Program aktivního sledování uzlů štítné žlázy

1. Přehled Papilární karcinom štítné žlázy (PTC) je nejčastějším maligním nádorem štítné žlázy. K dnešnímu dni bylo identifikováno několik klinickopatologických charakteristik, které předpovídají špatnou prognózu u pacientů s PTC, včetně pokročilého věku, extratyreoidálního a/nebo extranodálního rozšíření, metastáz do lymfatických uzlin a/nebo vzdálených metastáz a velikosti nádoru. ¹ Aktivní sledování uzlin štítné žlázy bylo navrženo jako alternativa k chirurgickému zákroku u pacientů s neurčitými nebo suspektními uzly na malignitu při aspirační cytologii tenkou jehlou (Bethesda IV, V a VI). Aktivní sledování zahrnuje systematické a pravidelné sledování uzlů pomocí zobrazovacích technik a klinického vyšetření k detekci změn velikosti a ultrasonografických charakteristik uzlů.

   Hlavní výhodou aktivního sledování je, že se může u vybraných pacientů vyhnout operaci štítné žlázy, a tím snížit míru komplikací souvisejících s operací. Několik studií ukázalo, že většina uzlů štítné žlázy Bethesda IV-VI vykazuje neagresivní chování a mnoho pacientů nevyžaduje operaci.

   Například Ito et al.¹ uvedli, že 88 % pacientů s uzly štítné žlázy Bethesda V-VI, kteří podstoupili aktivní sledování, nevyžadovalo operaci během 5letého sledování. Kromě toho je aktivní sledování spojeno se snížením četnosti operací a následně komplikací souvisejících s operací.2 Další výhodou aktivního sledování je, že může být cenově výhodnou alternativou ve srovnání s chirurgickým zákrokem. Operace štítné žlázy je invazivní zákrok, který může být drahý. Na druhou stranu to zahrnuje pravidelné návštěvy lékaře a zobrazovací testy, které jsou méně nákladné než operace. Ve studii nákladové efektivity bylo aktivní sledování spojeno s úsporou 16 542 USD na pacienta ve srovnání s operací.3 Aktivní sledování má však také určitá omezení a nevýhody. Jedním omezením je, že vyžaduje dlouhodobé sledování a vysokou míru spolupráce pacienta, aby byl účinný. Pacienti podstupující aktivní dohled musí být pečlivě sledováni kvůli změnám v uzlinách, které mohou naznačovat nutnost operace. Kromě toho mohou někteří pacienti pociťovat úzkost nebo stres kvůli nejistotě, že nevědí, zda mají rakovinu, nebo pokud se potvrdí, že nerozumí chování, které rakovina zaznamená. 3,4

2. Prohlášení o problému Uzliny štítné žlázy s cytopatologickou diagnózou Bethesda IV-VI představují významnou klinickou výzvu vzhledem k možnosti malignity a důsledkům, které to má pro terapeutické řízení. Současné standardní doporučení zahrnuje tyreoidektomii (částečnou nebo celkovou); tyto intervence však nejsou pro pacienta bez rizika a/nebo morbidity. Ačkoli aktivní sledování bylo navrženo jako konzervativní alternativa, zejména pro uzly s podezřelými charakteristikami a/nebo uzly s potvrzenou malignitou, které splňují určitá kritéria, v literatuře stále chybí studie, které by systematicky hodnotily jeho účinnost a bezpečnost v našem prostředí.

   Aktivní sledování má za cíl vyhnout se nadměrné léčbě identifikací a monitorováním uzlů s vysoce rizikovými zobrazovacími nebo cytopatologickými charakteristikami, což umožňuje selektivní chirurgický zákrok pouze v případě, že existuje důkaz progrese, jako je růst uzlin nebo výskyt metastáz v lymfatických uzlinách. Přestože existují předběžné studie aktivního sledování v uzlech Bethesda V-VI, klinické a ultrazvukové chování pacientů léčených touto strategií nebylo dostatečně charakterizováno ani nebyl jasně stanoven jeho dopad na snížení zbytečných chirurgických zákroků. Proto je nezbytné systematické hodnocení vývoje uzlů štítné žlázy Bethesda IV-VI v rámci programu aktivního sledování.

   Tato studie si klade za cíl popsat počáteční klinické, zobrazovací a cytopatologické charakteristiky, jakož i dokumentaci změn během sledování, včetně rychlosti růstu uzlin, výskytu metastáz v lymfatických uzlinách a nutnosti konverze k operaci. Získané důkazy by mohly být vodítkem pro budoucí klinickou léčbu, optimalizovat rovnováhu mezi bezpečností a omezením zbytečných chirurgických zákroků.

   Výzkumná otázka Jak se u pacientů s uzly štítné žlázy s cytopatologickou diagnózou Bethesda IV-VI vyvíjí jejich klinický a zobrazovací stav v rámci programu aktivního sledování a jaké faktory jsou spojeny s potřebou konverze k operaci?

3. Marco conceptual Aktivní dohled nad tyreoidálními uzly je neoperativní léčebná strategie, jejímž cílem je vyhnout se zbytečné operaci u pacientů s tyreoidálními noduly s cytopatologickou diagnózou Bethesda IV-VI, kteří nevykazují klinické nebo zobrazovací charakteristiky naznačující malignitu a/nebo agresivitu. Historie aktivního sledování sahá až do 90. let 20. století v Japonsku, kde byly provedeny první studie k vyhodnocení bezpečnosti této strategie. Ito a kol. byli první, kdo uvedl aktivní sledování jako bezpečnou alternativu k léčbě uzlů štítné žlázy s nízkým podezřením na malignitu u japonských pacientů. 2 Od té doby četné studie zhodnotily účinnost a bezpečnost aktivního sledování v různých populacích a prostředích. Sugitani et al.⁵ publikovali retrospektivní studii 54 japonských pacientů, kteří podstoupili aktivní sledování v průměru 5 let. Studie zjistila, že 50 % uzlů štítné žlázy nevykazovalo významné změny ve velikosti nebo ultrazvukových charakteristikách během sledování a u žádného z pacientů se během období sledování nerozvinuly metastázy nebo úmrtí související s rakovinou štítné žlázy.

   V Evropě se aktivní sledování častěji používá u pacientů s malými uzly štítné žlázy s nízkým rizikem. European Thyroid Association (ETA) zveřejnila klinický pokyn doporučující aktivní sledování jako možnost léčby uzlů štítné žlázy menších než 1 cm s nízkým podezřením na malignitu.⁶ Evropská studie zjistila, že aktivní sledování bylo bezpečné při sledování uzlů štítné žlázy s nízkou suspektní složkou s úmrtností související s rakovinou štítné žlázy 0,2 %.⁷ Ve Spojených státech se aktivní sledování častěji používá u pacientů s uzly štítné žlázy Bethesda V-VI. Americká asociace štítné žlázy (ATA) vydala prohlášení, v němž uznává aktivní sledování jako rozumnou alternativu pro léčbu uzlů štítné žlázy s nízkou podezřelou u vybraných pacientů (Bethesda IV), stejně jako u karcinomu štítné žlázy (Bethesda V-VI) v malých uzlinách bez postižení lymfatických uzlin.⁸ Retrospektivní studie zjistila, že aktivní sledování bylo bezpečné a účinné při dlouhodobém sledování těchto pacientů s úmrtností související s rakovinou štítné žlázy 0,5 %.³ V Latinské Americe byly také provedeny studie o aktivním sledování uzlů štítné žlázy. Jednu z nejdůležitějších studií provedla v Kolumbii Sanabria.⁹,¹⁰ Tato studie zahrnovala celkem 109 pacientů s uzly štítné žlázy Bethesda V-VI, kteří byli sledováni po dobu 36 měsíců. Výsledky ukázaly rychlost růstu 21 %, přičemž pouze 6 % uzlů vykazovalo růst větší než 50 %, a tito pacienti byli převezeni k operaci. García-Lozano a Sanabria popsali sledování 51 pacientů s uzly štítné žlázy Bethesda IV, s růstem >3 mm u 4 pacientů (7,84 %). Výsledky ukázaly, že pouze 5 % pacientů podstupujících aktivní dohled vyžadovalo operaci kvůli růstu uzlin.¹¹ V Brazílii byla provedena prospektivní studie aktivního sledování uzlů štítné žlázy pomocí cytologie Bethesda V-VI, kde pouze 1 ze 70 pacientů vykazoval progresi nádoru po 30 měsících sledování.¹² Pitoia oznámil sledování 36 pacientů s diagnózou karcinomu štítné žlázy, z nichž 17 % vykázalo zvětšení velikosti nádoru po dobu 4,6 let, bez známek metastázy do lymfatických uzlin.¹³ Je důležité zdůraznit, že operace štítné žlázy, i když je v mnoha případech léčebná, není bez rizik. Mezi nejčastější komplikace patří hypoparatyreóza a poranění recidivujícího laryngeálního nervu, které může způsobit dysfonii nebo dokonce vážné dýchací potíže. Vyhnout se těmto komplikacím aktivním dohledem bez ovlivnění onkologické prognózy pacienta je atraktivní možností zejména pro vybrané pacienty. Na základě literatury a zkušeností z různých velkoobjemových center je aktivní sledování bezpečnou alternativou chirurgického řešení, přičemž chirurgický zákrok ponechává jako možnost pouze v případě změn v charakteristikách nádoru.

4. Cíle Obecný cíl Popsat klinické a zobrazovací charakteristiky kohorty pacientů s uzly štítné žlázy a tenkojehlovou aspirační cytologií (FNAC) kategorizovaných jako Bethesda IV-VI, kteří byli léčeni aktivním dohledem.

   Specifické cíle

   • Měřit frekvenci klinických charakteristik u pacientů (demografie, charakteristiky uzlin, zobrazování a patologie ve FNAC).
   • Definovat incidenci operace, důvod chirurgické intervence a přežití bez operace.
5. Návrh metodiky Popisná, multicentrická, historická kohortová studie. (Zúčastněné instituce: HUSVF, HAMA, Centrum excelence pro nemoci hlavy a krku - CEXCA, Somer Clinic)

Populace Pacienti s uzly štítné žlázy, kteří podstoupili FNAC se zprávou Bethesda IV-VI. Kritéria zahrnutí

1. Pacienti s uzly štítné žlázy a FNAC se zprávou odpovídající Bethesda kategorii IV-VI, léčení v následujících zdravotních střediscích: HUSVF, HAMA, Centrum excelence pro nemoci hlavy a krku - CEXCA, Somer Clinic.
2. Pacienti klasifikovaní jako nádory s nízkým rizikem (intratyreoidální, bez známek lokoregionálních nebo vzdálených metastáz).
3. Pacienti, kteří nebyli podrobeni tyreoidektomii jako počáteční léčbě.
4. Pacienti starší 18 let. Kritéria vyloučení

1. Pacienti s druhým karcinomem hlavy a krku. 2. Pacienti s klinickými nebo zobrazovacími známkami malignity štítné žlázy s lymfatickou uzlinou nebo vzdálenými metastázami potvrzenými patologií.

Ukázka Výběr po sobě jdoucích případů pacientů, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení v nemocnici od ledna 2019 do prosince 2023. Budou vybráni pacienti léčení na klinice chirurgie hlavy a krku, kteří měli uzly štítné žlázy a měli výsledky FNAC s Bethesdou IV-VI. Budou pořízeny záznamy ultrazvukových zpráv a výsledků biopsie. Následné hodnocení bude provedeno na základě následných klinických kontrol s ultrazvukovými zprávami s vysokým rozlišením, novými biopsiemi nebo indikací k operaci.

Analýza dat Analýza dat bude provedena pomocí Microsoft Excel pro počáteční organizaci informací. Bude provedena komplexní popisná analýza zahrnující klinické, cytopatologické a zobrazovací charakteristiky pacientů podstupujících aktivní dohled. Budou zváženy proměnné, jako je věk, pohlaví, počáteční velikost uzliny, ultrazvukové nálezy a cytologické výsledky. Pro spojité proměnné budou vypočteny míry centrální tendence (průměr, medián) a rozptylu (směrodatná odchylka, mezikvartilní rozpětí), aby bylo možné jasně porozumět distribuci dat. Kategoriální proměnné budou prezentovány jako absolutní četnosti a procenta pro usnadnění interpretace.

Pro analýzu přežití budou použity Kaplan-Meierovy křivky k odhadu pravděpodobnosti setrvání pod aktivním dohledem bez významné progrese uzlu nebo potřeby chirurgického zákroku v průběhu času. K identifikaci faktorů spojených s dobou do progrese uzliny nebo potřebou chirurgického zákroku bude použit Coxův model proporcionálních rizik. Tento model vyhodnotí vztah mezi různými proměnnými a rizikem progrese a poskytne vícerozměrnou analýzu, která identifikuje nezávislé prediktory progrese nebo chirurgické intervence.

Proměnné Proměnné Typ proměnné Definice pro studii Sociodemografické proměnné Věk Kvantitativní Věk v ukončených letech v době diagnózy rakoviny Pohlaví Kvalitativní Pohlaví pacienta zjištěné v klinické anamnéze Ultrazvuk Velikost uzlu Kvantitativní Měření průměrů nádoru štítné žlázy při fyzikálním vyšetření v mm Multifokalita Kvalitativní Určení, zda je uzel jednoduchý nebo vícenásobný Lokalizace Kvalitativní Umístění uzliny v žláze: vpravo, vlevo, isthmus nebo více Echogenicita Kvalitativní Stanovení echografického vztahu se zbytkem parenchymu štítné žlázy: velmi hypoechogenní, hypoechogenní, izoechogenní, hyperechogenní Složení Kvalitativní Ultrazvukové stanovení, zda je uzel pevný, převážně pevný, převážně cystický, cystický nebo spongiformní Okraje Kvalitativní Charakterizace okrajů uzliny: hladké, nepravidelné, laločnaté, špatně definované, halo, extratyreoidální rozšíření Echogenní ložiska Kvalitativní Přítomnost mikrokalcifikací na ultrazvuku nalezená v uzlíku Tvar Kvalitativní Větší rozměr uzlu na výšku ve srovnání s jeho šířkou na příčné poloze snímače (vyšší než široký) TIRADS Kvantitativní Konečná hodnota podezření s ohledem na parametry každého ultrazvuku, s hodnotami od I do V Patologie Bethesda Kvalitativní klasifikace podle Bethesdy Datum následného chirurgického zákroku Datum operace, pokud byla provedena Datum prvního vyšetření Datum počátečního hodnocení a zahájení sledování Datum poslední kontroly Datum poslední známé kontroly Důvod operace Kvalitativní Klinický nebo individuální příčina, která vedla k rozhodnutí o operaci jako léčbě: růst, zvýšené podezření na ultrazvuk, rozhodnutí chirurga, jiné Stav při poslední kontrole Kvalitativní Stav pacienta při posledním známém hodnocení: pod dohledem nebo operován Typ operace Kvalitativní Typ provedené operace: hemityreoidektomie nebo celková tyreoidektomie Doba sledování bez intervence Kvantitativní Doba uplynulá od začátku sledování do operace Konečná chirurgická patologie Kvalitativní/Kvantitativní Typ výsledku patologie po vyšetření vzorku po operaci: benigní, maligní, diagnostická Velikost uzlu Kvantitativní Měření průměrů tumoru štítné žlázy na fyzikální vyšetření v mm při posledním ultrazvuku Variace velikosti Kvalitativní Analýza velikosti ve srovnání s počáteční: růst, pokles nebo stabilní Zvýšené podezření Kvalitativní Změny v ultrazvukových charakteristikách, které zvyšují podezření na malignitu: vysoké, střední, nízké, velmi nízké riziko; Kritéria ATA 2015 Doba sledování Kvantitativní Doba sledování a sledování v měsících bez operace po zavedeném sledování 7. Etické úvahy Tento výzkum je klasifikován jako studie bez rizika podle pokynů rezoluce 008430 z roku 1993 pro výzkum zahrnující lidské subjekty , článek 11, kapitola I, hlava II ministerstva zdravotnictví Kolumbie. Navíc je zajištěna důvěrnost informací a během studia jsou respektovány etické zásady. Aby byla zaručena důvěrnost, bude každému účastníkovi přidělen číselný kód, který znají pouze výzkumní pracovníci.

11. Časová osa Očekává se, že práce budou dokončeny od data schválení.

1. 1. až 8. měsíc: Kontrola zdravotnické dokumentace, sběr dat
2. 8. až 12. měsíc: Analýza dat, sepsání závěrečné zprávy