Aktiivinen valvontaohjelma kilpirauhasen kyhmyissä

1. Yleiskatsaus Papillaarinen kilpirauhassyöpä (PTC) on yleisin kilpirauhasen pahanlaatuinen kasvain. Tähän mennessä on tunnistettu useita klinikopatologisia piirteitä, jotka ennustavat huonoa ennustetta potilailla, joilla on PTC, mukaan lukien pitkälle edennyt ikä, kilpirauhasen ulkopuolinen ja/tai solmukkeen ulkopuolinen laajeneminen, imusolmukkeiden etäpesäkkeet ja/tai etäpesäkkeet ja kasvaimen koko. ¹ Kilpirauhasen kyhmyjen aktiivista seurantaa on ehdotettu vaihtoehdoksi leikkaukselle potilailla, joilla on epämääräisiä tai epäilyttäviä pahanlaatuisia kyhmyjä hienoneulaisessa aspiraatiosytologiassa (Bethesda IV, V ja VI). Aktiiviseen seurantaan kuuluu systemaattinen ja säännöllinen kyhmyjen tarkkailu kuvantamistekniikoiden ja kliinisen tutkimuksen avulla kyhmyjen koon ja ultraääniominaisuuksien muutosten havaitsemiseksi.

   Aktiivisen valvonnan tärkein etu on, että sillä voidaan välttää kilpirauhasleikkaukset valituilla potilailla, mikä vähentää leikkaukseen liittyvien komplikaatioiden määrää. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että useimmat Bethesda IV-VI -kilpirauhasen kyhmyt käyttäytyvät ei-aggressiivisesti, eivätkä monet potilaat tarvitse leikkausta.

   Esimerkiksi Ito ym.¹ raportoivat, että 88 % potilaista, joilla oli Bethesda V-VI kilpirauhasen kyhmyjä ja jotka olivat aktiivisessa seurannassa, eivät tarvinneet leikkausta 5 vuoden seurannan aikana. Lisäksi aktiivinen seuranta on yhdistetty leikkaustiheyden ja siten leikkaukseen liittyvien komplikaatioiden vähenemiseen.2 Toinen aktiivisen valvonnan etu on, että se voi olla kustannustehokas vaihtoehto leikkaukseen verrattuna. Kilpirauhasen leikkaus on invasiivinen toimenpide, joka voi olla kallista. Toisaalta se sisältää säännöllisiä lääkärikäyntejä ja kuvantamiskokeita, jotka ovat halvempia kuin leikkaus. Kustannustehokkuustutkimuksessa aktiivinen seuranta yhdistettiin 16 542 dollarin säästöön potilasta kohti verrattuna leikkaukseen.3 Aktiivisella valvonnalla on kuitenkin myös joitain rajoituksia ja haittoja. Yksi rajoituksista on, että se vaatii pitkäaikaista seurantaa ja korkeaa potilaan hoitomyöntyvyyttä ollakseen tehokasta. Aktiivisessa seurannassa olevia potilaita on seurattava tarkasti kyhmyjen muutosten varalta, jotka voivat viitata leikkauksen tarpeeseen. Lisäksi jotkut potilaat voivat kokea ahdistusta tai stressiä, koska he eivät tiedä, onko heillä syöpä, tai jos he eivät ymmärrä, miten syöpä käyttäytyy. 3,4

2. Ongelman selvitys Kilpirauhasen kyhmyt, joilla on sytopatologinen Bethesda IV-VI -diagnoosi, ovat merkittävä kliininen haaste johtuen mahdollisesta pahanlaatuisuudesta ja sen vaikutuksista terapeuttiseen hoitoon. Nykyinen vakiosuositus sisältää kilpirauhasen poiston (osittaisen tai täydellisen); Nämä interventiot eivät kuitenkaan ole ilman riskejä ja/tai sairastuvuutta potilaalle. Vaikka aktiivista seurantaa on ehdotettu konservatiiviseksi vaihtoehdoksi, erityisesti kyhmyille, joilla on epäilyttäviä ominaisuuksia ja/tai kyhmyille, joissa on vahvistettu maligniteetti ja jotka täyttävät tietyt kriteerit, kirjallisuudessa ei ole vieläkään tutkimuksia, jotka arvioivat järjestelmällisesti sen tehoa ja turvallisuutta ympäristössämme.

   Aktiivisella seurannalla pyritään välttämään liiallista hoitoa tunnistamalla ja seuraamalla kyhmyjä, joilla on korkean riskin kuvantamis- tai sytopatologisia ominaisuuksia, mikä mahdollistaa selektiivisen kirurgisen toimenpiteen vain, kun on todisteita etenemisestä, kuten kyhmyjen kasvusta tai imusolmukkeiden etäpesäkkeiden ilmaantumisesta. Vaikka Bethesda V-VI -kyhmyiden aktiivisesta seurannasta on olemassa alustavia tutkimuksia, tällä strategialla hoidettujen potilaiden kliinistä ja ultraäänikäyttäytymistä ei ole kuvattu riittävästi, eikä sen vaikutusta tarpeettomien kirurgisten toimenpiteiden vähentämiseen ole määritetty selkeästi. Siksi Bethesda IV-VI -kilpirauhasen kyhmyjen kehityksen systemaattinen arviointi aktiivisen seurantaohjelman puitteissa on välttämätöntä.

   Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata alkuperäisiä kliinisiä, kuvantamis- ja sytopatologisia ominaisuuksia sekä dokumentoida seurannan aikana tapahtuneita muutoksia, mukaan lukien kyhmyjen kasvunopeus, imusolmukkeiden etäpesäkkeiden ilmaantuminen ja tarve siirtyä leikkaukseen. Saatu näyttö voisi ohjata tulevaa kliinistä hoitoa optimoimalla tasapainon turvallisuuden ja tarpeettomien kirurgisten toimenpiteiden vähentämisen välillä.

   Tutkimuskysymys Potilailla, joilla on kilpirauhasen kyhmyt ja joilla on sytopatologinen Bethesda IV-VI -diagnoosi, kuinka kliininen ja kuvantamistila kehittyvät aktiivisessa seurantaohjelmassa ja mitkä tekijät liittyvät leikkaukseen siirtymisen tarpeeseen?

3. Marco Conceptual Aktiivinen valvonta kilpirauhasen kyhmyissä on ei-leikkauksellinen hoitostrategia, jonka tarkoituksena on välttää tarpeettomat leikkaukset potilailla, joilla on sytopatologinen Bethesda IV-VI -diagnoosi ja joilla ei ole pahanlaatuisuuteen ja/tai aggressiivisuuteen viittaavia kliinisiä tai kuvantamisominaisuuksia. Aktiivisen valvonnan historia juontaa juurensa 1990-luvulle Japanissa, jossa tehtiin ensimmäiset tutkimukset tämän strategian turvallisuuden arvioimiseksi. Ito et ai. olivat ensimmäiset, jotka raportoivat aktiivisesta seurannasta turvallisena vaihtoehdona kilpirauhasen kyhmyjen hallinnassa japanilaisilla potilailla, joilla on vähäinen epäilys pahanlaatuisuudesta. 2 Sen jälkeen lukuisissa tutkimuksissa on arvioitu aktiivisen valvonnan tehokkuutta ja turvallisuutta eri väestöryhmissä ja ympäristöissä. Sugitani ym.⁵ julkaisivat retrospektiivisen tutkimuksen 54 japanilaisesta potilaasta, jotka olivat olleet aktiivisessa seurannassa keskimäärin 5 vuoden ajan. Tutkimuksessa todettiin, että 50 % kilpirauhasen kyhmyistä ei ollut osoittanut merkittäviä muutoksia koossa tai ultraääniominaisuuksissa seurannan aikana, eikä kenellekään potilaista ollut kehittynyt etäpesäkkeitä tai kilpirauhassyöpään liittyvää kuolemaa seurantajakson aikana.

   Euroopassa aktiivista seurantaa on käytetty useammin potilailla, joilla on pieniä, vähäriskisiä kilpirauhasen kyhmyjä. Euroopan kilpirauhasyhdistys (ETA) julkaisi kliinisen ohjeen, jossa suositellaan aktiivista seurantaa vaihtoehtona alle 1 cm:n kokoisten kilpirauhasen kyhmyjen hoidossa, kun epäillään pahanlaatuisuutta.⁶ Eurooppalainen tutkimus osoitti, että aktiivinen seuranta oli turvallista vähäisten kilpirauhasen kyhmyjen seurannassa, ja kilpirauhassyöpään liittyvä kuolleisuusaste oli 0,2 %⁷. Yhdysvalloissa aktiivista seurantaa on käytetty useammin potilailla, joilla on Bethesda V-VI -kilpirauhasen kyhmyt. American Thyroid Association (ATA) antoi lausunnon, jossa tunnusti aktiivisen valvonnan järkeväksi vaihtoehdoksi vähäisen epäilyttävän kilpirauhasen kyhmyjen hoidossa valituilla potilailla (Bethesda IV) sekä kilpirauhassyövän (Bethesda V-VI) hoidossa pienissä kyhmyissä, joissa ei ole imusolmukkeiden osallistuminen.⁸ Retrospektiivinen tutkimus osoitti, että aktiivinen seuranta oli turvallista ja tehokasta näiden potilaiden pitkän aikavälin seurannassa, ja kilpirauhassyöpään liittyvä kuolleisuusaste oli 0,5 %³ Latinalaisessa Amerikassa on myös tehty tutkimuksia kilpirauhasen kyhmyjen aktiivisesta seurannasta. Yksi tärkeimmistä tutkimuksista tehtiin Kolumbiassa Sanabrian toimesta.⁹,¹⁰ Tähän tutkimukseen osallistui yhteensä 109 potilasta, joilla oli Bethesda V-VI -kilpirauhasen kyhmyjä ja joita seurattiin 36 kuukauden ajan. Tulokset osoittivat 21 %:n kasvuvauhtia, ja vain 6 %:lla kyhmyistä kasvoi yli 50 %, ja nämä potilaat vietiin leikkaukseen. García-Lozano ja Sanabria kuvasivat 51 potilaan seurantaa, joilla oli Bethesda IV -kilpirauhasen kyhmyt, joiden kasvu oli yli 3 mm 4 potilaalla (7,84 %). Tulokset osoittivat, että vain 5 % aktiivisessa seurannassa olevista potilaista tarvitsi leikkausta kyhmyjen kasvun vuoksi.¹¹ Brasiliassa suoritettiin prospektiivinen tutkimus kilpirauhasen kyhmyjen aktiivisesta seurannasta Bethesda V-VI -sytologialla, jossa vain yksi 70 potilaasta osoitti kasvaimen etenemistä 30 kuukauden seurannan jälkeen.¹² Pitoia ilmoitti seuranneensa 36 potilasta, joilla oli diagnosoitu kilpirauhassyöpä, joista 17 %:lla kasvaimen koko kasvoi 4,6 vuoden aikana ilman merkkejä imusolmukkeiden etäpesäkkeistä.¹³ On tärkeää korostaa, että vaikka kilpirauhasen leikkaus on monissa tapauksissa parantavaa, se ei ole riskitön. Yleisimpiä komplikaatioita ovat hypoparatyreoosi ja toistuvat kurkunpään hermovauriot, jotka voivat aiheuttaa dysfoniaa tai jopa vakavia hengitysvaikeuksia. Näiden komplikaatioiden välttäminen aktiivisella seurannalla vaikuttamatta potilaan onkologiseen ennusteeseen on houkutteleva vaihtoehto erityisesti valituille potilaille. Kirjallisuuden ja monien volyymikeskusten kokemusten perusteella aktiivinen seuranta on turvallinen vaihtoehto kirurgiselle hoidolle, jolloin leikkaus jätetään vaihtoehdoksi vain, jos kasvaimen ominaisuuksissa tapahtuu muutoksia.

4. Tavoitteet Yleinen tavoite Kuvaa kliinisiä ja kuvantamisominaisuuksia potilaille, joilla on kilpirauhasen kyhmyt ja hienoneulainen aspiraatiosytologia (FNAC), joka on luokiteltu Bethesda IV-VI:ksi ja joita hoidettiin aktiivisella seurannalla.

   Erityistavoitteet

   • Kliinisten ominaisuuksien esiintymistiheyden mittaaminen potilailla (demografiset tiedot, kyhmyjen ominaisuudet, kuvantaminen ja patologia FNAC:ssa).
   • Määrittää leikkauksen esiintymistiheys, kirurgisen toimenpiteen syy ja leikkaukseton selviytyminen.
5. Methodology Design Kuvaava, monikeskus, historiallinen kohorttitutkimus. (Osallistuvat laitokset: HUSVF, HAMA, pään ja kaulan sairauksien huippuyksikkö - CEXCA, Somer Clinic)

Populaatio Potilaat, joilla on kilpirauhasen kyhmyjä ja joille tehtiin FNAC Bethesda IV-VI -raportilla. Sisällyttämiskriteerit

1. Potilaat, joilla on kilpirauhasen kyhmyt ja FNAC, joiden raportti vastaa Bethesda-luokkaa IV-VI, hoidettu seuraavissa terveyskeskuksissa: HUSVF, HAMA, pään ja kaulan sairauksien huippuyksikkö - CEXCA, Somer Clinic.
2. Potilaat, jotka luokitellaan vähäriskisiksi kasvaimille (kilpirauhasensisäiset, ei merkkejä paikallisista tai etäpesäkkeistä).
3. Potilaat, joille ei ole tehty kilpirauhasen poistoa alkuhoitona.
4. Yli 18-vuotiaat potilaat. Poissulkemiskriteerit

1. Potilaat, joilla on toinen pään ja kaulan syöpä. 2. Potilaat, joilla on kliinisiä tai kuvantavia todisteita kilpirauhasen pahanlaatuisuudesta ja imusolmukkeista tai etäpesäkkeistä, jotka on vahvistettu patologian perusteella.

Näytteen valinta peräkkäisistä tapauksista potilaista, jotka täyttävät mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit sairaalassa tammikuusta 2019 joulukuuhun 2023. Pää- ja kaulankirurgian klinikalla hoidettavat potilaat, joilla oli kilpirauhasen kyhmyjä ja joilla on Bethesda IV-VI:n FNAC-tulokset, valitaan. Ultraääniraporteista ja biopsian patologian tuloksista otetaan tallenteet. Seurantaarviointi suoritetaan myöhempien kliinisten kontrollien perusteella korkearesoluutioisten ultraääniraporttien, uusien biopsioiden tai leikkausaiheiden perusteella.

Tietojen analysointi Tietojen analysointi suoritetaan Microsoft Excelillä tietojen alkuvaiheessa. Tehdään kattava kuvaava analyysi, joka kattaa aktiivisessa seurannassa olevien potilaiden kliiniset, sytopatologiset ja kuvantamisominaisuudet. Muuttujat, kuten ikä, sukupuoli, kyhmyn alkukoko, ultraäänilöydökset ja sytologiset tulokset otetaan huomioon. Jatkuvien muuttujien osalta lasketaan keskeisen suuntauksen (keskiarvo, mediaani) ja hajonnan (keskihajonta, kvartiilivälit) mittaukset, jotta saadaan selkeä käsitys tietojen jakautumisesta. Kategoriset muuttujat esitetään absoluuttisina taajuuksina ja prosenttiosuuksina tulkinnan helpottamiseksi.

Eloonjäämisanalyysissä Kaplan-Meier-käyriä käytetään arvioimaan todennäköisyys pysyä aktiivisessa seurannassa ilman merkittävää kyhmyn etenemistä tai kirurgisen toimenpiteen tarvetta ajan myötä. Kyhmyn etenemiseen kuluvaan aikaan tai leikkauksen tarpeeseen liittyvien tekijöiden tunnistamiseksi käytetään Coxin suhteellista vaarojen mallia. Tämä malli arvioi eri muuttujien välistä suhdetta ja etenemisriskiä tarjoamalla monimuuttujaanalyysin, joka tunnistaa etenemisen tai kirurgisen toimenpiteen riippumattomat ennustajat.

Muuttujat Muuttujan tyyppi Määritelmä tutkimukselle Sosiodemografiset muuttujat Ikä Kvantitatiivinen Ikä päättyneinä vuosina syöpädiagnoosin hetkellä Sukupuoli Laadullinen potilaan sukupuoli kliinisen historian mukaan Ultraäänikyhmyn koko Kilpirauhaskasvaimen halkaisijoiden määrällinen mittaus fyysisessä tutkimuksessa millimetreinä Multifokaliteetti Laadullinen määritys, onko kyhmy yksi vai moninkertainen Sijainti Kyhmyn laadullinen sijainti rauhasessa: oikea, vasen, kannas tai moninkertainen Kaikukyky Laadullinen Kaikukuvasuhteen määritys muuhun kilpirauhasen parenkyymiin: erittäin hypoechoic, hypoechoic, isoechoic, hyperechoic Koostumus Laadullinen Ultraäänimääritys siitä, onko kyhmy kiinteä, pääosin kiinteä, pääosin kystinen, kystinen tai sienimäinen Marginaalit Kyhmyreunojen kvalitatiivinen karakterisointi: sileä, epäsäännöllinen, lobuloitu, huonosti määritelty, halo, kilpirauhasen ulkopuolinen uloke E Ultraäänitutkimuksessa kyhmyn sisällä havaittu mikrokalsifikaatio Muoto Laadullinen kyhmyn suurempi korkeusmitta verrattuna sen leveyteen anturin poikittaisasennossa (pitempi kuin leveä) TIRADS Kvantitatiivinen Lopullinen epäilysarvo ottaen huomioon kunkin ultraäänen parametrit, arvoilla I. To V Bethesda Patologia Laadullinen luokitus Bethesdan seurantaleikkauksen päivämäärän mukaan Leikkauksen päivämäärä, jos se on suoritettu Ensimmäisen tutkimuksen päivämäärä Alkuarvioinnin päivämäärä ja seurannan alkamispäivä Viimeisen tarkastuksen päivämäärä Viimeisen tunnetun seurannan päivämäärä Leikkauksen syy Laadullinen kliininen tai henkilö syy, joka johti leikkauspäätökseen hoitona: kasvu, lisääntynyt ultraääniepäily, kirurgin päätös, muut Tila viimeisessä kontrollissa Laadullinen Potilaan tila viimeisimmän tiedossa olevan arvioinnin aikana: seurannassa tai leikkauksessa Leikkaustyyppi Laadullinen Suoritetun leikkauksen tyyppi: hemithyroidectomia tai kokonais kilpirauhasen poisto Valvontaaika ilman interventiota Kvantitatiivinen aika seurannan alusta leikkaukseen Lopullinen kirurginen patologia Laadullinen/kvantitatiivinen Patologian tuloksen tyyppi näytteen tarkastuksen jälkeen leikkauksen jälkeen: hyvänlaatuinen, pahanlaatuinen, diagnostinen kyhmyn koko Kilpirauhaskasvaimen halkaisijoiden kvantitatiivinen mittaus fyysinen tutkimus millimetreinä viimeisessä ultraäänessä Koko vaihtelu Laadullinen kokoanalyysi verrattuna alkuperäiseen: kasvu, lasku tai vakaa Lisääntynyt epäilys Laadulliset muutokset ultraääniominaisuuksissa, jotka lisäävät epäilyä pahanlaatuisuudesta: suuri, keskitaso, pieni, erittäin pieni riski; ATA 2015 -kriteerit Seuranta-aika Kvantitatiivinen Valvonta- ja seuranta-aika kuukausina ilman leikkausta vakiintuneen valvonnan jälkeen 7. Eettiset näkökohdat Tämä tutkimus on luokiteltu riskittömäksi tutkimukseksi vuoden 1993 päätöslauselman 008430 ohjeiden mukaisesti ihmisiin osallistuville tutkimuksille , Kolumbian terveysministeriön 11 artiklan I luvun II osasto. Lisäksi varmistetaan tietojen luottamuksellisuus ja eettisiä periaatteita noudatetaan tutkimuksen aikana. Luottamuksellisuuden takaamiseksi jokaiselle osallistujalle annetaan vain tutkijoiden tiedossa oleva numerokoodi.

11. Aikajana Työn odotetaan valmistuvan hyväksymispäivästä alkaen.

1. Kuukaudet 1-8: Lääkärikertomusten tarkistus, tiedonkeruu
2. Kuukaudet 8-12: Aineiston analysointi, loppuraportin kirjoittaminen