Intervenções de biomodulação e reabilitação para atingir a saúde pélvica (BRIGHT)

Apesar de sua alta prevalência, surpreendentemente pouco se sabe sobre a dor vulvovaginal em geral e a DVP mais especificamente. É caracterizada por dor aguda e/ou ardente na entrada da vagina (ou seja, no vestíbulo vulvar) quando pressão é aplicada a ela e tem sido atribuída principalmente a processos inflamatórios, hiperinervação e músculos do assoalho pélvico (MAP). hiperatividade (Bergeron et al., 2001; Reissing, 2005; Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Morin, 2010; Morin, 2014; Pukall & Cahill, 2014; McLean 2016)

Embora continue subnotificado devido ao constrangimento e à vergonha, a prevalência de DVP em mulheres na pré-menopausa é estimada em 12%, o que representa 87% dos casos (Harlow & Stewart, 2003). A dor do PVD pode ser intensa e durar dias após tentativas de atividades sexuais e não sexuais (por exemplo, inserção de absorventes internos). Tem um impacto negativo na saúde física, social e sexual das mulheres que a vivenciam, e pode ter implicações importantes para a saúde reprodutiva, incluindo infertilidade funcional, quando as pessoas afetadas são incapazes de ter relações sexuais com penetração, e atraso na detecção de patologias cervicais ou uterinas, quando são necessários exames ginecológicos. evitado devido à dor (LePage & Selk, 2016).

O manejo atual da DVP envolve equipes multidisciplinares (incluindo médicos, psicólogos, terapeutas sexuais e fisioterapeutas) com o objetivo de mudar a experiência da dor vulvar por meio de analgesia, reenquadramento cognitivo, relaxamento e/ou alongamento dos MAP e redução da sensibilidade vulvar (Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Spoelstra et al., 2011; Vallinga et al., 2015; A fisioterapia multimodal (mPT), na forma de educação, biofeedback, terapias manuais e inserção vaginal de dilatadores, é recomendada nas diretrizes clínicas como tratamento de primeira linha para DVP (ACOG, 2006; Goldstein et al., 2016). Os requerentes publicaram dois estudos sobre a eficácia da intervenção mPT para mulheres com DVP; ambos com resultados positivos; no entanto, o seu impacto foi limitado, uma vez que eram preliminares - o primeiro foi um estudo de coorte prospectivo e o segundo foi um ensaio piloto randomizado controlado (ECR) (Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Goldfinger et al., 2016). Em outra parte da literatura, o primeiro ECR em larga escala sobre mPT foi publicado por Morin et al. (2021), que comparou a eficácia do mPT com a lidocaína tópica para redução da dor e melhora da função sexual entre mulheres com DVP. Os resultados foram muito promissores; 79% das mulheres em um grupo de mPT relataram ter melhorado muito ou muito em comparação com 39% em um grupo de lidocaína tópica, coincidente com o relato de redução da dor durante a relação sexual e melhora da função sexual. No entanto, devido à falta de um grupo de controlo comparável, a evidência para o mPT foi classificada como “baixa” nas revisões sistemáticas, destacando a necessidade de mais investigação.

Uma via de tratamento diferente e provavelmente complementar para o PVD é concentrar as intervenções nos próprios tecidos vulvares. Uma opção terapêutica é a fotobiomodulação (PBM, também conhecida como terapia a laser de baixa intensidade, laser frio). PBM envolve irradiação de tecido com uma combinação de luz vermelha e infravermelha próxima. Teoriza-se que o PBM inicia uma série de reações fisiológicas dentro das células expostas à luz em comprimentos de onda específicos, levando à restauração da estrutura e função celular normal. Embora os mecanismos de ação do PBM não sejam totalmente compreendidos, foram encontrados efeitos positivos do PBM em populações clínicas com dor neuropática crônica, incluindo síndrome do túnel do carpo e neuralgia do trigêmeo (Pinheiro et al. 1997; Frasson et al., 2009; Tezcan et al., 2009; Tezcan et al., 2009; Tezcan et al., 2009). al., 2019). Evidências recentes mostram sinalização elevada de bradicinina (um dos mais potentes indutores de dor inflamatória) na superfície de fibroblastos vestibulares coletados de locais de dor intensa em pacientes com DVP. Os fibroblastos, por sua vez, respondem vigorosamente à bradicinina, produzindo IL-6, que tem forte expressão em inúmeras condições de dor (Firestein et al., 1990; Cui et al., 2000; Obreja et al., 2002; Eliav et al., 2002; Eliav et al. , 2009). Dada a nossa compreensão atual da fisiopatologia do PVD e das ações mecanicistas suspeitas do PBM, esta intervenção pode fornecer uma abordagem eficaz e não invasiva para o manejo do PVD através da redução da inflamação, promoção do reparo celular e produção de anestesia.

As evidências disponíveis sugerem que tanto o mPT como o PBM podem ser intervenções eficazes para a DVP; é plausível que a combinação destas duas terapias possa resultar num efeito aditivo e numa abordagem mais eficaz do que qualquer uma das intervenções isoladamente. Acabamos de concluir um ECR piloto controlado por simulação (NCT04234542; Ignacio-Antonio et al., 2023) usando uma intervenção abrangente de PBM, e os resultados são extremamente promissores. Aqueles que receberam o PBM real melhoraram 25% no domínio da intensidade da dor do Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ), que foi significativamente maior do que o grupo do PBM simulado. Eles também relataram melhorias significativas nas respostas emocionais à dor e à interferência sexual em relação à linha de base. Trinta e oito por cento dos participantes que receberam a intervenção real de PBM relataram uma melhoria >30% na sua condição. E embora o grupo PBM simulado não tenha demonstrado reduções significativas na sensibilidade à dor, o grupo PBM real demonstrou um aumento de 59% no limiar de dor à pressão (PPThresh) no vestíbulo vulvar. Um RCT completo é claramente garantido.

O ensaio proposto avaliará cada intervenção separadamente, bem como um grupo de intervenção combinado, pois é essencial que encontremos intervenções eficazes, abrangentes e fisiologicamente focadas que reduzam a intensidade da dor vulvar e também melhorem as cargas emocionais, cognitivas e funcionais experimentadas por aqueles que vivem com PVD. Este será um RCT duplo-cego e multicêntrico projetado de acordo com a declaração Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) (Schulz et al., 2010). O desenho envolverá PBM (real, simulado) e mPT (sim, não), resultando em quatro grupos de estudo: PBM real, PBM simulado, PBM combinado com mPT e PBM simulado combinado com mPT. Não incluímos uma intervenção simulada de mPT devido às evidências existentes de ECR que apoiam a eficácia do mPT, à falta de uma intervenção simulada de mPT validada para PVD e aos desafios em garantir o cegamento com intervenções comportamentais complexas como o mPT (Boutron et al., 217; Morin et al., 217; Morin et al., 217; Morin et al. al., 2021).

mPT- O protocolo mPT é amplamente baseado em nosso protocolo publicado anteriormente, incluindo um foco maior na educação sobre dor crônica (Gentilcore-Saulnier et al., 2010). É muito semelhante ao utilizado no ECR de Morin et al. (2021). Em cada local, os mesmos fisioterapeutas (PTs) fornecerão todos os tratamentos mPT. Os PTs possuem certificação de pós-graduação em fisioterapia na saúde da mulher, incluindo cursos avançados em dor pélvica, e >5 anos de experiência prática.

Os objetivos da intervenção mPT são educar o participante (anatomia e fisiologia vulvar, fisiopatologia PVD, fisiopatologia da dor crônica e autocuidado para dor crônica), aumentar a flexibilidade do tecido ao redor da abertura vaginal, diminuir a sensibilidade à dor no vestíbulo vulvar , diminuir o medo e a ansiedade em relação à penetração vaginal, aumentar o controle e o relaxamento dos MAP após a penetração vaginal e fornecer aos participantes técnicas para prevenir e controlar a dor vulvar. Esses objetivos são representativos da prática clínica no Canadá e nos Estados Unidos (Bergeron et al., 2002; Hartmann et al, 2008).

Os participantes participarão de sessões semanais de mPT durante as primeiras 8 semanas do período de intervenção de 12 semanas e depois a cada duas semanas, para um total de 10 sessões. As sessões durarão 45 minutos cada e, para grupos de terapia combinada, serão agendadas sempre que possível na mesma visita das sessões de PBM descritas abaixo. Embora padronizado em grande medida, para se aproximar da prática clínica, o protocolo será adaptado para permitir que os participantes progridam em seu próprio ritmo. Por exemplo, os participantes só passarão para a próxima circunferência do dilatador quando a dor na inserção for avaliada em ≤4/10 usando o dilatador que receberam. Será oferecida aos participantes a oportunidade de trazer um parceiro ou outro indivíduo com eles para uma sessão de tratamento (8, 9 e/ou 10) para aprender como realizar alongamentos manuais básicos da vagina que podem ser realizados antes de iniciar atividades de penetração, e para receber mais recomendações sobre dor e atividade sexual. Ao final da 12ª sessão de tratamento, os participantes receberão um programa personalizado de exercícios em casa para continuarem por conta própria. Em cada visita do mPT, a adesão ao programa domiciliar na semana anterior será relatada pelo participante por meio de um portal on-line (RedCAP) que é inacessível ao PT para minimizar o viés de notificação. As visitas mPT perdidas/canceladas serão remarcadas sempre que possível.

PBM real/PBM simulado - O protocolo de tratamento PBM será entregue através de um sistema Bioflex Laser Therapy® (Toronto, Canadá) pelo PT em cada local. Os participantes e o PT que realiza a intervenção PBM permanecerão cegos para o PBM real/simulado, tendo um pesquisador independente não envolvido no estudo, programando o real (resultados conforme especificado no Apêndice B2) e o simulado (todos os resultados definidos para 1%) Protocolos PBM no sistema PBM, rotulando um como protocolo A e o outro como protocolo B, ao mesmo tempo que torna os dados do programa inacessíveis ao PT. Este pesquisador independente não divulgará aos participantes ou a qualquer membro da equipe do estudo qual protocolo é real e qual é falso até o final do estudo, inclusive após a análise dos dados, com uma exceção. O bioestatístico do estudo saberá qual grupo recebeu o PBM real versus falso após concluir a análise provisória somente se a análise revelar que os critérios de futilidade podem ter sido atendidos; que será posteriormente divulgado ao Comitê Diretor do Julgamento.

O protocolo PBM preciso foi desenvolvido em colaboração com o consultor científico da BioFlex Laser Therapy® e foi usado em nosso RCT piloto. Quinze tratamentos PBM reais/simulados serão fornecidos pelo PT do estudo durante um período de 12 semanas. O tratamento é administrado de forma progressiva, tratando locais no vestíbulo vulvar usando uma sonda focal e no períneo usando uma matriz. A dosagem do laser é aumentada progressivamente, monitorando a resposta do paciente e ajustando conforme necessário. Cada tratamento durará aproximadamente 20 minutos e será agendado de acordo com a conveniência do participante e em coordenação com as visitas do mPT, quando relevante. As visitas perdidas serão remarcadas sempre que possível. Os participantes progredirão através de cinco níveis de tratamento em seu próprio ritmo. Os pacientes randomizados para o grupo sham-PBM receberão o PBM real no final do estudo.

Todos os grupos - Independentemente do grupo de intervenção designado, os participantes serão solicitados a não se envolverem em atividades de penetração vaginal durante as primeiras 8 semanas da intervenção. Após 8 semanas do período de intervenção, os participantes serão informados de que podem, se desejarem, envolver-se em atividades de penetração, tanto sexuais quanto não (por exemplo, exame pélvico interno, inserção de tampão), mas que devem interromper uma determinada tentativa se a dor percebida exceder um NRS de 4/10. Este momento coincidirá com um convite estendido ao participante para convidar um parceiro ou outro indivíduo para participar do tratamento mPT. A adesão a todas as visitas de intervenção (mPT, PBM) e quaisquer eventos adversos serão registrados pelo PT do estudo, sendo este último relatado ao NPA e ao Comitê Diretor do Ensaio dentro de 2 dias após a ocorrência.

Os participantes serão alocados aleatoriamente (1:1:1:1) para um dos quatro grupos de intervenção usando uma randomização de bloco permutada, gerada por computador e oculta (tamanho do bloco = 4) estratificada por tipo de PVD (primário/secundário) e local ( Ottawa/Cidade de Quebec) somente depois de terem consentido em participar e de terem concluído a avaliação inicial. A sequência de alocação será gerenciada por um investigador independente não associado ao projeto. Ele será ocultado da equipe de estudo por meio do armazenamento em um arquivo protegido por senha em um computador criptografado, com backup em um diretório protegido por senha no MSSharepoint. A alocação do grupo será revelada apenas ao oficial de recrutamento, que informará o PT que fará a intervenção e o participante. Como todas as participantes estarão na pré-menopausa, nenhuma estratificação por idade será realizada. Embora o género seja registado e as subanálises sejam realizadas por género, se possível, não estratificaremos por género porque a prevalência de DVP por género é desconhecida.