骨盤の健康を目指す生体調節とリハビリテーション介入 (BRIGHT)

有病率が高いにもかかわらず、外陰膣痛一般、さらに具体的には PVD ​​については驚くほどほとんど知られていません。 膣の入り口（外陰前庭）に圧力がかかると、そこに激しい鋭い痛みや焼けつくような痛みが生じるのが特徴で、主に炎症過程、神経支配亢進、骨盤底筋（PFM）が原因と考えられています。過活動 (Bergeron et al., 2001; Reissing, 2005; Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Moen, 2010; Moen, 2014; Pukall & Cahill, 2014; McLean 2016)

当惑や恥ずかしさのため、依然として過小報告されているが、閉経前女性の PVD ​​有病率は 12% と推定されており、女性が症例の 87% を占めている (Harlow & Stewart, 2003)。 PVD の痛みは激しい場合があり、性的および非性的活動 (タンポン挿入など) を試みた後、数日間続くことがあります。 この症状を経験した女性の身体的、社会的、性的健康に悪影響を及ぼし、性交ができない場合の機能性不妊や、婦人科検査時の子宮頸部や子宮の病状の発見の遅れなど、生殖に関する健康に大きな影響を与える可能性があります。痛みのため避けられる（LePage & Selk、2016）。

現在の PVD ​​の管理には、鎮痛、認知リフレーミング、PFM リラクゼーションおよび/またはストレッチ、および外陰部の過敏症の軽減を通じて外陰部の痛みの経験を変えることを目的とした学際的なチーム (医師、心理学者、性療法士、理学療法士を含む) が関与しています (Gentilcore-Saulnier et 、2010;Spoelstra ら、2011;Vallinga ら、2016; 教育、バイオフィードバック、徒手療法、拡張器の膣挿入などの形態の集学的理学療法（mPT）は、PVD の第一選択治療として臨床ガイドラインで推奨されています（ACOG、2006; Goldstein et al.、2016）。 申請者らは、PVDの女性に対するmPT介入の有効性に関する2件の研究を発表した。どちらも肯定的な結果が得られました。しかし、それらは予備的であったため、その影響は限定的でした。最初は前向きコホート研究であり、二番目はパイロットランダム化比較試験（RCT）でした（Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Goldfinger et al., 2016）。 文献の他の場所では、mPT に関する最初の大規模 RCT が Morin らによって発表されました。 (2021) は、PVD 患者の女性の疼痛軽減と性機能改善に対する mPT の有効性を局所リドカインと比較しました。 結果は非常に有望なものでした。 mPT グループの女性の 79% が、局所リドカイングループの 39% と比較して、大幅または非常に改善されたと報告しました。これは、性交中の痛みの軽減と性機能の改善の報告と同時に発生しました。 しかし、匹敵する対照群がなかったため、系統的レビューではmPTの証拠は「低い」と評価され、さらなる研究の必要性が強調されました。

PVD の別の、そしておそらく補完的な治療手段は、外陰組織自体に焦点を当てた介入です。 治療法の 1 つの選択肢は、光生体調節 (PBM、別名低レベル レーザー療法、コールド レーザー) です。 PBM には、赤色光と近赤外光を組み合わせた組織の照射が含まれます。 PBM は、特定の波長の光にさらされた細胞内で一連の生理学的反応を開始し、正常な細胞の構造と機能の回復につながると理論化されています。 PBM の作用機序は完全には理解されていませんが、手根管症候群や三叉神経痛などの慢性神経因性疼痛を患う臨床集団では PBM のプラスの効果が見出されています (Pinheiro et al. 1997; Frasson et al., 2009; Tezcan et al.) al.、2019）。 最近の証拠は、PVD 患者の激痛部位から採取された前庭線維芽細胞の表面でブラジキニンシグナル伝達 (炎症性疼痛の最も強力な誘導因子の 1 つ) が上昇していることを示しています。 次に、線維芽細胞はブラジキニンに激しく反応し、多くの疼痛状態で強力に発現するIL-6を生成します(Firestein et al., 1990; Cui et al., 2000; Obreja et al., 2002; Eliav et al., 2002)。 、2009）。 PVD の病態生理学と PBM の機構的作用の疑いに関する現在の理解からすると、この介入は、炎症の軽減、細胞修復の促進、および麻酔の生成を通じて、PVD を管理するための効果的で非侵襲的なアプローチを提供する可能性があります。

入手可能な証拠は、mPT と PBM の両方が PVD ​​に対する効果的な介入である可能性を示唆しています。これら 2 つの治療法を組み合わせると相加効果が得られ、いずれかの介入を単独で行うよりも効果的なアプローチが得られる可能性があると考えられます。 我々は、包括的な PBM 介入を使用した偽対照パイロット RCT (NCT04234542; Ignacio-Antonio et al., 2023) を完了したところですが、その結果は非常に有望です。 本物のPBMを受けた患者は、外陰部疼痛評価アンケート（VPAQ）の痛みの重症度領域で25％改善し、これは偽のPBMグループよりも有意に大きかった。 また、ベースラインと比較して、痛みや性的干渉に対する感情的反応が大幅に改善されたことも報告しました。 実際の PBM 介入を受けた参加者の 38% が、状態が 30% 以上改善したと報告しました。 また、偽の PBM グループでは疼痛感受性の有意な低下は示されませんでしたが、本物の PBM グループでは外陰前庭の圧痛閾値 (PPThresh) が 59% 増加したことが示されました。 完全な RCT が明らかに保証されています。

外陰部の痛みの重症度を軽減し、生存者が経験する感情的、認知的、機能的負担を改善する、効果的で包括的で生理学的に焦点を当てた介入を見つけることが不可欠であるため、提案された試験では、各介入を個別に評価するだけでなく、組み合わせた介入グループも評価する予定です。 PVD付き。 これは、Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) ステートメント (Schulz et al., 2010) に従って設計された二重盲検多施設 RCT になります。 設計には PBM (本物、偽) と mPT (はい、いいえ) が含まれ、本物の PBM、偽 PBM、mPT と組み合わせた PBM、および mPT と組み合わせた偽 PBM の 4 つの研究グループが作成されます。 mPTの有効性を裏付ける既存のRCT証拠、PVDに対する検証された偽mPT介入の欠如、mPTのような複雑な行動介入による盲検化の確保の課題のため、偽mPT介入は含めなかった（Boutron et al., 217; Moen et al.、2021)。

mPT - mPT プロトコルは主に、慢性疼痛教育に重点を置くなど、以前に公開されたプロトコルに基づいています (Gentilcore-Saulnier et al., 2010)。 これは、Morin らによる RCT で使用されたものと非常によく似ています。 （2021年）。 各施設では、同じ理学療法士 (PT) がすべての mPT 治療を提供します。 PT は、骨盤痛の上級コースを含むウィメンズ ヘルス理学療法の大学院認定を取得しており、5 年以上の実践経験があります。

mPT 介入の目標は、参加者を教育し (外陰部の解剖学と生理学、PVD の病態生理学、慢性疼痛の病態生理学、慢性疼痛のセルフケア)、膣口周囲の組織の柔軟性を高め、外陰前庭の疼痛感受性を低下させることです。 、膣の挿入に対する恐怖と不安を軽減し、膣の挿入時の PFM の制御と弛緩を高め、参加者に外陰部の痛みを予防および管理するための技術を提供します。 これらの目標は、カナダと米国の臨床実践を代表するものです (Bergeron et al., 2002; Hartmann et al., 2008)。

参加者は、12 週間の介入期間の最初の 8 週間は毎週の mPT セッションに参加し、その後は 2 週間ごとに、合計 10 回のセッションに参加します。 セッションはそれぞれ 45 分間続き、併用療法グループの場合は、可能な限り、以下に説明する PBM セッションと同じ訪問時にスケジュールされます。 このプロトコルは臨床実践に近づけるためにかなりの程度標準化されていますが、参加者が自分のペースで進められるように調整されています。 たとえば、参加者は、与えられた拡張器を使用して挿入時の痛みが 4/10 以下と評価された場合にのみ、次の拡張器の周囲に移動します。 参加者には、パートナーまたは他の個人を治療セッション (8、9、および/または 10) に連れて行き、挿入活動を行う前に行うことができる膣の基本的な手動ストレッチの実行方法を学ぶ機会が提供されます。痛みと性行為に関するさらなる勧告を受けるため。 12回目の治療セッションが完了すると、参加者には自分で継続できるように個別の自宅運動プログラムが提供されます。 各 mPT 訪問では、報告の偏りを最小限に抑えるために、PT がアクセスできないオンライン ポータル (RedCAP) を通じて、前週のホーム プログラムの遵守状況が参加者によって報告されます。 欠席またはキャンセルされた mPT 訪問は、可能な限り再スケジュールされます。

本物の PBM/偽 PBM - PBM 治療プロトコルは、各施設の PT によって Bioflex Laser Therapy® (カナダ、トロント) システムを通じて提供されます。 PBM 介入を実施する参加者と PT は、研究に関与していない独立した研究者に実際の PBM (出力は付録 B2 に指定されている) と偽の PBM (すべての出力を 1% に設定) をプログラムさせることで、実際の PBM と偽の PBM を知らされないままになります。 PBM プロトコルを PBM システムに組み込み、一方をプロトコル A、もう一方をプロトコル B としてラベル付けし、PT がプログラム データにアクセスできないようにします。 この独立した研究者は、1 つの例外を除いて、その後のデータ分析を含め、研究が終了するまでどのプロトコルが本物でどれが偽物であるかを参加者または研究チームのメンバーに明らかにしません。 研究生物統計学者は、中間解析の完了後に、無益性基準が満たされている可能性があることが解析で明らかになった場合にのみ、どのグループが本物の PBM と偽の PBM を受け取ったのかを知ることになります。その後、治験運営委員会に開示されます。

正確な PBM プロトコルは、BioFlex Laser Therapy® の科学アドバイザーと協力して開発され、パイロット RCT で使用されました。 15 回の本物/偽 PBM 治療が、12 週間にわたって研究 PT によって提供されます。 治療は漸進的に行われ、外陰前庭の部位は焦点プローブを使用して局所的に治療し、会陰はアレイを使用して治療します。 レーザーの線量は、患者の反応を監視し、必要に応じて調整しながら、徐々に増加します。 各治療は約 20 分間続き、参加者の都合に合わせて、必要に応じて mPT 訪問と調整してスケジュールされます。 欠席された訪問は可能な限り再スケジュールされます。 参加者は、自分のペースで 5 つの治​​療レベルを段階的に進めていきます。 偽 PBM グループにランダムに割り付けられた患者には、研究終了時に本物の PBM が提供されます。

すべてのグループ - 割り当てられた介入グループに関係なく、参加者は介入の最初の 8 週間は膣挿入活動に参加しないよう求められます。 介入期間の 8 週間後、参加者には、希望に応じて、性的および非性的の両方の浸透的活動 (例: 内診、タンポン挿入) に参加してもよいが、知覚される痛みが基準を超える場合は、その試みを中止するようアドバイスされます。 4/10のNRS。 この時点は、パートナーまたは他の個人を mPT 治療に参加するよう招待する参加者への招待と一致します。 すべての介入訪問（mPT、PBM）の順守および有害事象は研究 PT によって記録され、後者は発生から 2 日以内に NPA および治験運営委員会に報告されます。

参加者は、PVD タイプ (一次/二次) および部位 (オタワ/ケベックシティ) は、参加に同意し、ベースライン評価を完了した場合に限ります。 割り当て順序は、プロジェクトとは関係のない独立した研究者によって管理されます。 これは、暗号化されたコンピュータ上のパスワードで保護されたファイルに保存され、MSSharepoint のパスワードで保護されたディレクトリにバックアップされることで、研究チームから隠蔽されます。 グループの割り当ては採用担当者にのみ公開され、採用担当者は介入を実施する PT と参加者に通知します。 すべての参加者は閉経前であるため、年齢による層別化は行われません。 性別は記録され、可能であれば性別ごとにサブ分析が実行されますが、性別ごとの PVD ​​有病率が不明であるため、性別による層別化は行いません。