Interwencje biomodulacyjne i rehabilitacyjne w celu poprawy zdrowia miednicy TarGet (BRIGHT)

Pomimo dużej częstości występowania, zaskakująco niewiele wiadomo na temat bólu sromu i pochwy w ogóle, a dokładniej na temat PVD. Charakteryzuje się silnym, ostrym i/lub palącym bólem u wejścia do pochwy (tj. przedsionka sromu), gdy zostanie na nią naciśnięty. Przypisuje się go głównie procesom zapalnym, nadmiernemu unerwieniu i mięśniom dna miednicy (PFM). nadmierna aktywność (Bergeron i in., 2001; Reissing, 2005; Gentilcore-Saulnier i in., 2010; Morin, 2010; Morin, 2014; Pukall & Cahill, 2014; McLean 2016)

Chociaż częstość występowania PVD u kobiet przed menopauzą jest zbyt rzadko zgłaszana ze względu na wstyd i wstyd, szacuje się ją na 12%, co stanowi 87% przypadków (Harlow i Stewart, 2003). Ból PVD może być intensywny i może utrzymywać się przez kilka dni po próbach czynności seksualnych i niezwiązanych z seksualnością (np. Włożenie tamponu). Negatywnie wpływa na zdrowie fizyczne, społeczne i seksualne doświadczających go kobiet i może mieć poważne konsekwencje dla zdrowia reprodukcyjnego, w tym niepłodność funkcjonalną, gdy dotknięte nią osoby nie są w stanie odbyć stosunku penetrującego, oraz opóźnione wykrywanie patologii szyjki macicy lub macicy podczas badań ginekologicznych. unikano z powodu bólu (LePage i Selk, 2016).

Obecne leczenie PVD obejmuje zespoły multidyscyplinarne (w tym lekarzy, psychologów, seksuologów i fizjoterapeutów), których celem jest zmiana odczuwania bólu sromu poprzez analgezję, przeformułowanie poznawcze, relaksację i/lub rozciąganie PFM oraz zmniejszenie wrażliwości sromu (Gentilcore-Saulnier i in. in., 2010; Spoelstra i in., 2011; Vallinga i in., 2015; Goldstein i in., 2016; Fizjoterapia multimodalna (mPT) w formie edukacji, biofeedbacku, terapii manualnych i wprowadzenia dopochwowego rozszerzaczy jest zalecana w wytycznych klinicznych jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku PVD (ACOG, 2006; Goldstein i in., 2016). Wnioskodawcy opublikowali dwa badania dotyczące skuteczności interwencji mPT u kobiet z PVD; oba z pozytywnymi wynikami; jednak ich wpływ był ograniczony, ponieważ miały charakter wstępny – pierwsze było prospektywnym badaniem kohortowym, a drugie pilotażowym, randomizowanym badaniem kontrolowanym (RCT) (Gentilcore-Saulnier i in., 2010; Goldfinger i in., 2016). W innym miejscu w literaturze Morin i wsp. opublikowali pierwsze badanie RCT na dużą skalę dotyczące mPT. (2021), którzy porównali skuteczność mPT z miejscową lidokainą w zakresie zmniejszenia bólu i poprawy funkcji seksualnych wśród kobiet z PVD. Wyniki były bardzo obiecujące; 79% kobiet w grupie mPT zgłosiło znaczną lub bardzo dużą poprawę w porównaniu z 39% kobiet w grupie stosującej miejscowo lidokainę, co zbiegło się ze zgłoszeniem zmniejszenia bólu podczas stosunku płciowego i poprawy funkcji seksualnych. Jednakże ze względu na brak porównywalnej grupy kontrolnej dowody dotyczące mPT zostały ocenione w przeglądach systematycznych jako „niskie”, co podkreśliło potrzebę dalszych badań.

Inną i prawdopodobnie uzupełniającą metodą leczenia PVD jest skupienie interwencji na samych tkankach sromu. Jedną z opcji terapeutycznych jest fotobiomodulacja (PBM, inaczej laseroterapia niskoenergetyczna, zimny laser). PBM polega na napromienianiu tkanki kombinacją światła czerwonego i bliskiej podczerwieni. Teoretyzuje się, że PBM inicjuje serię reakcji fizjologicznych w komórkach wystawionych na działanie światła o określonej długości fali, prowadząc do przywrócenia normalnej struktury i funkcji komórek. Chociaż mechanizmy działania PBM nie są w pełni poznane, pozytywne skutki PBM stwierdzono w populacjach klinicznych z przewlekłym bólem neuropatycznym, w tym zespołem cieśni nadgarstka i neuralgią nerwu trójdzielnego (Pinheiro i in. 1997; Frasson i in., 2009; Tezcan i in. in., 2019). Najnowsze dowody wskazują na podwyższoną sygnalizację bradykininy (jednego z najsilniejszych induktorów bólu zapalnego) na powierzchni fibroblastów przedsionkowych pobranych z miejsc intensywnego bólu u pacjentów z PVD. Fibroblasty z kolei silnie reagują na bradykininę, wytwarzając IL-6, która wykazuje silną ekspresję w licznych stanach bólowych (Firestein i in., 1990; Cui i in., 2000; Obreja i in., 2002; Eliav i in., 2002). , 2009). Biorąc pod uwagę naszą obecną wiedzę na temat patofizjologii PVD i podejrzewane mechaniczne działanie PBM, interwencja ta może zapewnić skuteczne, nieinwazyjne podejście do leczenia PVD poprzez zmniejszenie stanu zapalnego, promowanie naprawy komórek i wytwarzanie znieczulenia.

Dostępne dowody sugerują, że zarówno mPT, jak i PBM mogą być skuteczną interwencją w leczeniu PVD; prawdopodobne jest, że połączenie tych dwóch terapii może skutkować efektem addytywnym i może skutkować skuteczniejszym podejściem niż każda interwencja osobno. Właśnie zakończyliśmy pozornie kontrolowane pilotażowe badanie RCT (NCT04234542; Ignacio-Antonio i in., 2023) z wykorzystaniem kompleksowej interwencji PBM, a wyniki są niezwykle obiecujące. U osób, które otrzymały prawdziwy PBM, nastąpiła poprawa o 25% w dziedzinie nasilenia bólu według Kwestionariusza Oceny Bólu Sromu (VPAQ), która była znacznie większa niż w grupie pozorowanego PBM. Zgłosili także znaczną poprawę reakcji emocjonalnych na ból i zakłócenia seksualne w porównaniu z wartością wyjściową. Trzydzieści osiem procent uczestników, którzy otrzymali prawdziwą interwencję PBM, zgłosiło ponad 30% poprawę swojego stanu. I chociaż grupa pozorowana PBM nie wykazała znaczącego zmniejszenia wrażliwości na ból, grupa realna PBM wykazała 59% wzrost progu bólu ciśnieniowego (PPThresh) w przedsionku sromu. Pełne RCT jest wyraźnie uzasadnione.

W proponowanym badaniu oceniana będzie każda interwencja oddzielnie, a także połączona grupa interwencyjna, ponieważ istotne jest znalezienie skutecznych, kompleksowych, fizjologicznie ukierunkowanych interwencji, które zmniejszą nasilenie bólu sromu, a także zmniejszą obciążenia emocjonalne, poznawcze i funkcjonalne doświadczane przez osoby żyjące z PVD. Będzie to wieloośrodkowe badanie RCT z podwójnie ślepą próbą, zaprojektowane zgodnie z oświadczeniem Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) (Schulz i in., 2010). Projekt będzie obejmował PBM (rzeczywisty, pozorowany) i mPT (tak, nie), w wyniku czego powstaną cztery grupy badawcze: prawdziwy PBM, pozorowany PBM, PBM połączony z mPT i pozorowany PBM połączony z mPT. Nie uwzględniliśmy pozorowanej interwencji mPT ze względu na istniejące dowody z RCT potwierdzające skuteczność mPT, brak potwierdzonej pozorowanej interwencji mPT w przypadku PVD oraz wyzwania związane z zapewnieniem oślepienia złożonymi interwencjami behawioralnymi, takimi jak mPT (Boutron i in., 217; Morin i in. in., 2021).

mPT ​​– Protokół mPT w dużej mierze opiera się na naszym wcześniej opublikowanym protokole, kładąc większy nacisk na edukację w zakresie bólu przewlekłego (Gentilcore-Saulnier i in., 2010). Jest bardzo podobny do tego stosowanego w RCT przez Morina i wsp. (2021). W każdym ośrodku ci sami fizjoterapeuci (PT) będą przeprowadzać wszystkie zabiegi mPT. PT posiadają certyfikaty podyplomowe z fizjoterapii w zakresie zdrowia kobiet, w tym zaawansowane kursy dotyczące bólu miednicy, oraz ponad 5-letnie doświadczenie praktyczne.

Celem interwencji mPT jest edukacja pacjentki (anatomia i fizjologia sromu, patofizjologia PVD, patofizjologia bólu przewlekłego i samoopieka w przypadku bólu przewlekłego), zwiększenie elastyczności tkanki otaczającej otwór pochwy, zmniejszenie wrażliwości na ból w przedsionku sromu , zmniejszyć strach i niepokój związany z penetracją pochwy, zwiększyć kontrolę i rozluźnienie PFM po penetracji pochwy oraz zapewnić uczestnikom techniki zapobiegania bólowi sromu i radzenia sobie z nim. Cele te są reprezentatywne dla praktyki klinicznej w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych (Bergeron i in., 2002; Hartmann i in., 2008).

Uczestnicy będą uczestniczyć w cotygodniowych sesjach mPT przez pierwsze 8 tygodni 12-tygodniowego okresu interwencji, a następnie co dwa tygodnie, w sumie 10 sesji. Sesje będą trwały 45 minut każda i w przypadku grup terapii skojarzonej będą zaplanowane, jeśli to możliwe, podczas tej samej wizyty, co sesje PBM opisane poniżej. Choć w dużym stopniu ustandaryzowany i zbliżony do praktyki klinicznej, protokół zostanie dostosowany tak, aby umożliwić uczestnikom postęp we własnym tempie. Na przykład uczestnicy przejdą do następnego obwodu rozszerzacza dopiero wtedy, gdy ich ból podczas zakładania zostanie oceniony na ≤4/10 przy użyciu danego rozszerzacza. Uczestnikom zostanie zaoferowana możliwość przyprowadzenia partnera lub innej osoby na sesję zabiegową (8, 9 i/lub 10), aby nauczyć się wykonywania podstawowych ręcznych rozciągań pochwy, które można wykonać przed przystąpieniem do czynności penetracyjnych, oraz aby otrzymać dalsze zalecenia dotyczące bólu i aktywności seksualnej. Po zakończeniu 12. sesji terapeutycznej uczestnicy otrzymają spersonalizowany program ćwiczeń w domu, który będą mogli kontynuować samodzielnie. Podczas każdej wizyty mPT uczestnik raportuje przestrzeganie programu domowego w poprzednim tygodniu za pośrednictwem portalu internetowego (RedCAP), który jest niedostępny dla PT, aby zminimalizować stronniczość w raportowaniu. O ile to możliwe, opuszczone/odwołane wizyty w mPT zostaną przełożone.

Prawdziwy PBM/pozorowany PBM – protokół leczenia PBM będzie realizowany za pomocą systemu Bioflex Laser Therapy® (Toronto, Kanada) przez lekarza pierwszego kontaktu w każdym ośrodku. Uczestnicy i PT realizujący interwencję PBM pozostaną zaślepieni na prawdziwe/pozorowane PBM, ponieważ niezależny badacz niezaangażowany w badanie zaprogramuje rzeczywistą (wyniki określone w dodatku B2) i pozorowaną (wszystkie wyniki ustawione na 1%) protokoły PBM do systemu PBM, oznaczając jeden jako protokół A, drugi jako protokół B, jednocześnie uniemożliwiając dostęp do danych programu dla PT. Ten niezależny badacz nie ujawni uczestnikom ani żadnemu członkowi zespołu badawczego, który protokół jest prawdziwy, a który pozorny, aż do zakończenia badania, łącznie z po analizie danych, z jednym wyjątkiem. Biostatystyk badania dowie się, która grupa otrzymała rzeczywistą czy pozorowaną PBM po zakończeniu analizy tymczasowej tylko wtedy, gdy analiza wykaże, że kryteria daremności mogły zostać spełnione; które zostaną następnie ujawnione Komitetowi Sterującemu Próbie.

Precyzyjny protokół PBM został opracowany we współpracy z doradcą naukowym BioFlex Laser Therapy® i został zastosowany w naszym pilotażowym RCT. Badany PT zapewni piętnaście prawdziwych/pozorowanych terapii PBM w okresie 12 tygodni. Zabieg przebiega w sposób progresywny, lecząc lokalnie miejsca w przedsionku sromu za pomocą sondy ogniskowej, a krocze za pomocą zestawu. Dawkę lasera zwiększa się stopniowo, monitorując reakcję pacjenta i dostosowując ją w razie potrzeby. Każdy zabieg będzie trwał około 20 minut i będzie planowany zgodnie z wygodą uczestnika oraz, w stosownych przypadkach, w koordynacji z wizytami mPT. W miarę możliwości nieudane wizyty zostaną przełożone. Uczestnicy będą przechodzić przez pięć poziomów leczenia we własnym tempie. Pacjentom przydzielonym losowo do grupy pozorowanej PBM zostanie podany prawdziwy PBM na koniec badania.

Wszystkie grupy – niezależnie od przypisanej grupy interwencyjnej, uczestniczki zostaną poproszone o niepoddawanie się czynnościom penetrującym pochwę podczas pierwszych 8 tygodni interwencji. Po 8 tygodniach okresu interwencji uczestnicy zostaną poinformowani, że w razie potrzeby mogą zaangażować się w czynności penetracyjne, zarówno seksualne, jak i inne (np. badanie wewnętrzne miednicy, założenie tamponu), ale aby zaprzestali danej próby, jeśli odczuwany ból przekroczy NRS 4/10. Ten moment zbiegnie się z zaproszeniem uczestnika do zaproszenia partnera lub innej osoby do udziału w leczeniu mPT. Przestrzeganie wszystkich wizyt interwencyjnych (mPT, PBM) i wszelkie zdarzenia niepożądane zostaną odnotowane przez PT badania, a te ostatnie zostaną zgłoszone NPA i Komitetowi Sterującemu Próbie w ciągu 2 dni od ich wystąpienia.

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni (1:1:1:1) do jednej z czterech grup interwencyjnych przy użyciu ukrytej, generowanej komputerowo, permutowanej randomizacji blokowej (wielkość bloku = 4) stratyfikowanej według typu PVD (pierwotne/wtórne) i miejsca ( Ottawa/Quebec City) dopiero po wyrażeniu zgody na udział i ukończeniu oceny podstawowej. Sekwencją alokacji będzie zarządzał niezależny badacz niezwiązany z projektem. Zostaną one ukryte przed zespołem badawczym poprzez przechowywanie w pliku chronionym hasłem na zaszyfrowanym komputerze, a kopia zapasowa zostanie utworzona w chronionym hasłem katalogu w witrynie MSSharepoint. Przydział grup zostanie ujawniony wyłącznie osobie odpowiedzialnej za rekrutację, która poinformuje PT, kto przeprowadzi interwencję, oraz uczestnika. Ponieważ wszystkie uczestniczki będą w wieku przedmenopauzalnym, nie zostanie przeprowadzona stratyfikacja według wieku. Chociaż płeć będzie rejestrowana, a analizy cząstkowe będą przeprowadzane według płci, jeśli to możliwe, nie będziemy dokonywać stratyfikacji według płci, ponieważ częstość występowania PVD ze względu na płeć jest nieznana.