Biomodulations- und Rehabilitationsmaßnahmen zur Verbesserung der Beckengesundheit (BRIGHT)

Trotz der hohen Prävalenz ist überraschend wenig über vulvovaginale Schmerzen im Allgemeinen und PVD im Besonderen bekannt. Sie zeichnet sich durch starke stechende und/oder brennende Schmerzen am Eingang der Vagina (d. h. im Vestibulum der Vulva) aus, wenn Druck darauf ausgeübt wird, und wird in erster Linie auf entzündliche Prozesse, Hypernervation und Beckenbodenmuskulatur (PFM) zurückgeführt. Überaktivität (Bergeron et al., 2001; Reissing, 2005; Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Morin, 2010; Morin, 2014; Pukall & Cahill, 2014; McLean 2016)

Während PVD aufgrund von Scham und Scham noch immer zu wenig gemeldet wird, wird die Prävalenz von PVD bei Frauen vor der Menopause auf 12 % geschätzt, was 87 % der Fälle ausmacht (Harlow & Stewart, 2003). PVD-Schmerzen können intensiv sein und nach Versuchen sexueller und nichtsexueller Aktivitäten (z. B. Einführen eines Tampons) tagelang anhalten. Es wirkt sich negativ auf die körperliche, soziale und sexuelle Gesundheit der betroffenen Frauen aus und kann schwerwiegende Auswirkungen auf die reproduktive Gesundheit haben, einschließlich funktioneller Unfruchtbarkeit, wenn die Betroffenen keinen Geschlechtsverkehr haben können, und einer verzögerten Erkennung von Erkrankungen des Gebärmutterhalses oder der Gebärmutter bei gynäkologischen Untersuchungen aufgrund von Schmerzen vermieden werden (LePage & Selk, 2016).

Die derzeitige Behandlung von PVD umfasst multidisziplinäre Teams (darunter Ärzte, Psychologen, Sexualtherapeuten und Physiotherapeuten), die darauf abzielen, das Vulva-Schmerzerlebnis durch Analgesie, kognitives Reframing, PFM-Entspannung und/oder Dehnung sowie die Reduzierung der Vulva-Empfindlichkeit zu verändern (Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Spoelstra et al., 2011; Goldstein et al., 2016; Multimodale Physiotherapie (mPT) in Form von Aufklärung, Biofeedback, manuellen Therapien und der vaginalen Einführung von Dilatatoren wird in klinischen Leitlinien als Erstbehandlung bei PVD empfohlen (ACOG, 2006; Goldstein et al., 2016). Die Antragsteller haben zwei Studien zur Wirksamkeit der mPT-Intervention bei Frauen mit PVD veröffentlicht; beide mit positiven Ergebnissen; Ihre Auswirkungen waren jedoch begrenzt, da es sich um vorläufige Studien handelte – die erste war eine prospektive Kohortenstudie und die zweite eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie (RCT) (Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Goldfinger et al., 2016). An anderer Stelle in der Literatur wurde die erste groß angelegte RCT zu mPT von Morin et al. veröffentlicht. (2021), der die Wirksamkeit von mPT mit topischem Lidocain zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Sexualfunktion bei Frauen mit PVD verglich. Die Ergebnisse waren sehr vielversprechend; 79 % der Frauen in einer mPT-Gruppe berichteten über eine deutliche oder sehr deutliche Verbesserung im Vergleich zu 39 % in einer topischen Lidocain-Gruppe, was mit einer Verringerung der Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und einer verbesserten Sexualfunktion einherging. Aufgrund des Fehlens einer vergleichbaren Kontrollgruppe wurde die Evidenz für mPT in systematischen Überprüfungen jedoch als „niedrig“ bewertet, was den Bedarf an weiterer Forschung unterstreicht.

Eine andere und wahrscheinlich ergänzende Behandlungsmöglichkeit für PVD besteht darin, die Eingriffe auf das Vulvagewebe selbst zu konzentrieren. Eine Therapieoption ist die Photobiomodulation (PBM, auch Low-Level-Lasertherapie, Kaltlaser genannt). Bei der PBM wird Gewebe mit einer Kombination aus rotem und nahem Infrarotlicht bestrahlt. Es wird angenommen, dass PBM eine Reihe physiologischer Reaktionen innerhalb der Zellen auslöst, die Licht bestimmter Wellenlängen ausgesetzt sind, was zur Wiederherstellung der normalen Zellstruktur und -funktion führt. Obwohl die Wirkmechanismen von PBM nicht vollständig geklärt sind, wurden positive Auswirkungen von PBM in klinischen Populationen mit chronischen neuropathischen Schmerzen, einschließlich Karpaltunnelsyndrom und Trigeminusneuralgie, festgestellt (Pinheiro et al. 1997; Frasson et al., 2009; Tezcan et al., 2019). Jüngste Erkenntnisse zeigen eine erhöhte Bradykinin-Signalübertragung (einer der stärksten Auslöser von Entzündungsschmerzen) auf der Oberfläche von Vestibularfibroblasten, die an Stellen mit starken Schmerzen bei Patienten mit PVD gesammelt wurden. Die Fibroblasten wiederum reagieren heftig auf Bradykinin und produzieren IL-6, das bei zahlreichen Schmerzzuständen eine starke Expression aufweist (Firestein et al., 1990; Cui et al., 2000; Obreja et al., 2002; Eliav et al. , 2009). Angesichts unseres aktuellen Verständnisses der PVD-Pathophysiologie und der vermuteten mechanistischen Wirkungen von PBM könnte dieser Eingriff einen wirksamen, nicht-invasiven Ansatz zur Behandlung von PVD darstellen, indem er Entzündungen reduziert, die Zellreparatur fördert und eine Anästhesie herbeiführt.

Die verfügbaren Erkenntnisse deuten darauf hin, dass sowohl mPT als auch PBM wirksame Interventionen bei PVD sein können; Es ist plausibel, dass die Kombination dieser beiden Therapien zu einem additiven Effekt führen und zu einem wirksameren Ansatz führen kann als jede Intervention allein. Wir haben gerade eine scheinkontrollierte Pilot-RCT (NCT04234542; Ignacio-Antonio et al., 2023) mit einer umfassenden PBM-Intervention abgeschlossen und die Ergebnisse sind äußerst vielversprechend. Diejenigen, die das echte PBM erhielten, verbesserten sich im Schmerzschwerebereich des Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ) um 25 %, was deutlich größer war als bei der Schein-PBM-Gruppe. Sie berichteten auch über signifikante Verbesserungen der emotionalen Reaktionen auf Schmerzen und sexuelle Störungen im Vergleich zum Ausgangswert. 38 Prozent der Teilnehmer, die die echte PBM-Intervention erhielten, berichteten von einer Verbesserung ihres Zustands um mehr als 30 %. Und während die Schein-PBM-Gruppe keine signifikante Verringerung der Schmerzempfindlichkeit zeigte, zeigte die echte PBM-Gruppe einen Anstieg der Druckschmerzschwelle (PPThresh) um 59 % im Vulvavorhof. Eine vollständige RCT ist eindeutig gerechtfertigt.

Die vorgeschlagene Studie wird jede Intervention einzeln sowie eine kombinierte Interventionsgruppe bewerten, da es von wesentlicher Bedeutung ist, dass wir wirksame, umfassende und physiologisch fokussierte Interventionen finden, die die Schwere der Schmerzen in der Vulva reduzieren und auch die emotionalen, kognitiven und funktionellen Belastungen verbessern, denen die Lebenden ausgesetzt sind mit PVD. Hierbei handelt es sich um eine doppelblinde, multizentrische RCT, die gemäß der Erklärung der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) entwickelt wurde (Schulz et al., 2010). Das Design umfasst PBM (echt, Schein) und mPT (ja, nein), was zu vier Studiengruppen führt: echtes PBM, Schein-PBM, PBM kombiniert mit mPT und Schein-PBM kombiniert mit mPT. Wir haben keine Schein-mPT-Intervention einbezogen, da es RCT-Beweise gibt, die die Wirksamkeit von mPT belegen, das Fehlen einer validierten Schein-mPT-Intervention bei PVD und die Herausforderungen bei der Sicherstellung der Verblindung bei komplexen Verhaltensinterventionen wie mPT (Boutron et al., 217; Morin et al., 2021).

mPT ​​– Das mPT-Protokoll basiert größtenteils auf unserem zuvor veröffentlichten Protokoll, einschließlich eines stärkeren Fokus auf die Aufklärung über chronische Schmerzen (Gentilcore-Saulnier et al., 2010). Es ist dem im RCT von Morin et al. verwendeten sehr ähnlich. (2021). An jedem Standort werden alle mPT-Behandlungen von denselben Physiotherapeuten (PTs) durchgeführt. Die PTs verfügen über eine postgraduale Zertifizierung in Physiotherapie für Frauengesundheit, einschließlich fortgeschrittener Kurse zu Beckenschmerzen, und über mehr als 5 Jahre Praxiserfahrung.

Die Ziele der mPT-Intervention bestehen darin, den Teilnehmer zu schulen (Anatomie und Physiologie der Vulva, PVD-Pathophysiologie, Pathophysiologie chronischer Schmerzen und Selbstversorgung bei chronischen Schmerzen), die Flexibilität des die Vaginalöffnung umgebenden Gewebes zu erhöhen und die Schmerzempfindlichkeit am Vestibulum der Vulva zu verringern , verringern Angst und Furcht vor der vaginalen Penetration, erhöhen die Kontrolle und Entspannung der PFMs bei der vaginalen Penetration und vermitteln den Teilnehmern Techniken zur Vorbeugung und Behandlung ihrer Vulvaschmerzen. Diese Ziele sind repräsentativ für die klinische Praxis in Kanada und den Vereinigten Staaten (Bergeron et al., 2002; Hartmann et al, 2008).

Die Teilnehmer nehmen in den ersten 8 Wochen des 12-wöchigen Interventionszeitraums an wöchentlichen mPT-Sitzungen teil, danach alle zwei Wochen, also insgesamt 10 Sitzungen. Die Sitzungen dauern jeweils 45 Minuten und werden für Kombinationstherapiegruppen nach Möglichkeit beim gleichen Besuch wie die unten beschriebenen PBM-Sitzungen geplant. Obwohl das Protokoll weitgehend standardisiert ist, um sich der klinischen Praxis anzunähern, wird es so zugeschnitten, dass die Teilnehmer in ihrem eigenen Tempo Fortschritte machen können. Beispielsweise wechseln Teilnehmer nur dann zum nächsten Dilatatorumfang, wenn ihr Schmerz beim Einführen mit dem Dilatator, den sie erhalten haben, mit ≤ 4/10 bewertet wird. Den Teilnehmern wird die Möglichkeit geboten, einen Partner oder eine andere Person zu einer Behandlungssitzung (8, 9 und/oder 10) mitzubringen, um zu lernen, wie man grundlegende manuelle Dehnübungen der Vagina durchführt, die vor der Durchführung von Penetrationsaktivitäten durchgeführt werden können um weitere Empfehlungen zu Schmerzen und sexueller Aktivität zu erhalten. Nach Abschluss der 12. Behandlungssitzung erhalten die Teilnehmer ein personalisiertes Heimübungsprogramm, mit dem sie selbstständig weitermachen können. Bei jedem mPT-Besuch wird die Einhaltung des Heimprogramms in der vorangegangenen Woche vom Teilnehmer über ein Online-Portal (RedCAP) gemeldet, auf das der PT nicht zugreifen kann, um Verzerrungen bei der Berichterstattung zu minimieren. Versäumte/abgesagte mPT-Besuche werden nach Möglichkeit nachgeholt.

Echtes PBM/Schein-PBM – Das PBM-Behandlungsprotokoll wird vom PT an jedem Standort über ein Bioflex Laser Therapy®-System (Toronto, Kanada) bereitgestellt. Die Teilnehmer und der PT, der die PBM-Intervention durchführt, bleiben gegenüber echtem/Schein-PBM blind, indem ein unabhängiger Forscher, der nicht an der Studie beteiligt ist, die echten (Ausgaben wie in Anhang B2 angegeben) und die Schein-Ausgaben (alle Ausgaben auf 1 % eingestellt) programmiert. PBM-Protokolle in das PBM-System, wobei eines als Protokoll A und das andere als Protokoll B gekennzeichnet wird, während Programmdaten für das PT unzugänglich gemacht werden. Dieser unabhängige Forscher wird den Teilnehmern oder Mitgliedern des Studienteams bis zum Ende der Studie, einschließlich der anschließenden Datenanalyse, mit einer Ausnahme nicht offenlegen, welches Protokoll echt und welches vorgetäuscht ist. Der Studienbiostatistiker wird nach Abschluss der Zwischenanalyse nur dann erfahren, welche Gruppe das echte vs. Schein-PBM erhalten hat, wenn die Analyse ergibt, dass die Vergeblichkeitskriterien möglicherweise erfüllt waren; die anschließend dem Prozesslenkungsausschuss mitgeteilt werden.

Das genaue PBM-Protokoll wurde in Zusammenarbeit mit dem wissenschaftlichen Berater der BioFlex Laser Therapy® entwickelt und in unserem Pilot-RCT verwendet. Fünfzehn echte/Schein-PBM-Behandlungen werden vom Studien-PT über einen Zeitraum von 12 Wochen durchgeführt. Die Behandlung wird schrittweise durchgeführt, wobei Stellen im Vestibulum der Vulva lokal mit einer Fokussonde und das Perineum mit einem Array behandelt werden. Die Dosierung des Lasers wird schrittweise erhöht, während die Reaktion des Patienten überwacht und bei Bedarf angepasst wird. Jede Behandlung dauert etwa 20 Minuten und wird nach Belieben des Teilnehmers und gegebenenfalls in Abstimmung mit den mPT-Besuchen geplant. Versäumte Besuche werden nach Möglichkeit nachgeholt. Die Teilnehmer durchlaufen fünf Behandlungsstufen in ihrem eigenen Tempo. Den in die Schein-PBM-Gruppe randomisierten Patienten wird am Ende der Studie das echte PBM angeboten.

Alle Gruppen – Unabhängig von der zugewiesenen Interventionsgruppe werden die Teilnehmer gebeten, während der ersten 8 Wochen der Intervention keine vaginalen Penetrationsaktivitäten durchzuführen. Nach 8 Wochen des Interventionszeitraums werden die Teilnehmer darauf hingewiesen, dass sie bei Bedarf penetrative Aktivitäten ausüben können, sowohl sexuell als auch nicht (z. B. innere Beckenuntersuchung, Tamponeinführung), aber einen bestimmten Versuch abzubrechen, wenn der empfundene Schmerz einen überschreitet NRS von 4/10. Dieser Zeitpunkt fällt mit der Einladung an den Teilnehmer zusammen, einen Partner oder eine andere Person zur Teilnahme an der mPT-Behandlung einzuladen. Die Einhaltung aller Interventionsbesuche (mPT, PBM) und alle unerwünschten Ereignisse werden vom Studien-PT aufgezeichnet. Letztere werden der NPA und dem Studienlenkungsausschuss innerhalb von 2 Tagen nach ihrem Auftreten gemeldet.

Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip (1:1:1:1) einer der vier Interventionsgruppen zugeordnet, wobei eine verdeckte, computergenerierte, permutierte Blockrandomisierung (Blockgröße = 4) verwendet wird, stratifiziert nach PVD-Typ (primär/sekundär) und Ort ( Ottawa/Quebec City) erst, nachdem sie der Teilnahme zugestimmt und die Basisbewertung abgeschlossen haben. Die Zuweisungssequenz wird von einem unabhängigen Prüfer verwaltet, der nicht mit dem Projekt verbunden ist. Sie werden vor dem Studienteam verborgen bleiben, indem sie in einer passwortgeschützten Datei auf einem verschlüsselten Computer gespeichert und in einem passwortgeschützten Verzeichnis auf MSSharepoint gesichert werden. Die Gruppenzuteilung wird nur dem Rekrutierungsbeauftragten mitgeteilt, der den PT, der die Intervention durchführt, und den Teilnehmer informiert. Da sich alle Teilnehmer vor der Menopause befinden, wird keine Stratifizierung nach Alter durchgeführt. Während das Geschlecht erfasst wird und Unteranalysen nach Möglichkeit nach Geschlecht durchgeführt werden, werden wir keine Schichtung nach Geschlecht vornehmen, da die PVD-Prävalenz nach Geschlecht unbekannt ist.