에는 환자에 대한 위험 및/또는 질병이 없는 것은 아닙니다. 특히 의심스러운 특징이 있는 결절 및/또는 특정 기준을 충족하는 확인된 악성 결절에 대해 적극적인 감시가 보수적인 대안으로 제안되었지만, 우리 환경에서 그 유효성과 안전성을 체계적으로 평가하는 문헌 연구는 여전히 부족합니다.

   적극적 감시는 고위험 영상 또는 세포병리학적 특성이 있는 결절을 식별하고 모니터링하여 과잉 치료를 피하는 것을 목표로 하며, 결절 성장이나 림프절 전이의 출현과 같은 진행의 증거가 있는 경우에만 선택적 수술 개입을 허용합니다. Bethesda V-VI 결절의 능동적 감시에 대한 예비 연구가 존재하지만, 이 전략으로 관리되는 환자의 임상 및 초음파 행동은 충분히 특성화되지 않았으며 불필요한 수술 절차를 줄이는 데 미치는 영향도 명확하게 결정되지 않았습니다. 따라서 적극적인 감시 프로그램 하에서 Bethesda IV-VI 갑상선 결절의 진화에 대한 체계적인 평가가 필수적입니다.

   본 연구의 목적은 초기 임상적, 영상적, 세포병리학적 특성뿐만 아니라 결절 성장 속도, 림프절 전이의 출현, 수술로의 전환 필요성 등 추적관찰 중 변화에 대한 기록을 기술하는 것입니다. 생성된 증거는 안전성과 불필요한 수술 개입 감소 사이의 균형을 최적화하여 향후 임상 관리를 안내할 수 있습니다.

   연구문제 세포병리학적으로 Bethesda IV-VI으로 진단된 갑상선 결절 환자의 경우, 능동감시 프로그램 하에서 임상 및 영상 상태가 어떻게 진행되며, 수술로의 전환 필요성과 관련된 요인은 무엇인가?

3. Marco 개념적 갑상선 결절의 적극적 감시는 세포병리학적으로 Bethesda IV-VI로 진단되고 악성 및/또는 공격성을 암시하는 임상적 또는 영상적 특징을 나타내지 않는 갑상선 결절 환자에서 불필요한 수술을 피하기 위한 비수술적 관리 전략입니다. 적극적 감시의 역사는 일본에서 이 전략의 안전성을 평가하기 위한 첫 번째 연구가 수행된 1990년대로 거슬러 올라갑니다. Itoet al. 일본 환자에서 악성 의심이 낮은 갑상선 결절을 관리하기 위한 안전한 대안으로 적극적 감시를 최초로 보고했습니다. 2 그 이후로 다양한 인구 집단과 환경에서 적극적 감시의 효과와 안전성을 평가한 수많은 연구가 이루어졌습니다. Sugitani et al.⁵은 평균 5년 동안 적극적인 추적관찰을 받은 54명의 일본 환자에 대한 후향적 연구를 발표했습니다. 연구 결과, 갑상선 결절의 50%는 추적관찰 기간 동안 크기나 초음파 특성에 큰 변화가 없었고, 추적관찰 기간 동안 전이가 발생하거나 갑상선암 관련 사망이 발생한 환자는 한 명도 없었다.

   유럽에서는 작고 위험도가 낮은 갑상선 결절이 있는 환자에게 적극적 감시가 더 자주 사용되었습니다. 유럽갑상선협회(ETA)는 악성 의심이 낮은 1cm 미만의 갑상선 결절을 관리하기 위한 옵션으로 적극적 감시를 권장하는 임상 지침을 발표했습니다.⁶ 유럽의 한 연구에 따르면 의심도가 낮은 갑상선 결절에 대한 추적 조사에서 적극적 감시가 안전하며 갑상선암 관련 사망률은 0.2%인 것으로 나타났습니다.7 미국에서는 Bethesda V-VI 갑상선 결절 환자에게 적극적 감시가 더 자주 사용되었습니다. 미국 갑상선 협회(ATA)는 일부 환자(Bethesda IV)뿐만 아니라 작은 결절이 있는 갑상선 암종(Bethesda V-VI)의 의심도가 낮은 갑상선 결절 관리를 위한 합리적인 대안으로 적극적 감시를 인정하는 성명을 발표했습니다. 림프절 침범.⁸ 후향적 연구에 따르면 적극적 감시는 이들 환자의 장기 추적 조사에서 안전하고 효과적이었으며 갑상선암 관련 사망률은 0.5%였습니다.³ 라틴아메리카에서는 갑상선 결절의 적극적 감시에 관한 연구도 진행되었습니다. 가장 중요한 연구 중 하나는 콜롬비아에서 Sanabria가 수행했습니다.⁹,1⁰ 이 연구에는 Bethesda V-VI 갑상선 결절이 있는 총 109명의 환자가 포함되어 36개월 동안 추적 관찰되었습니다. 그 결과, 21%의 성장률을 보였으며, 그 중 6%만이 50% 이상의 성장을 보였으며, 이 환자들은 수술을 받았습니다. García-Lozano와 Sanabria는 Bethesda IV 갑상선 결절이 있는 51명의 환자에 대한 추적 관찰을 설명했으며, 4명의 환자(7.84%)에서 3mm 이상의 성장을 보였습니다. 그 결과 적극적 감시를 받는 환자 중 결절 성장으로 인해 수술이 필요한 환자는 5%에 불과한 것으로 나타났습니다.11 브라질에서는 Bethesda V-VI 세포학을 이용한 갑상선 결절의 능동적 감시에 대한 전향적 연구가 진행되었으며, 30개월의 추적 관찰 후에 환자 70명 중 1명만이 종양 진행을 보였습니다.12 Pitoia는 갑상선암종으로 진단된 36명의 환자에 대한 추적 조사를 보고했으며, 그 중 17%는 림프절 전이의 증거 없이 4.6년 동안 종양 크기가 증가한 것으로 나타났습니다.13 갑상선 수술은 비록 많은 경우 치료 효과가 있지만 위험이 없는 것은 아니라는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 가장 흔한 합병증 중에는 부갑상선 기능 저하증과 반회 후두 신경 손상이 있으며, 이로 인해 발성 장애나 심각한 호흡 문제가 발생할 수 있습니다. 환자의 종양학적 예후에 영향을 주지 않으면서 적극적인 감시를 통해 이러한 합병증을 피하는 것은 특히 선택된 환자에게 매력적인 옵션입니다. 문헌과 다양한 대규모 센터의 경험을 바탕으로 적극적인 감시는 수술 관리의 안전한 대안이며 종양 특성에 변화가 있는 경우에만 수술을 옵션으로 남겨 둡니다.

4. 목표 일반 목표 적극적 감시를 통해 관리된 Bethesda IV-VI로 분류된 갑상선 결절 및 세침 흡인 세포검사(FNAC) 환자 코호트의 임상 및 영상 특성을 설명합니다.

   특정 목표

   • 환자의 임상적 특징(FNAC의 인구통계, 결절 특징, 영상 및 병리학)의 빈도를 측정합니다.
   • 수술의 발생률, 수술의 이유, 수술 없는 생존 여부를 정의합니다.
5. 방법론 설계 설명적, 다기관, 역사적 코호트 연구. (참여기관: HUSVF, HAMA, Center of Excellence in Head and Neck Diseases - CEXCA, Somer Clinic)

인구 집단 Bethesda IV-VI 보고서로 FNAC를 받은 갑상선 결절 환자. 포함 기준

1. Bethesda 카테고리 IV-VI에 해당하는 보고가 있는 갑상선 결절 및 FNAC 환자는 다음 보건 센터에서 치료를 받습니다: HUSVF, HAMA, 두경부 질환 우수 센터 - CEXCA, Somer Clinic.
2. 저위험 종양(갑상선내, 국소적 또는 원격 전이의 증거가 없음)으로 분류된 환자.
3. 초기 치료로 갑상선 절제술을 받지 않은 환자.
4. 18세 이상의 환자. 제외 기준

1. 두 번째 두경부암 환자. 2. 림프절을 동반한 갑상선 악성종양 또는 병리학적으로 원격 전이가 확인된 임상적 또는 영상적 증거가 있는 환자.

2019년 1월부터 2023년 12월까지 병원에서 포함 및 제외 기준을 충족하는 연속 환자 사례의 샘플 선택. 갑상선 결절이 나타나고 Bethesda IV-VI에서 FNAC 결과가 나온 두경부 수술 클리닉에서 치료받은 환자가 선택됩니다. 초음파 보고서 및 생검 병리학 결과에 대한 기록이 수집됩니다. 후속 평가는 고해상도 초음파 보고서, 새로운 생검 또는 수술 적응증을 포함한 후속 임상 대조를 기반으로 수행됩니다.

데이터 분석 데이터 분석은 초기 정보 정리를 위해 Microsoft Excel을 사용하여 수행됩니다. 적극적 감시를 받는 환자의 임상적, 세포병리학적, 영상적 특성을 다루는 포괄적인 기술 분석이 수행됩니다. 연령, 성별, 초기 결절 크기, 초음파 소견, 세포학적 결과 등의 변수가 고려됩니다. 연속형 변수의 경우 중심 경향(평균, 중앙값) 및 분산(표준 편차, 사분위간 범위) 측정값을 계산하여 데이터 분포를 명확하게 이해할 수 있습니다. 해석을 용이하게 하기 위해 범주형 변수는 절대 빈도와 백분율로 표시됩니다.

생존 분석을 위해 Kaplan-Meier 곡선을 사용하여 상당한 결절 진행이나 시간 경과에 따른 외과적 개입의 필요성 없이 적극적 감시 상태를 유지할 확률을 추정합니다. 결절 진행 시간 또는 수술 필요성과 관련된 요인을 식별하기 위해 Cox 비례 위험 모델이 적용됩니다. 이 모델은 다양한 변수와 진행 위험 사이의 관계를 평가하여 진행 또는 수술 개입에 대한 독립적인 예측 변수를 식별하는 다변량 분석을 제공합니다.

변수 변수 연구를 위한 변수 정의의 유형 사회인구학적 변수 연령 정량적 암 진단 당시의 만년 연령 성별 정성적 임상 병력에서 발견된 환자의 성별 초음파 결절 크기 정량적 신체 검사에서 갑상선 종양의 직경 측정 mm 단위 다초점 정성적 결정 결절이 단일인지 다중인지 여부 위치 정성적 샘 내 결절의 위치: 오른쪽, 왼쪽, 협부 또는 다중 에코 발생 갑상선 실질의 나머지 부분과의 초음파 관계의 정성적 결정: 매우 저에코성, 저에코성, 등에코성, 고에코성 구성 정성적 결절이 고형인지, 주로 고형인지, 주로 낭성, 낭성 또는 해면상인지에 대한 초음파 결정 경계면 정성적 결절 경계의 특성화: 매끄럽고, 불규칙하고, 소엽 모양이고, 정의가 불분명하고, 후광, 갑상선외 확장 에코발생 병소 정성적 결절 내에서 발견된 초음파상 미세석회화의 존재 모양 정성적 변환기의 가로 위치(넓이보다 큰)의 너비와 비교하여 결절의 높이 치수가 더 큼 TIRADS 정량적 각 초음파의 매개변수를 고려한 최종 의심 값, I의 값 to V Bethesda 병리학 Bethesda 후속 수술 날짜에 따른 정성적 분류 수술을 수행한 경우 첫 번째 검사 날짜 초기 평가 및 감시 시작 날짜 마지막 통제 날짜 마지막으로 알려진 추적 날짜 수술 이유 정성적 임상 또는 개인 치료로서 수술을 결정하게 된 원인: 성장, 초음파 의심의 증가, 외과의사의 결정, 기타 최종 관리 상태 질적 마지막으로 알려진 평가 당시의 환자 상태: 감시 또는 수술 중 수술 유형 질적 수행된 수술 유형: 반갑상선절제술 또는 전체 갑상선절제술 감시 개입 없는 시간 정량적 추적 시작부터 수술까지의 경과 시간 최종 수술 병리학 정성적/정량적 수술 후 검체 검사 후 병리학 결과의 유형: 양성, 악성, 진단적 결절 크기 정량적 갑상선 종양 직경 측정 마지막 초음파 검사 시 mm 단위의 신체 검사 크기 변화 정성적 초기와 비교한 크기 분석: 성장, 감소 또는 안정 의심 증가 악성 종양의 의심을 증가시키는 초음파 특성의 질적 변화: 높음, 중간, 낮음, 매우 낮음 위험; ATA 2015 기준 추적 기간 정량적 감시 기간 및 감시가 확립된 후 수술 없이 수 개월 내에 추적 관찰 7. 윤리적 고려 사항 이 연구는 인간 대상 연구에 대한 1993년 결의안 008430의 지침에 따라 무위험 연구로 분류됩니다. , 콜롬비아 보건부 제11장, 제2장. 또한 정보의 비밀이 보장되며, 연구 중에는 윤리적 원칙이 존중됩니다. 기밀성을 보장하기 위해 각 참가자에게는 연구원에게만 알려진 숫자 코드가 할당됩니다.

11. 일정 승인일로부터 작업이 완료될 것으로 예상됩니다.

1. 1~8개월: 의료 기록 검토, 데이터 수집
2. 8~12개월: 데이터 분석, 최종 보고서 작성