Aktivt overvågningsprogram i Thyroid Nodules

1. Oversigt Papillært thyreoideacarcinom (PTC) er den mest almindelige maligne tumor i skjoldbruskkirtlen. Til dato er adskillige klinisk-patologiske karakteristika blevet identificeret, der forudsiger dårlig prognose hos patienter med PTC, herunder fremskreden alder, ekstrathyroidal og/eller ekstranodal forlængelse, lymfeknudemetastaser og/eller fjernmetastaser og tumorstørrelse. ¹ Aktiv overvågning i skjoldbruskkirtelknolder er blevet foreslået som et alternativ til kirurgi hos patienter med ubestemte eller mistænkelige knuder for malignitet på finnålsaspirationscytologi (Bethesda IV, V og VI). Aktiv overvågning involverer systematisk og regelmæssig observation af knuder gennem billeddannelsesteknikker og klinisk undersøgelse for at påvise ændringer i størrelse og ultralydskarakteristika af knuderne.

   Den største fordel ved aktiv overvågning er, at den kan undgå skjoldbruskkirteloperationer hos udvalgte patienter og derved reducere antallet af operationsrelaterede komplikationer. Adskillige undersøgelser har vist, at de fleste Bethesda IV-VI skjoldbruskkirtelknogler udviser ikke-aggressiv adfærd, og mange patienter behøver ikke operation.

   For eksempel rapporterede Ito et al.¹, at 88 % af patienter med Bethesda V-VI skjoldbruskkirtelknolder, som gennemgik aktiv overvågning, ikke krævede operation i løbet af en 5-årig opfølgning. Derudover er aktiv overvågning blevet forbundet med en reduktion i frekvensen af ​​operationer og følgelig operationsrelaterede komplikationer.2 En anden fordel ved aktiv overvågning er, at det kan være et omkostningseffektivt alternativ i forhold til operation. Skjoldbruskkirteloperation er en invasiv procedure, der kan være dyr. På den anden side involverer det regelmæssige lægebesøg og billeddiagnostiske undersøgelser, som er billigere end operation. I en omkostningseffektivitetsundersøgelse var aktiv overvågning forbundet med en besparelse på 16.542 USD pr. patient sammenlignet med operation.3 Aktiv overvågning har dog også nogle begrænsninger og ulemper. En begrænsning er, at det kræver langsigtet opfølgning og en høj grad af patientcompliance for at være effektiv. Patienter, der gennemgår aktiv overvågning, skal overvåges nøje for ændringer i knuderne, der kan indikere behov for operation. Derudover kan nogle patienter opleve angst eller stress på grund af usikkerheden ved ikke at vide, om de har kræft, eller hvis det bekræftes, at de ikke forstår den adfærd, kræften vil tage. 3,4

2. Problemformulering Thyreoideaknudler med en cytopatologisk diagnose Bethesda IV-VI repræsenterer en betydelig klinisk udfordring på grund af muligheden for malignitet og de implikationer, dette har for terapeutisk behandling. Den nuværende standardanbefaling omfatter thyreoidektomi (delvis eller total); disse indgreb er dog ikke uden risici og/eller morbiditet for patienten. Selvom aktiv overvågning er blevet foreslået som et konservativt alternativ, især for knuder med mistænkelige karakteristika og/eller knuder med bekræftet malignitet, der opfylder visse kriterier, er der stadig mangel på undersøgelser i litteraturen, som systematisk evaluerer dets effektivitet og sikkerhed i vores omgivelser.

   Aktiv overvågning har til formål at undgå overbehandling ved at identificere og overvåge knuder med højrisiko-billeddannelse eller cytopatologiske karakteristika, hvilket kun giver mulighed for selektiv kirurgisk indgreb, når der er tegn på progression, såsom vækst af knuder eller forekomst af lymfeknudemetastaser. Mens der eksisterer foreløbige undersøgelser af aktiv overvågning i Bethesda V-VI-knuder, er den kliniske adfærd og ultralydsadfærd hos patienter behandlet med denne strategi ikke blevet tilstrækkeligt karakteriseret, og dens indvirkning på reduktion af unødvendige kirurgiske procedurer er heller ikke blevet klart fastlagt. Derfor er en systematisk evaluering af udviklingen af ​​Bethesda IV-VI skjoldbruskkirtelknolder under et aktivt overvågningsprogram afgørende.

   Denne undersøgelse har til formål at beskrive de indledende kliniske, billeddiagnostiske og cytopatologiske karakteristika samt dokumentation af ændringer under opfølgningen, herunder knudernes væksthastighed, forekomsten af ​​lymfeknudemetastaser og behovet for konvertering til operation. Den evidens, der genereres, kan vejlede fremtidig klinisk håndtering, optimere balancen mellem sikkerhed og reduktion af unødvendige kirurgiske indgreb.

   Forskningsspørgsmål Hos patienter med skjoldbruskkirtelknuder med en cytopatologisk diagnose af Bethesda IV-VI, hvordan udvikler deres kliniske og billeddiagnostiske status sig under et aktivt overvågningsprogram, og hvilke faktorer er forbundet med behovet for konvertering til kirurgi?

3. Marco konceptuel Aktiv overvågning i skjoldbruskkirtelknolder er en ikke-operativ håndteringsstrategi, der sigter mod at undgå unødvendig kirurgi hos patienter med skjoldbruskkirtelknuder med en cytopatologisk diagnose Bethesda IV-VI, som ikke har kliniske eller billeddiagnostiske karakteristika, der tyder på malignitet og/eller aggressivitet. Historien om aktiv overvågning går tilbage til 1990'erne i Japan, hvor de første undersøgelser blev udført for at evaluere sikkerheden ved denne strategi. Ito et al. var de første til at rapportere aktiv overvågning som et sikkert alternativ til håndtering af skjoldbruskkirtelknolder med lav mistanke om malignitet hos japanske patienter. 2 Siden da har talrige undersøgelser evalueret effektiviteten og sikkerheden af ​​aktiv overvågning i forskellige populationer og miljøer. Sugitani et al.⁵ offentliggjorde en retrospektiv undersøgelse af 54 japanske patienter, som havde gennemgået aktiv opfølgning i gennemsnitligt 5 år. Undersøgelsen viste, at 50 % af skjoldbruskkirtlens knuder ikke havde vist signifikante ændringer i størrelse eller ultralydskarakteristika under opfølgningen, og ingen af ​​patienterne havde udviklet metastaser eller skjoldbruskkirtelkræft-relateret død i opfølgningsperioden.

   I Europa er aktiv overvågning blevet brugt hyppigere hos patienter med små skjoldbruskkirtelknolder med lav risiko. European Thyroid Association (ETA) udgav en klinisk retningslinje, der anbefaler aktiv overvågning som en mulighed for håndtering af skjoldbruskkirtelknolder mindre end 1 cm med lav mistanke om malignitet.⁶ En europæisk undersøgelse viste, at aktiv overvågning var sikker i opfølgningen af ​​skjoldbruskkirtelknolder med lav mistanke, med en thyreoideacancerrelateret dødelighed på 0,2 %⁷ I USA er aktiv overvågning blevet brugt hyppigere hos patienter med Bethesda V-VI skjoldbruskkirtelknolder. American Thyroid Association (ATA) udsendte en erklæring, der anerkender aktiv overvågning som et rimeligt alternativ til håndtering af skjoldbruskkirtelknolder med lav mistanke hos udvalgte patienter (Bethesda IV) såvel som ved skjoldbruskkirtelkarcinom (Bethesda V-VI) i små knuder uden lymfeknudepåvirkning.⁸ En retrospektiv undersøgelse viste, at aktiv overvågning var sikker og effektiv i den langsigtede opfølgning af disse patienter, med en skjoldbruskkirtelkræft-relateret dødelighed på 0,5 %³ I Latinamerika er der også udført undersøgelser af aktiv overvågning af skjoldbruskkirtelknolder. En af de vigtigste undersøgelser blev udført i Colombia af Sanabria.⁹,¹⁰ Denne undersøgelse omfattede i alt 109 patienter med Bethesda V-VI skjoldbruskkirtelknolder, som blev fulgt i en periode på 36 måneder. Resultaterne viste en vækstrate på 21%, hvor kun 6% af knuderne viste vækst større end 50%, og disse patienter blev taget til operation. García-Lozano og Sanabria beskrev opfølgningen af ​​51 patienter med Bethesda IV skjoldbruskkirtelknolder med vækst >3 mm hos 4 patienter (7,84%). Resultaterne viste, at kun 5 % af de patienter, der undergik aktiv overvågning, krævede operation på grund af knudevækst.¹¹ I Brasilien blev der udført en prospektiv undersøgelse af aktiv overvågning af skjoldbruskkirtelknogler med Bethesda V-VI cytologi, hvor kun 1 ud af 70 patienter viste tumorprogression efter 30 måneders opfølgning.¹² Pitoia rapporterede opfølgningen af ​​36 patienter diagnosticeret med skjoldbruskkirtelcarcinom, hvoraf 17 % viste en stigning i tumorstørrelsen over en periode på 4,6 år, uden tegn på lymfeknudemetastase.¹³ Det er vigtigt at understrege, at skjoldbruskkirteloperationer, selvom det i mange tilfælde er helbredende, ikke er uden risici. Blandt de mest almindelige komplikationer er hypoparathyroidisme og tilbagevendende larynxnerveskade, som kan forårsage dysfoni eller endda alvorlige luftvejsproblemer. At undgå disse komplikationer gennem aktiv overvågning uden at påvirke patientens onkologiske prognose er en attraktiv mulighed, især for udvalgte patienter. Baseret på litteraturen og erfaringerne fra forskellige højvolumencentre er aktiv overvågning et sikkert alternativ til kirurgisk behandling, og kirurgi er kun en mulighed, hvis der er ændringer i tumorkarakteristika.

4. Mål Generelt mål At beskrive de kliniske og billeddiagnostiske karakteristika for en kohorte af patienter med skjoldbruskkirtelknolder og finnålsaspirationscytologi (FNAC) kategoriseret som Bethesda IV-VI, som blev behandlet med aktiv overvågning.

   Specifikke mål

   • At måle hyppigheden af ​​kliniske karakteristika hos patienter (demografi, knudekarakteristika, billeddannelse og patologi i FNAC).
   • At definere forekomsten af ​​operation, årsagen til kirurgisk indgreb og operationsfri overlevelse.
5. Metodedesign Et beskrivende, multicenter, historisk kohortestudie. (Deltagende institutioner: HUSVF, HAMA, Center of Excellence in Head and Neck Diseases - CEXCA, Somer Clinic)

Population Patienter med skjoldbruskkirtelknolder, der gennemgik FNAC med en Bethesda IV-VI-rapport. Inklusionskriterier

1. Patienter med thyreoideaknudler og FNAC med en rapport svarende til Bethesda kategori IV-VI, behandlet på følgende sundhedscentre: HUSVF, HAMA, Center of Excellence in Head and Neck Diseases - CEXCA, Somer Clinic.
2. Patienter klassificeret som lavrisikotumorer (intrathyroidale, uden tegn på lokoregional eller fjernmetastaser).
3. Patienter, der ikke blev udsat for thyreoidektomi som den indledende behandling.
4. Patienter over 18 år. Eksklusionskriterier

1. Patienter med en anden hoved- og halskræft. 2. Patienter med klinisk eller billeddiagnostisk tegn på skjoldbruskkirtel malignitet med lymfeknuder eller fjernmetastaser bekræftet af patologi.

Prøveudvalg af på hinanden følgende tilfælde af patienter, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne på hospitalet fra januar 2019 til december 2023. Patienter behandlet i hoved- og nakkekirurgiklinikken, som præsenterede skjoldbruskkirtelknolder og havde FNAC-resultater med Bethesda IV-VI, vil blive udvalgt. Registreringer af ultralydsrapporter og biopsipatologiresultater vil blive taget. Der vil blive udført en opfølgende evaluering baseret på efterfølgende kliniske kontroller med højopløselige ultralydsrapporter, nye biopsier eller indikation for operation.

Dataanalyse Dataanalyse vil blive udført ved hjælp af Microsoft Excel til den indledende organisering af information. En omfattende beskrivende analyse vil blive udført, som dækker de kliniske, cytopatologiske og billeddiagnostiske egenskaber hos patienter, der gennemgår aktiv overvågning. Variabler såsom alder, køn, initial nodulstørrelse, ultralydsfund og cytologiske resultater vil blive overvejet. For kontinuerlige variable vil mål for central tendens (middelværdi, median) og spredning (standardafvigelse, interkvartilintervaller) blive beregnet for at give en klar forståelse af datafordelingen. Kategoriske variable vil blive præsenteret som absolutte frekvenser og procenter for at lette fortolkningen.

Til overlevelsesanalyse vil Kaplan-Meier-kurver blive brugt til at estimere sandsynligheden for at forblive under aktiv overvågning uden signifikant nodulprogression eller behov for kirurgisk indgreb over tid. For at identificere faktorer forbundet med tiden til nodulprogression eller behovet for operation, vil en Cox proportional hazards-model blive anvendt. Denne model vil vurdere sammenhængen mellem forskellige variable og risikoen for progression, hvilket giver en multivariat analyse, der identificerer uafhængige prædiktorer for progression eller kirurgisk indgreb.

Variable Variable Type af variabel Definition for undersøgelsen Sociodemografiske variabler Alder Kvantitativ Alder i fuldførte år på tidspunktet for cancerdiagnose Køn Kvalitativt Køn på patienten som fundet i den kliniske historie Ultralyd Nodule Størrelse Kvantitativ Måling af diametrene af thyreoidea tumor ved fysisk undersøgelse i mm Multifokalitet Kvalitativ Bestemmelse om knuden er enkelt eller multipel Placering Kvalitativ placering af knuden inde i kirtlen: højre, venstre, landtange eller multipel. isoechoic, hyperechoic Sammensætning Kvalitativ Ultralydsbestemmelse af, om knuden er fast, overvejende solid, overvejende cystisk, cystisk eller spongiforme marginer Kvalitativ karakterisering af knuderandene: glatte, uregelmæssige, lobulerede, dårligt definerede, halo, ekstensions-ekstra-thyreoidea. Tilstedeværelse af mikroforkalkninger på ultralyd fundet inde i knuden Form Kvalitativ Nodulens større dimension i højden sammenlignet med dens bredde på transducerens tværgående position (højere end bred) TIRADS Kvantitativ Endelig mistankeværdi i betragtning af parametrene for hver ultralyd, med værdier fra I til V Bethesda-patologi Kvalitativ klassifikation i henhold til Bethesda-opfølgningskirurgi Dato for operation, hvis den er udført Dato for første undersøgelse Dato for indledende evaluering og start af overvågning Dato for sidste kontrol Dato for sidst kendte opfølgning Årsag til kirurgi Kvalitativ Klinisk eller individuel årsag, der førte til beslutningen om operation som behandling: vækst, øget ultralydsmistanke, kirurgens beslutning, andre Status ved sidste kontrol Kvalitativ Patientens tilstand ved sidst kendte udredning: under overvågning eller opereret Operationstype Kvalitativ Operationstype udført: hemithyroidektomi eller total thyreoidektomi Overvågningstid uden indgreb Kvantitativ Tid, der gik fra starten af ​​opfølgningen til operationen Endelig kirurgisk patologi Kvalitativ/kvantitativ Type patologiresultat efter undersøgelse af prøven efter operationen: godartet, malignt, diagnostisk Nodulstørrelse Kvantitativ Måling af thyreoidea tumordiametre fysisk undersøgelse i mm ved sidste ultralyd Størrelse Variation Kvalitativ Størrelsesanalyse sammenlignet med den initiale: vækst, fald eller stabil Øget mistanke Kvalitativ Ændringer i ultralydskarakteristika, der øger mistanken om malignitet: høj, mellemliggende, lav, meget lav risiko; ATA 2015-kriterier Opfølgningstid Kvantitativ Tid for overvågning og opfølgning i måneder uden operation efter etableret overvågning 7. Etiske overvejelser Denne forskning er klassificeret som en risikofri undersøgelse i henhold til retningslinjerne i resolution 008430 af 1993 for forskning, der involverer menneskelige forsøgspersoner , artikel 11, kapitel I, afsnit II, i Colombias sundhedsministerium. Derudover er fortroligheden af ​​oplysninger sikret, og under undersøgelsen respekteres etiske principper. For at garantere fortroligheden vil hver deltager blive tildelt en numerisk kode, som kun er kendt af forskerne.

11. Tidslinje Arbejdet forventes afsluttet fra godkendelsesdatoen.

1. Måned 1 til 8: Gennemgang af journaler, dataindsamling
2. Måned 8 til 12: Dataanalyse, skrivning af den endelige rapport