Biomodulaatio- ja kuntoutustoimenpiteet lantionterveyden tavoittamiseksi (BRIGHT)

Huolimatta sen korkeasta esiintyvyydestä, vulvovaginaalisesta kivusta yleensä ja tarkemmin PVD:stä tiedetään yllättävän vähän. Sille on ominaista voimakas terävä ja/tai polttava kipu emättimen sisäänkäynnissä (eli emättimen eteisessä), kun siihen kohdistetaan painetta, ja sen on katsottu johtuvan ensisijaisesti tulehdusprosesseista, hyperhermotuksesta ja lantionpohjan lihasta (PFM). yliaktiivisuus (Bergeron ym., 2001; Reissing, 2005; Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Morin, 2010; Morin, 2014; Pukall & Cahill, 2014; McLean 2016)

Vaikka se on edelleen aliraportoitu häpeän ja häpeän vuoksi, PVD:n esiintyvyys premenopausaalisilla naisilla on arviolta 12 %, mikä on 87 % tapauksista (Harlow & Stewart, 2003). PVD-kipu voi olla voimakasta ja kestää päiviä seksuaalisen ja ei-seksuaalisen toiminnan (esim. tamponin asettaminen) jälkeen. Se vaikuttaa kielteisesti sen kokeneiden naisten fyysiseen, sosiaaliseen ja seksuaaliseen terveyteen, ja sillä voi olla merkittäviä vaikutuksia lisääntymisterveyteen, mukaan lukien toiminnallinen hedelmättömyys, kun he eivät pysty tunkeutumaan yhdyntään, ja kohdunkaulan tai kohdun patologioiden havaitsemisen viivästyminen gynekologisissa tutkimuksissa. välttää kivun vuoksi (LePage & Selk, 2016).

PVD:n nykyiseen hallintaan kuuluu monialaisia ​​tiimejä (mukaan lukien lääkärit, psykologit, seksiterapeutit ja fysioterapeutit), jotka pyrkivät muuttamaan ulkosynnyttimien kipukokemusta analgesian, kognitiivisen uudelleenmuodostuksen, PFM:n rentoutumisen ja/tai venyttelyn sekä ulkosynnyttimen herkkyyden vähentämisen avulla (Gentilcore-Saulnier et ai., 2010; Vallinga et ai., 2015; Multimodaalista fysioterapiaa (mPT) koulutuksen, biopalautteen, manuaalisten hoitojen ja laajentajien emättimeen asettamisen muodossa suositellaan kliinisissä ohjeissa PVD:n ensilinjan hoitona (ACOG, 2006; Goldstein et al., 2016). Hakijat ovat julkaisseet kaksi tutkimusta mPT-intervention tehokkuudesta naisilla, joilla on PVD; molemmilla positiivisilla tuloksilla; kuitenkin niiden vaikutus oli rajallinen, koska ne olivat alustavia - ensimmäinen oli prospektiivinen kohorttitutkimus ja toinen oli pilotti satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Goldfinger et al., 2016). Muualla kirjallisuudessa Morin et ai. julkaisivat ensimmäisen suuren mittakaavan RCT:n mPT:stä. (2021), joka vertasi mPT:n tehokkuutta paikalliseen lidokaiiniin kivun vähentämisessä ja seksuaalisen toiminnan parantamisessa naisilla, joilla on PVD. Tulokset olivat erittäin lupaavia; 79 % naisista mPT-ryhmässä ilmoitti parantuneensa paljon tai erittäin paljon verrattuna 39 %:iin paikallisesti käytettävän lidokaiinin ryhmässä, mikä samaan aikaan raportoi vähentyneestä kivusta yhdynnän aikana ja parantuneesta seksuaalisesta toiminnasta. Kuitenkin, koska vertailukelpoista kontrolliryhmää ei ollut, näyttö mPT:stä arvioitiin "matalaksi" systemaattisissa katsauksissa, mikä korosti lisätutkimuksen tarvetta.

PVD:n erilainen ja todennäköisesti täydentävä hoitokeino on keskittyä interventioihin itse emättimen kudoksiin. Yksi hoitovaihtoehto on fotobiomodulaatio (PBM, eli matalan tason laserhoito, kylmä laser). PBM sisältää kudoksen säteilytyksen punaisen ja lähiinfrapunavalon yhdistelmällä. PBM:n teoretisoidaan käynnistävän sarjan fysiologisia reaktioita soluissa, jotka altistetaan valolle tietyillä aallonpituuksilla, mikä johtaa normaalin solurakenteen ja toiminnan palautumiseen. Vaikka PBM:n vaikutusmekanismeja ei täysin tunneta, PBM:n positiivisia vaikutuksia on havaittu kliinisissä populaatioissa, joilla on krooninen neuropaattinen kipu, mukaan lukien rannekanavaoireyhtymä ja kolmoishermosärky (Pinheiro et al. 1997; Frasson et al., 2009; Tezcan et al. al., 2019). Viimeaikaiset todisteet osoittavat kohonnutta bradykiniinin signalointia (yksi tehokkaimmista tulehduskivun indusoijista) vestibulaaristen fibroblastien pinnalla, jotka on kerätty voimakkaan kivun kohdista potilailla, joilla on PVD. Fibroblastit puolestaan ​​reagoivat voimakkaasti bradykiniiniin tuottaen IL-6:ta, jolla on voimakas ilmentyminen monissa kiputiloissa (Firestein et ai., 1990; Cui et ai., 2000; Obreja et ai., 2002; Eliav et ai. , 2009). Ottaen huomioon nykyisen ymmärryksemme PVD:n patofysiologiasta ja PBM:n epäillyistä mekaanisista toimista, tämä toimenpide voi tarjota tehokkaan, ei-invasiivisen lähestymistavan PVD:n hallintaan vähentämällä tulehdusta, edistämällä solujen korjausta ja tuottamalla anestesian.

Saatavilla olevat todisteet viittaavat siihen, että sekä mPT että PBM voivat olla tehokkaita interventioita PVD:ssä; on todennäköistä, että näiden kahden hoidon yhdistäminen voi johtaa additiiviseen vaikutukseen ja voi johtaa tehokkaampaan lähestymistapaan kuin kumpikaan interventio yksinään. Olemme juuri saaneet päätökseen huijausohjatun pilotti-RCT:n (NCT04234542; Ignacio-Antonio et al., 2023) kattavalla PBM-interventiolla, ja tulokset ovat erittäin lupaavia. Ne, jotka saivat todellisen PBM:n, paransivat 25 % Vulvar Pain Assessment Questionnairen (VPAQ) kivun vaikeusasteen osalta, mikä oli merkittävästi suurempi kuin vale-PBM-ryhmä. He raportoivat myös merkittävistä parannuksista emotionaalisissa reaktioissa kipuun ja seksuaaliseen häiriöön verrattuna lähtötasoon. 38 prosenttia osallistujista, jotka saivat todellisen PBM-toimenpiteen, ilmoitti parantuneesta tilastaan ​​yli 30 prosenttia. Ja vaikka vale-PBM-ryhmä ei osoittanut merkittävää kipuherkkyyden vähenemistä, todellinen PBM-ryhmä osoitti 59 %:n nousun painekipukynnyksessä (PPThresh) vulvaan eteisessä. Täysi RCT on selvästi perusteltu.

Ehdotetussa tutkimuksessa arvioidaan kutakin interventiota erikseen sekä yhdistetty interventioryhmä, koska on olennaista, että löydämme tehokkaita, kokonaisvaltaisia, fysiologisesti fokusoituneita interventioita, jotka vähentävät ulkosynnyttimien kivun vakavuutta ja parantavat elävien kokemaa emotionaalista, kognitiivista ja toiminnallista taakkaa. PVD:n kanssa. Tämä on kaksoissokkoutettu, monikeskus-RCT, joka on suunniteltu Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) -lausunnon (Schulz et al., 2010) mukaisesti. Suunnitteluun osallistuu PBM (oikea, näennäinen) ja mPT (kyllä, ei), jolloin tuloksena on neljä tutkimusryhmää: todellinen PBM, näennäinen PBM, PBM yhdistettynä mPT: hen ja näennäinen PBM yhdistettynä mPT: hen. Emme sisällyttäneet näennäistä mPT-interventiota, koska olemassa oleva RCT-näyttö tukee mPT:n tehokkuutta, validoidun vale-mPT-intervention puuttuminen PVD:lle ja monimutkaisilla käyttäytymisinterventioilla, kuten mPT:llä, sokeuttamisen varmistamiseen liittyvistä haasteista (Boutron et al., 217; Morin et al. al., 2021).

mPT- mPT-protokolla perustuu suurelta osin aiemmin julkaistuun protokollamme, joka sisältää enemmän keskittymistä kroonisen kivun valistuksiin (Gentilcore-Saulnier et al., 2010). Se on hyvin samanlainen kuin Morin et ai. RCT:ssä käyttämä. (2021). Jokaisessa paikassa samat fysioterapeutit (PT:t) tarjoavat kaikki mPT-hoidot. PT:llä on naisten terveydenhuollon fysioterapian jatkotutkinto, mukaan lukien lantion kivun jatkokurssit, ja yli 5 vuoden käytännön kokemus.

mPT-intervention tavoitteena on kouluttaa osallistujaa (emättimen anatomia ja fysiologia, PVD-patofysiologia, kroonisen kivun patofysiologia ja kroonisen kivun itsehoito), lisätä emättimen aukkoa ympäröivän kudoksen joustavuutta, vähentää kipuherkkyyttä emättimen eteisessä. , vähentää pelkoa ja ahdistusta emättimen tunkeutumista kohtaan, lisää PFM:n hallintaa ja rentoutumista emättimen tunkeutumisen yhteydessä ja tarjoaa osallistujille tekniikoita emättimen kivun ehkäisemiseksi ja hallitsemiseksi. Nämä tavoitteet edustavat kliinistä käytäntöä Kanadassa ja Yhdysvalloissa (Bergeron et al., 2002; Hartmann et al., 2008).

Osallistujat osallistuvat viikoittain mPT-istuntoihin 12 viikon interventiojakson ensimmäisen 8 viikon ajan ja sen jälkeen kahden viikon välein, yhteensä 10 istuntoa. Istunnot kestävät kukin 45 minuuttia, ja yhdistelmähoitoryhmille ne ajoitetaan mahdollisuuksien mukaan samalle käynnille kuin alla kuvatut PBM-istunnot. Vaikka protokolla on suurelta osin standardoitu kliinistä käytäntöä vastaavaksi, se räätälöidään siten, että osallistujat voivat edetä omaan tahtiinsa. Osallistujat esimerkiksi siirtyvät seuraavaan laajentimen ympärysmittaan vain, kun heidän kipunsa asettamisen yhteydessä on ≤ 4/10 käyttämällä heille annettua laajentajaa. Osallistujille tarjotaan mahdollisuus tuoda kumppani tai muu henkilö mukaan hoitoistuntoon (8, 9 ja/tai 10), jotta he oppivat suorittamaan emättimen manuaalisia perusvenyttelyjä, jotka voidaan tehdä ennen tunkeutuvan toiminnan aloittamista, ja saada lisäsuosituksia kipuun ja seksuaaliseen toimintaan. 12. hoitokerran päätyttyä osallistujille tarjotaan henkilökohtainen kotiharjoitusohjelma, jota voi jatkaa omatoimisesti. Jokaisella mPT-käynnillä osallistuja raportoi edellisen viikon kotiohjelman noudattamisesta online-portaalin (RedCAP) kautta, joka on PT:n ulottumattomissa raportointiharhan minimoimiseksi. Peruuttamattomat/peruutetut mPT-käynnit ajoitetaan uudelleen aina kun mahdollista.

Todellinen PBM/sham PBM- PBM-hoitoprotokolla toimittaa Bioflex Laser Therapy® (Toronto, Kanada) -järjestelmän kautta kunkin paikan PT:ltä. Osallistujat ja PBM-interventiota suorittava PT pysyvät sokeina todelliselle/huijaukselle PBM:lle, koska heillä on riippumaton tutkija, joka ei ole mukana tutkimuksessa, ohjelmoimaan todellisen (liitteen B2 mukaiset tuotokset) ja huijauksen (kaikki tuotokset 1 %). PBM-protokollat ​​PBM-järjestelmään merkitsemällä yhden protokollaksi A ja toisen protokollaksi B, samalla kun ohjelmatiedot eivät pääse PT:lle. Tämä riippumaton tutkija ei paljasta osallistujille tai kenellekään tutkimusryhmän jäsenelle, mikä protokolla on todellinen ja mikä on huijausta ennen tutkimuksen päättymistä, mukaan lukien seuraava data-analyysi, yhtä poikkeusta lukuun ottamatta. Tutkimuksen biostatistikoija saa selville, mikä ryhmä sai todellisen vs. vale-PBM:n välianalyysin jälkeen vain, jos analyysi paljastaa, että turhakriteerit ovat saattaneet täyttyä; joka julkistetaan myöhemmin oikeudenkäyntien ohjauskomitealle.

Tarkka PBM-protokolla kehitettiin yhteistyössä BioFlex Laser Therapy®:n tieteellisen neuvonantajan kanssa, ja sitä käytettiin pilotti-RCT:ssämme. Tutkimus-PT tarjoaa viisitoista todellista/huijausta PBM-hoitoa 12 viikon aikana. Hoito toimitetaan progressiivisesti, emättimen kohdat hoidetaan paikallisesti käyttämällä polttoanturia ja perineum ryhmää käyttäen. Laserin annosta nostetaan asteittain samalla kun seurataan potilaan vastetta ja säädetään tarvittaessa. Jokainen hoito kestää noin 20 minuuttia ja se ajoitetaan osallistujalle sopivaan aikaan ja tarvittaessa koordinoidusti mPT-käyntien kanssa. Peruuttamattomat käynnit ajoitetaan mahdollisuuksien mukaan. Osallistujat etenevät viiden hoitotason läpi omaan tahtiinsa. Potilaille, jotka on satunnaistettu vale-PBM-ryhmään, tarjotaan todellinen PBM tutkimuksen lopussa.

Kaikki ryhmät - Riippumatta määrätystä interventioryhmästä, osallistujia pyydetään olemaan osallistumatta emättimeen tunkeutuviin toimiin toimenpiteen ensimmäisen 8 viikon aikana. 8 viikon interventiojakson jälkeen osallistujia neuvotaan, että he voivat halutessaan harjoittaa tunkeutuvaa toimintaa, sekä seksuaalista että ei (esim. sisäinen lantion tutkimus, tamponin asettaminen), mutta lopettaa tietyn yrityksen, jos koettu kipu ylittää NRS 4/10. Tämä aika osuu samaan aikaan, kun osallistujalle lähetetään kutsu kutsua kumppani tai muu henkilö osallistumaan mPT-hoitoon. Tutkimus-PT tallentaa kaikkien interventiokäyntien (mPT, PBM) noudattamisen ja mahdolliset haittatapahtumat, joista jälkimmäinen ilmoitetaan NPA:lle ja kokeen ohjauskomitealle kahden päivän kuluessa tapahtumisesta.

Osallistujat jaetaan satunnaisesti (1:1:1:1) yhteen neljästä interventioryhmästä käyttämällä piilotettua, tietokoneella luotua, permutoitua lohkosatunnaistusta (lohkokoko = 4), joka on ositettu PVD-tyypin (ensisijainen/toissijainen) ja paikan mukaan ( Ottawa/Québec City) vasta sen jälkeen, kun he ovat suostuneet osallistumaan ja suorittaneet perusarvioinnin. Jakojaksoa hallinnoi riippumaton tutkija, joka ei ole mukana hankkeessa. Se piilotetaan tutkimusryhmältä tallentamalla salasanalla suojattuun tiedostoon salatussa tietokoneessa ja varmuuskopioituna MSSharepointin salasanasuojattuun hakemistoon. Ryhmäjako paljastetaan vain rekrytointivastaavalle, joka ilmoittaa interventiota suorittavalle PT:lle ja osallistujalle. Koska kaikki osallistujat ovat premenopausaalisia, iän perusteella ei tehdä osittelua. Vaikka sukupuoli kirjataan ja osa-analyysit tehdään sukupuolen mukaan, emme osioi sukupuolen mukaan, koska PVD:n esiintyvyys sukupuolen mukaan on tuntematon.