Biomodulační a rehabilitační intervence k cíli na zdraví pánve (BRIGHT)

Přes její vysokou prevalenci je překvapivě málo známo o vulvovaginální bolesti obecně a konkrétněji o PVD. Je charakterizována silnou ostrou a/nebo palčivou bolestí při vstupu do pochvy (tj. vulvální předsíň), když je na ni aplikován tlak, a je primárně připisována zánětlivým procesům, hyperinervaci a svalu pánevního dna (PFM). nadměrná aktivita (Bergeron a kol., 2001; Reissing, 2005; Gentilcore-Saulnier a kol., 2010; Morin, 2010; Morin, 2014; Pukall & Cahill, 2014; McLean 2016)

I když zůstává nedostatečně hlášena kvůli rozpakům a studu, prevalence PVD u premenopauzálních žen se odhaduje na 12 %, což představuje 87 % případů (Harlow & Stewart, 2003). PVD bolest může být intenzivní a může trvat několik dní po pokusech o sexuální a nesexuální (např. zavádění tamponu) aktivity. Negativně ovlivňuje fyzické, sociální a sexuální zdraví žen, které se s tím setkají, a může mít velké důsledky pro reprodukční zdraví, včetně funkční neplodnosti, když postižené nemohou mít penetrativní styk, a opožděné detekce cervikálních nebo děložních patologií při gynekologických vyšetřeních. vyhnout se kvůli bolesti (LePage & Selk, 2016).

Současný management PVD zahrnuje multidisciplinární týmy (včetně lékařů, psychologů, sexuálních terapeutů a fyzikálních terapeutů), jejichž cílem je změnit prožívání vulvální bolesti pomocí analgezie, kognitivního přerámování, relaxace PFM a/nebo protahování a snížení vulvální citlivosti (Gentilcore-Saulnier et a kol., 2010; Vallinga a kol., 2015; Multimodální fyzioterapie (mPT) ve formě edukace, biofeedbacku, manuálních terapií a vaginálního zavádění dilatátorů je doporučována v klinických doporučeních jako léčba první volby u PVD (ACOG, 2006; Goldstein et al., 2016). Žadatelé publikovali dvě studie o účinnosti intervence mPT u žen s PVD; obojí s pozitivními výsledky; přesto byl jejich dopad omezený, protože byly předběžné – první byla prospektivní kohortová studie a druhá byla pilotní randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) (Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Goldfinger et al., 2016). Jinde v literatuře byla první rozsáhlá RCT na mPT publikována Morinem et al. (2021), kteří porovnávali účinnost mPT s topickým lidokainem pro snížení bolesti a zlepšení sexuální funkce u žen s PVD. Výsledky byly velmi slibné; 79 % žen ve skupině mPT uvedlo, že se výrazně nebo velmi zlepšilo ve srovnání s 39 % ve skupině s topickým lidokainem, což se shoduje s hlášením snížení bolesti při pohlavním styku a zlepšení sexuální funkce. Kvůli nedostatku srovnatelné kontrolní skupiny však byly důkazy pro mPT v systematických přehledech hodnoceny jako „nízké“, což zdůrazňuje potřebu dalšího výzkumu.

Jiným a pravděpodobně doplňkovým způsobem léčby PVD je zaměření intervencí na samotné vulvální tkáně. Jednou z terapeutických možností je fotobiomodulace (PBM, neboli nízkoúrovňová laserová terapie, studený laser). PBM zahrnuje ozařování tkáně kombinací červeného a blízkého infračerveného světla. Předpokládá se, že PBM iniciuje řadu fyziologických reakcí v buňkách vystavených světlu o specifických vlnových délkách, což vede k obnovení normální buněčné struktury a funkce. Ačkoli mechanismy účinku PBM nejsou zcela pochopeny, pozitivní účinky PBM byly nalezeny v klinických populacích s chronickou neuropatickou bolestí, včetně syndromu karpálního tunelu a neuralgie trojklaného nervu (Pinheiro et al. 1997; Frasson et al., 2009; Tezcan et al. al., 2019). Nedávné důkazy ukazují zvýšenou signalizaci bradykininu (jeden z nejúčinnějších induktorů zánětlivé bolesti) na povrchu vestibulárních fibroblastů odebraných z míst intenzivní bolesti u pacientů s PVD. Fibroblasty zase energicky reagují na bradykinin, produkují IL-6, který má silnou expresi v četných bolestivých stavech (Firestein a kol., 1990; Cui a kol., 2000; Obreja a kol., 2002; Eliav a kol. , 2009). Vzhledem k našemu současnému chápání patofyziologie PVD a předpokládaným mechanistickým účinkům PBM může tato intervence poskytnout účinný, neinvazivní přístup k léčbě PVD snížením zánětu, podporou opravy buněk a produkcí anestezie.

Dostupné důkazy naznačují, že jak mPT, tak PBM mohou být účinnými intervencemi pro PVD; je pravděpodobné, že kombinace těchto dvou terapií může vést k aditivnímu účinku a může vést k účinnějšímu přístupu než kterákoli intervence samostatně. Právě jsme dokončili falešně řízenou pilotní RCT (NCT04234542; Ignacio-Antonio et al., 2023) pomocí komplexní intervence PBM a výsledky jsou mimořádně slibné. Ti, kteří dostávali skutečnou PBM, se zlepšili o 25 % v doméně závažnosti bolesti dotazníku Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ), což bylo významně vyšší než u skupiny se simulovanou PBM. Rovněž uváděli významné zlepšení emocionálních reakcí na bolest a sexuální interferenci ve srovnání s výchozí hodnotou. Třicet osm procent účastníků, kteří podstoupili skutečnou intervenci PBM, uvedlo > 30% zlepšení svého stavu. A zatímco skupina s falešnou PBM neprokázala významné snížení citlivosti na bolest, skutečná skupina PBM prokázala 59% zvýšení prahu bolesti při tlaku (PPThresh) ve vulválním vestibulu. Plná RCT je jednoznačně zaručena.

Navrhovaná studie bude hodnotit každou intervenci zvlášť, stejně jako kombinovanou intervenční skupinu, protože je nezbytné, abychom našli efektivní, komplexní, fyziologicky zaměřené intervence, které snižují závažnost vulvální bolesti a také zlepšují emoční, kognitivní a funkční zátěž, kterou zažívají ti, kteří žijí s PVD. Půjde o dvojitě zaslepenou, multicentrickou RCT navrženou podle prohlášení Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) (Schulz et al., 2010). Návrh bude zahrnovat PBM (real, sham) a mPT (ano, ne), což povede ke čtyřem studijním skupinám: skutečný PBM, falešný PBM, PBM kombinovaný s mPT a falešný PBM kombinovaný s mPT. Nezahrnuli jsme falešnou intervenci mPT kvůli existujícím důkazům RCT podporujícím účinnost mPT, nedostatku ověřené intervence falešné mPT pro PVD a problémům se zajištěním zaslepení pomocí komplexních behaviorálních intervencí, jako je mPT (Boutron et al., 217; Morin et al., 2021).

mPT- Protokol mPT je z velké části založen na našem dříve publikovaném protokolu, včetně většího zaměření na edukaci o chronické bolesti (Gentilcore-Saulnier et al., 2010). Je velmi podobný tomu, který v RCT použili Morin et al. (2021). Na každém místě budou stejní fyzioterapeuti (PT) poskytovat všechna ošetření mPT. PT mají postgraduální certifikaci ve fyzioterapii Women's Health, včetně pokročilých kurzů v oblasti pánevní bolesti, a >5 let praxe.

Cílem intervence mPT je edukovat účastníka (anatomie a fyziologie vulvy, patofyziologie PVD, patofyziologie chronické bolesti a sebepéče o chronickou bolest), zvýšit flexibilitu tkáně obklopující poševní otvor, snížit citlivost na bolest ve vestibulu vulvy snížit strach a úzkost z vaginální penetrace, zvýšit kontrolu a relaxaci PFM při vaginální penetraci a poskytnout účastníkům techniky k prevenci a zvládání jejich vulvální bolesti. Tyto cíle jsou reprezentativní pro klinickou praxi v Kanadě a Spojených státech (Bergeron a kol., 2002; Hartmann a kol., 2008).

Účastníci budou navštěvovat týdenní sezení mPT po dobu prvních 8 týdnů 12týdenního intervenčního období a poté každé dva týdny, celkem tedy 10 sezení. Každé sezení bude trvat 45 minut a pro skupiny s kombinovanou terapií bude plánováno, kdykoli to bude možné, na stejnou návštěvu jako sezení PBM popsané níže. I když je protokol do značné míry standardizován, aby se přiblížil klinické praxi, bude přizpůsoben tak, aby umožnil účastníkům postupovat vlastním tempem. Účastníci se například přesunou na další obvod dilatátoru pouze tehdy, když je jejich bolestivost při zavádění hodnocena na ≤4/10 pomocí dilatátoru, který jim byl podán. Účastníkům bude nabídnuta příležitost přivést s sebou partnera nebo jinou osobu na léčebné sezení (8, 9 a/nebo 10), aby se naučili, jak provádět základní manuální protahování vagíny, které by bylo možné provést před zahájením penetračních činností, a získat další doporučení týkající se bolesti a sexuální aktivity. Po dokončení 12. léčebného sezení bude účastníkům poskytnut individuální domácí cvičební program, aby mohli pokračovat sami. Při každé návštěvě mPT bude účastník hlásit dodržování domácího programu v předchozím týdnu prostřednictvím on-line portálu (RedCAP), který je pro PT nepřístupný, aby se minimalizovalo zkreslení hlášení. Zmeškané/zrušené návštěvy mPT budou přeplánovány, kdykoli to bude možné.

Skutečná PBM/sham PBM – protokol léčby PBM bude dodán prostřednictvím systému Bioflex Laser Therapy® (Toronto, Kanada) PT na každém místě. Účastníci a PT poskytující intervenci PBM zůstanou zaslepeni vůči skutečné/falešné PBM tím, že nezávislého výzkumníka, který není zapojen do studie, naprogramuje skutečné (výstupy uvedené v příloze B2) a předstírané (všechny výstupy nastaveny na 1 %) PBM protokoly do systému PBM, přičemž jeden označí jako protokol A a druhý jako protokol B, přičemž programová data jsou pro PT nepřístupná. Tento nezávislý výzkumník nesdělí účastníkům ani žádnému členovi studijního týmu, který protokol je skutečný a který je falešný, až do konce studie, včetně následné analýzy dat, s jednou výjimkou. Biostatistik studie se po dokončení prozatímní analýzy dozví, která skupina obdržela skutečnou vs falešnou PBM, pouze pokud analýza odhalí, že mohla být splněna kritéria marnosti; který bude následně sdělen Řídícímu výboru zkušebního procesu.

Přesný protokol PBM byl vyvinut ve spolupráci s vědeckým poradcem BioFlex Laser Therapy® a byl použit v naší pilotní RCT. Studie PT poskytne patnáct skutečných/falešných PBM ošetření po dobu 12 týdnů. Léčba je dodávána progresivním způsobem, přičemž se ošetřují místa ve vulválním vestibulu lokálně pomocí fokální sondy a perineum pomocí pole. Dávkování laseru se progresivně zvyšuje, přičemž se sleduje reakce pacienta a podle potřeby se upravuje. Každé ošetření bude trvat přibližně 20 minut a bude naplánováno podle potřeby účastníka a případně v koordinaci s návštěvami mPT. Zmeškané návštěvy budou přeloženy, kdykoli to bude možné. Účastníci projdou pěti úrovněmi léčby svou vlastní rychlostí. Pacientům randomizovaným do skupiny s falešným PBM bude na konci studie nabídnut skutečný PBM.

Všechny skupiny – Bez ohledu na přidělenou intervenční skupinu budou účastníci požádáni, aby se během prvních 8 týdnů intervence nezapojovali do vaginálních penetračních aktivit. Po 8 týdnech intervenčního období budou účastníci informováni, že se mohou, je-li to žádoucí, zapojit do penetračních aktivit, sexuálních i nikoli (např. vnitřní vyšetření pánve, zavádění tamponu), ale zastavit daný pokus, pokud vnímaná bolest přesáhne NRS ze 4/10. Tento časový bod se bude shodovat s pozváním, které bude účastníkovi zasláno, aby pozval partnera nebo jinou osobu k účasti na léčbě mPT. Dodržování všech intervenčních návštěv (mPT, PBM) a jakékoli nežádoucí příhody budou zaznamenávány PT studie, přičemž tyto nežádoucí příhody budou hlášeny NPA a Trial Steering Committee do 2 dnů od výskytu.

Účastníci budou náhodně rozděleni (1:1:1:1) do jedné ze čtyř intervenčních skupin pomocí skryté, počítačem generované, permutované blokové randomizace (velikost bloku = 4) stratifikované podle typu PVD (primární/sekundární) a místa ( Ottawa/Quebec City) pouze poté, co souhlasili s účastí a dokončili základní hodnocení. Alokační sekvenci bude řídit nezávislý řešitel, který není spojen s projektem. Před studijním týmem bude skryta prostřednictvím uložení v souboru chráněném heslem na šifrovaném počítači, zálohovaném v adresáři chráněném heslem na MSSharepoint. Přidělení skupin bude odhaleno pouze náborovému referentovi, který bude informovat PT, kdo bude provádět zásah, a účastníka. Vzhledem k tomu, že všichni účastníci budou před menopauzou, nebude provedena žádná stratifikace podle věku. Zatímco pohlaví bude zaznamenáváno a dílčí analýzy budou prováděny pokud možno podle pohlaví, nebudeme stratifikovat podle pohlaví, protože prevalence PVD podle pohlaví není známa.