Interventi di biomodulazione e riabilitazione mirati alla salute pelvica (BRIGHT)

Nonostante la sua elevata prevalenza, sorprendentemente si sa poco sul dolore vulvovaginale in generale e sulla PVD più specificatamente. È caratterizzata da un forte dolore acuto e/o bruciante all'ingresso della vagina (cioè il vestibolo vulvare) quando viene applicata pressione ed è stato attribuito principalmente a processi infiammatori, iperinnervazione e muscoli del pavimento pelvico (PFM). iperattività (Bergeron et al., 2001; Reissing, 2005; Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Morin, 2010; Morin, 2014; Pukall & Cahill, 2014; McLean 2016)

Sebbene rimanga sottostimata a causa dell’imbarazzo e della vergogna, la prevalenza della PVD nelle donne in premenopausa è stimata al 12%, che rappresenta l’87% dei casi (Harlow & Stewart, 2003). Il dolore PVD può essere intenso e può durare giorni dopo tentativi di attività sessuali e non sessuali (ad esempio, inserimento di assorbenti). Ha un impatto negativo sulla salute fisica, sociale e sessuale delle donne che ne soffrono e può avere importanti implicazioni per la salute riproduttiva, inclusa l'infertilità funzionale quando le persone colpite non sono in grado di avere rapporti penetrativi e il rilevamento ritardato di patologie cervicali o uterine quando vengono eseguiti esami ginecologici. evitato a causa del dolore (LePage & Selk, 2016).

L’attuale gestione della PVD coinvolge team multidisciplinari (compresi medici, psicologi, terapisti sessuali e fisioterapisti) che mirano a modificare l’esperienza del dolore vulvare attraverso l’analgesia, la ristrutturazione cognitiva, il rilassamento e/o lo stretching del PFM e la riduzione della sensibilità vulvare (Gentilcore-Saulnier et al. al., 2010; Spoelstra et al., 2011; La fisioterapia multimodale (mPT), sotto forma di educazione, biofeedback, terapie manuali e inserimento vaginale di dilatatori, è raccomandata nelle linee guida cliniche come trattamento di prima linea per la PVD (ACOG, 2006; Goldstein et al., 2016). I richiedenti hanno pubblicato due studi sull'efficacia dell'intervento mPT per le donne con PVD; entrambi con risultati positivi; tuttavia il loro impatto è stato limitato poiché erano preliminari: il primo era uno studio prospettico di coorte e il secondo era uno studio pilota randomizzato e controllato (RCT) (Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Goldfinger et al., 2016). Altrove in letteratura, il primo studio randomizzato su larga scala sull’mPT è stato pubblicato da Morin et al. (2021), che ha confrontato l'efficacia dell'mPT con la lidocaina topica per la riduzione del dolore e il miglioramento della funzione sessuale tra le donne con PVD. I risultati sono stati molto promettenti; Il 79% delle donne in un gruppo mPT ha riferito di essere molto o molto migliorata rispetto al 39% in un gruppo con lidocaina topica, in coincidenza con la segnalazione di una riduzione del dolore durante i rapporti sessuali e un miglioramento della funzione sessuale. Tuttavia, a causa della mancanza di un gruppo di controllo comparabile, l’evidenza per l’mPT è stata valutata come “bassa” nelle revisioni sistematiche, evidenziando la necessità di ulteriori ricerche.

Una strada terapeutica diversa, e probabilmente complementare, per la PVD è concentrare gli interventi sui tessuti vulvari stessi. Un'opzione terapeutica è la fotobiomodulazione (PBM, ovvero terapia laser a basso livello, laser freddo). La PBM prevede l'irradiazione del tessuto con una combinazione di luce rossa e del vicino infrarosso. Si teorizza che il PBM avvii una serie di reazioni fisiologiche all'interno delle cellule esposte alla luce a lunghezze d'onda specifiche, portando al ripristino della normale struttura e funzione cellulare. Sebbene i meccanismi d’azione del PBM non siano completamente compresi, sono stati riscontrati effetti positivi del PBM in popolazioni cliniche con dolore neuropatico cronico, inclusa la sindrome del tunnel carpale e la nevralgia del trigemino (Pinheiro et al. 1997; Frasson et al., 2009; Tezcan et al. al., 2019). Prove recenti mostrano un'elevata segnalazione della bradichinina (uno dei più potenti induttori del dolore infiammatorio) sulla superficie dei fibroblasti vestibolari raccolti da siti di dolore intenso in pazienti con PVD. I fibroblasti, a loro volta, rispondono vigorosamente alla bradichinina, producendo IL-6, che ha una forte espressione in numerose condizioni di dolore (Firestein et al., 1990; Cui et al., 2000; Obreja et al., 2002; Eliav et al. , 2009). Considerata la nostra attuale comprensione della fisiopatologia della PVD e le sospette azioni meccanicistiche della PBM, questo intervento può fornire un approccio efficace e non invasivo alla gestione della PVD riducendo l’infiammazione, promuovendo la riparazione cellulare e producendo anestesia.

Le prove disponibili suggeriscono che sia l’mPT che il PBM possono essere interventi efficaci per la PVD; è plausibile che la combinazione di queste due terapie possa produrre un effetto additivo e possa risultare in un approccio più efficace rispetto a ciascun intervento da solo. Abbiamo appena completato un RCT pilota controllato in modo simulato (NCT04234542; Ignacio-Antonio et al., 2023) utilizzando un intervento PBM completo e i risultati sono estremamente promettenti. Coloro che hanno ricevuto il vero PBM hanno migliorato del 25% il dominio della gravità del dolore del Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ), che era significativamente maggiore rispetto al gruppo PBM fittizio. Hanno anche riportato miglioramenti significativi nelle risposte emotive al dolore e alle interferenze sessuali rispetto al basale. Il 38% dei partecipanti che hanno ricevuto il vero intervento PBM hanno riportato un miglioramento superiore al 30% della propria condizione. E mentre il gruppo PBM fittizio non ha dimostrato riduzioni significative della sensibilità al dolore, il gruppo PBM reale ha dimostrato un aumento del 59% della soglia del dolore pressorio (PPThresh) nel vestibolo vulvare. Un RCT completo è chiaramente giustificato.

Lo studio proposto valuterà ciascun intervento separatamente e un gruppo di intervento combinato, poiché è essenziale trovare interventi efficaci, completi e fisiologicamente mirati che riducano la gravità del dolore vulvare e migliorino anche i carichi emotivi, cognitivi e funzionali vissuti da coloro che vivono con PVD. Si tratterà di un RCT multicentrico in doppio cieco, progettato secondo la dichiarazione CONSORT (Consolided Standards of Reporting Trials) (Schulz et al., 2010). La progettazione coinvolgerà PBM (reale, fittizio) e mPT (sì, no), dando vita a quattro gruppi di studio: PBM reale, PBM fittizio, PBM combinato con mPT e PBM fittizio combinato con mPT. Non abbiamo incluso un intervento mPT fittizio a causa delle evidenze RCT esistenti a sostegno dell'efficacia dell'mPT, della mancanza di un intervento mPT fittizio validato per la PVD e delle difficoltà nel garantire il cieco con interventi comportamentali complessi come l'mPT (Boutron et al., 217; Morin et al., 2021).

mPT ​​- Il protocollo mPT si basa in gran parte sul nostro protocollo precedentemente pubblicato, inclusa una maggiore attenzione all'educazione al dolore cronico (Gentilcore-Saulnier et al., 2010). È molto simile a quello utilizzato nell'RCT di Morin et al. (2021). In ogni sito, gli stessi fisioterapisti (PT) forniranno tutti i trattamenti mPT. I PT hanno una certificazione post-laurea in fisioterapia per la salute delle donne, compresi corsi avanzati sul dolore pelvico e> 5 anni di esperienza pratica.

Gli obiettivi dell'intervento mPT sono educare il partecipante (anatomia e fisiologia vulvare, fisiopatologia PVD, fisiopatologia del dolore cronico e auto-cura per il dolore cronico), aumentare la flessibilità del tessuto che circonda l'apertura vaginale, diminuire la sensibilità al dolore nel vestibolo vulvare , diminuire la paura e l'ansia nei confronti della penetrazione vaginale, aumentare il controllo e il rilassamento dei PFM durante la penetrazione vaginale e fornire ai partecipanti tecniche per prevenire e gestire il dolore vulvare. Questi obiettivi sono rappresentativi della pratica clinica in Canada e negli Stati Uniti (Bergeron et al., 2002; Hartmann et al, 2008).

I partecipanti parteciperanno a sessioni mPT settimanali per le prime 8 settimane del periodo di intervento di 12 settimane, quindi successivamente ogni due settimane, per un totale di 10 sessioni. Le sessioni dureranno 45 minuti ciascuna e, per i gruppi di terapia combinata, saranno programmate, ove possibile, nella stessa visita delle sessioni PBM descritte di seguito. Sebbene standardizzato in larga misura, per avvicinarsi alla pratica clinica, il protocollo sarà personalizzato per consentire ai partecipanti di progredire al proprio ritmo. Ad esempio, i partecipanti si sposteranno alla circonferenza del dilatatore successivo solo quando il loro dolore all'inserimento sarà valutato ≤4/10 utilizzando il dilatatore che è stato loro somministrato. Ai partecipanti verrà offerta l'opportunità di portare un partner o un altro individuo con sé a una sessione di trattamento (8, 9 e/o 10) per imparare come eseguire allungamenti manuali di base della vagina che potrebbero essere eseguiti prima di impegnarsi in attività di penetrazione e per ricevere ulteriori raccomandazioni riguardanti il ​​dolore e l'attività sessuale. Al completamento della 12a sessione di trattamento, ai partecipanti verrà fornito un programma personalizzato di esercizi a casa da continuare da soli. Ad ogni visita mPT, l'adesione al programma domiciliare nella settimana precedente verrà segnalata dal partecipante attraverso un portale online (RedCAP) inaccessibile al PT per ridurre al minimo gli errori di segnalazione. Le visite mPT perse/annullate verranno riprogrammate ove possibile.

PBM reale/PBM simulato: il protocollo di trattamento PBM verrà erogato tramite un sistema Bioflex Laser Therapy® (Toronto, Canada) dal fisioterapista in ciascun sito. I partecipanti e il PT che erogano l'intervento PBM rimarranno ciechi rispetto al PBM reale/fittizio facendo in modo che un ricercatore indipendente non coinvolto nello studio programmi il reale (output come specificato nell'Appendice B2) e il fittizio (tutti gli output impostati all'1%) Protocolli PBM nel sistema PBM, etichettandone uno come protocollo A e l'altro come protocollo B, rendendo i dati del programma inaccessibili al PT. Questo ricercatore indipendente non rivelerà ai partecipanti o a qualsiasi membro del gruppo di studio quale protocollo è reale e quale è fittizio fino alla fine dello studio, anche dopo l'analisi dei dati, con un'eccezione. Il biostatistico dello studio apprenderà quale gruppo ha ricevuto il PBM reale rispetto a quello fittizio dopo aver completato l'analisi provvisoria solo se l'analisi rivela che i criteri di inutilità potrebbero essere stati soddisfatti; che verranno successivamente comunicati al Comitato Direttivo della Sperimentazione.

Il protocollo PBM preciso è stato sviluppato in collaborazione con il consulente scientifico di BioFlex Laser Therapy® ed è stato utilizzato nel nostro RCT pilota. Quindici trattamenti PBM reali/finti saranno forniti dal PT dello studio in un periodo di 12 settimane. Il trattamento viene erogato in modo progressivo, trattando localmente i siti del vestibolo vulvare utilizzando una sonda focale e il perineo utilizzando una matrice. Il dosaggio del laser viene aumentato progressivamente, monitorando la risposta del paziente e regolandolo secondo necessità. Ciascun trattamento durerà circa 20 minuti e sarà programmato a discrezione del partecipante e in coordinamento con le visite mPT, ove pertinente. Le visite perse verranno riprogrammate ove possibile. I partecipanti avanzeranno attraverso cinque livelli di trattamento al proprio ritmo. Ai pazienti randomizzati al gruppo sham-PBM verrà offerto il vero PBM alla fine dello studio.

Tutti i gruppi: indipendentemente dal gruppo di intervento assegnato, ai partecipanti verrà chiesto di non impegnarsi in attività di penetrazione vaginale durante le prime 8 settimane di intervento. Dopo 8 settimane dal periodo di intervento, i partecipanti verranno informati che possono, se lo desiderano, impegnarsi in attività di penetrazione, sia sessuali che non (ad esempio, esame pelvico interno, inserimento di assorbenti), ma di interrompere un dato tentativo se il dolore percepito supera un NRS di 4/10. Questo momento coinciderà con l'invito esteso al partecipante a invitare un partner o un altro individuo a partecipare al trattamento mPT. L'adesione a tutte le visite di intervento (mPT, PBM) e qualsiasi evento avverso verrà registrato dal PT dello studio, quest'ultimo segnalato all'NPA e al Comitato direttivo dello studio entro 2 giorni dal verificarsi.

I partecipanti verranno assegnati in modo casuale (1:1:1:1) a uno dei quattro gruppi di intervento utilizzando una randomizzazione a blocchi permutati, generata dal computer, nascosta (dimensione del blocco = 4) stratificata per tipo di PVD (primario/secondario) e sito ( Ottawa/Québec City) solo dopo aver acconsentito a partecipare e aver completato la valutazione di base. La sequenza di assegnazione sarà gestita da un investigatore indipendente non associato al progetto. Verrà nascosto al team di studio mediante l'archiviazione in un file protetto da password su un computer crittografato, di cui verrà eseguito il backup in una directory protetta da password su MSSharepoint. L'assegnazione del gruppo sarà rivelata solo al responsabile del reclutamento, che informerà il PT che consegnerà l'intervento e il partecipante. Poiché tutti i partecipanti saranno in pre-menopausa, non verrà eseguita alcuna stratificazione per età. Anche se il genere verrà registrato e, se possibile, le sottoanalisi verranno eseguite per genere, non stratificheremo per genere perché la prevalenza della PVD per genere non è nota.