Intervenciones de biomodulación y rehabilitación para apuntar a la salud pélvica (BRIGHT)

A pesar de su alta prevalencia, sorprendentemente se sabe poco sobre el dolor vulvovaginal en general y la EVP en particular. Se caracteriza por un dolor intenso, agudo y/o ardiente en la entrada de la vagina (es decir, el vestíbulo vulvar) cuando se le aplica presión y se ha atribuido principalmente a procesos inflamatorios, hiperinervación y músculos del suelo pélvico (PFM). hiperactividad (Bergeron et al., 2001; Reissing, 2005; Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Morin, 2010; Morin, 2014; Pukall & Cahill, 2014; McLean 2016)

Si bien sigue sin informarse debido a la vergüenza y la vergüenza, se estima que la prevalencia de EVP en mujeres premenopáusicas es del 12%, que representa el 87% de los casos (Harlow y Stewart, 2003). El dolor de PVD puede ser intenso y durar días después de intentar realizar actividades sexuales y no sexuales (p. ej., inserción de tampones). Afecta negativamente a la salud física, social y sexual de las mujeres que lo experimentan, y puede tener importantes implicaciones para la salud reproductiva, incluida la infertilidad funcional cuando los afectados no pueden tener relaciones sexuales con penetración y el retraso en la detección de patologías cervicales o uterinas cuando se realizan exámenes ginecológicos. evitado debido al dolor (LePage & Selk, 2016).

El tratamiento actual de la EVP involucra equipos multidisciplinarios (incluidos médicos, psicólogos, terapeutas sexuales y fisioterapeutas) que tienen como objetivo cambiar la experiencia del dolor vulvar mediante analgesia, reencuadre cognitivo, relajación y/o estiramiento de la PFM y la reducción de la sensibilidad vulvar (Gentilcore-Saulnier et al. al., 2010; Spoelstra et al., 2011; Vallinga et al., 2015; La fisioterapia multimodal (mPT), en forma de educación, biorretroalimentación, terapias manuales e inserción vaginal de dilatadores, se recomienda en las guías clínicas como tratamiento de primera línea para la EVP (ACOG, 2006; Goldstein et al., 2016). Los solicitantes han publicado dos estudios sobre la eficacia de la intervención mPT para mujeres con EVP; ambos con resultados positivos; sin embargo, su impacto fue limitado ya que eran preliminares: el primero fue un estudio de cohorte prospectivo y el segundo fue un ensayo piloto controlado aleatorio (ECA) (Gentilcore-Saulnier et al., 2010; Goldfinger et al., 2016). En otra parte de la literatura, Morin et al. publicaron el primer ECA a gran escala sobre mPT. (2021), quienes compararon la eficacia de la mPT con la lidocaína tópica para reducir el dolor y mejorar la función sexual entre mujeres con EVP. Los resultados fueron muy prometedores; El 79 % de las mujeres en un grupo de mPT informaron haber mejorado mucho o mucho en comparación con el 39 % en un grupo de lidocaína tópica, lo que coincide con el informe de una reducción del dolor durante las relaciones sexuales y una mejor función sexual. Sin embargo, debido a la falta de un grupo de control comparable, la evidencia sobre mPT se calificó como "baja" en las revisiones sistemáticas, lo que destaca la necesidad de realizar más investigaciones.

Una vía de tratamiento diferente, y probablemente complementaria, para la EVP es centrar las intervenciones en los propios tejidos vulvares. Una opción terapéutica es la fotobiomodulación (PBM, también conocida como terapia con láser de baja intensidad, láser frío). PBM implica la irradiación de tejido con una combinación de luz roja e infrarroja cercana. Se teoriza que la PBM inicia una serie de reacciones fisiológicas dentro de las células expuestas a la luz en longitudes de onda específicas, lo que conduce a la restauración de la estructura y función celular normal. Aunque los mecanismos de acción de la PBM no se comprenden completamente, se han encontrado efectos positivos de la PBM en poblaciones clínicas con dolor neuropático crónico, incluido el síndrome del túnel carpiano y la neuralgia del trigémino (Pinheiro et al. 1997; Frasson et al., 2009; Tezcan et al. otros, 2019). La evidencia reciente muestra una señalización elevada de bradicinina (uno de los inductores más potentes del dolor inflamatorio) en la superficie de los fibroblastos vestibulares recolectados de sitios de dolor intenso en pacientes con EVP. Los fibroblastos, a su vez, responden vigorosamente a la bradicinina, produciendo IL-6, que tiene una fuerte expresión en numerosas condiciones de dolor (Firestein et al., 1990; Cui et al., 2000; Obreja et al., 2002; Eliav et al. , 2009). Dada nuestra comprensión actual de la fisiopatología de la EVP y las acciones mecanísticas sospechadas de la PBM, esta intervención puede proporcionar un enfoque eficaz y no invasivo para el tratamiento de la EVP mediante la reducción de la inflamación, la promoción de la reparación celular y la producción de anestesia.

La evidencia disponible sugiere que tanto la mPT como la PBM pueden ser intervenciones efectivas para la EVP; Es posible que la combinación de estas dos terapias pueda dar como resultado un efecto aditivo y un enfoque más eficaz que cualquiera de las intervenciones por separado. Acabamos de completar un ECA piloto controlado de forma simulada (NCT04234542; Ignacio-Antonio et al., 2023) utilizando una intervención integral de PBM, y los resultados son extremadamente prometedores. Aquellos que recibieron el PBM real mejoraron en un 25% en el dominio de gravedad del dolor del Cuestionario de Evaluación del Dolor Vulvar (VPAQ), que fue significativamente mayor que el grupo del PBM falso. También informaron mejoras significativas en las respuestas emocionales al dolor y la interferencia sexual en relación con el valor inicial. El treinta y ocho por ciento de los participantes que recibieron la intervención real de PBM informaron una mejora >30% en su condición. Y aunque el grupo de PBM simulado no demostró reducciones significativas en la sensibilidad al dolor, el grupo de PBM real demostró un aumento del 59 % en el umbral de dolor por presión (PPThresh) en el vestíbulo vulvar. Está claramente justificado un ECA completo.

El ensayo propuesto evaluará cada intervención por separado, así como un grupo de intervención combinado, ya que es esencial que encontremos intervenciones efectivas, integrales y enfocadas fisiológicamente que reduzcan la gravedad del dolor vulvar y también mejoren las cargas emocionales, cognitivas y funcionales que experimentan quienes viven. con PVD. Este será un ECA multicéntrico, doble ciego diseñado de acuerdo con la declaración de Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT) (Schulz et al., 2010). El diseño incluirá PBM (real, simulado) y mPT (sí, no), lo que dará como resultado cuatro grupos de estudio: PBM real, PBM simulado, PBM combinado con mPT y PBM simulado combinado con mPT. No incluimos una intervención de mPT simulada debido a la evidencia de ECA existente que respalda la efectividad de la mPT, la falta de una intervención de mPT simulada validada para la EVP y los desafíos para garantizar el cegamiento con intervenciones conductuales complejas como la mPT (Boutron et al., 217; Morin et al. al., 2021).

mPT: el protocolo mPT se basa en gran medida en nuestro protocolo publicado anteriormente, que incluye un mayor enfoque en la educación sobre el dolor crónico (Gentilcore-Saulnier et al., 2010). Es muy similar al utilizado en el ECA de Morin et al. (2021). En cada sitio, los mismos fisioterapeutas (PT) proporcionarán todos los tratamientos de mPT. Los fisioterapeutas tienen una certificación de posgrado en fisioterapia para la salud de la mujer, incluidos cursos avanzados en dolor pélvico y más de 5 años de experiencia práctica.

Los objetivos de la intervención mPT son educar a la participante (anatomía y fisiología vulvar, fisiopatología de la EVP, fisiopatología del dolor crónico y autocuidado para el dolor crónico), aumentar la flexibilidad del tejido que rodea la abertura vaginal y disminuir la sensibilidad al dolor en el vestíbulo vulvar. , disminuir el miedo y la ansiedad hacia la penetración vaginal, aumentar el control y la relajación de los PFM tras la penetración vaginal y proporcionar a las participantes técnicas para prevenir y controlar el dolor vulvar. Estos objetivos son representativos de la práctica clínica en Canadá y Estados Unidos (Bergeron et al., 2002; Hartmann et al, 2008).

Los participantes asistirán a sesiones semanales de mPT durante las primeras 8 semanas del período de intervención de 12 semanas y luego cada dos semanas a partir de entonces, para un total de 10 sesiones. Las sesiones durarán 45 minutos cada una y, para los grupos de terapia combinada, se programarán siempre que sea posible en la misma visita que las sesiones de PBM que se describen a continuación. Si bien está estandarizado en gran medida, para aproximarse a la práctica clínica, el protocolo se adaptará para permitir que los participantes progresen a su propio ritmo. Por ejemplo, los participantes solo pasarán a la siguiente circunferencia del dilatador cuando su dolor al insertarlo sea ≤4/10 usando el dilatador que les dieron. A los participantes se les ofrecerá la oportunidad de traer a una pareja u otra persona con ellos a una sesión de tratamiento (8, 9 y/o 10) para aprender cómo realizar estiramientos manuales básicos de la vagina que podrían realizarse antes de participar en actividades de penetración, y para recibir más recomendaciones sobre el dolor y la actividad sexual. Al finalizar la duodécima sesión de tratamiento, los participantes recibirán un programa personalizado de ejercicios en casa para que continúen por su cuenta. En cada visita de mPT, el participante informará la adherencia al programa domiciliario durante la semana anterior a través de un portal en línea (RedCAP) al que el PT no puede acceder para minimizar el sesgo de notificación. Las visitas mPT perdidas o canceladas se reprogramarán siempre que sea posible.

PBM real/PBM simulado: el protocolo de tratamiento de PBM se entregará a través de un sistema Bioflex Laser Therapy® (Toronto, Canadá) por parte del PT en cada sitio. Los participantes y el PT que realiza la intervención PBM permanecerán cegados al PBM real/simulado al hacer que un investigador independiente que no participe en el estudio programe el real (resultados como se especifica en el Apéndice B2) y el simulado (todos los resultados establecidos en 1%). protocolos PBM en el sistema PBM, etiquetando uno como protocolo A y el otro como protocolo B, al tiempo que hace que los datos del programa sean inaccesibles para el PT. Este investigador independiente no revelará a los participantes ni a ningún miembro del equipo del estudio qué protocolo es real y cuál es falso hasta el final del estudio, incluido el siguiente análisis de datos, con una excepción. El bioestadístico del estudio sabrá qué grupo recibió el PBM real o el falso después de completar el análisis intermedio solo si el análisis revela que es posible que se hayan cumplido los criterios de inutilidad; que posteriormente será divulgada al Comité Directivo del Ensayo.

El protocolo PBM preciso se desarrolló en colaboración con el asesor científico de BioFlex Laser Therapy® y se utilizó en nuestro ECA piloto. El fisioterapeuta del estudio proporcionará quince tratamientos de PBM reales o simulados durante un período de 12 semanas. El tratamiento se administra de forma progresiva, tratando localmente las zonas del vestíbulo vulvar mediante una sonda focal y el perineo mediante una matriz. La dosis del láser se aumenta progresivamente, mientras se monitorea la respuesta del paciente y se ajusta según sea necesario. Cada tratamiento durará aproximadamente 20 minutos y se programará según la conveniencia del participante y en coordinación con las visitas de mPT cuando corresponda. Las visitas perdidas se reprogramarán siempre que sea posible. Los participantes avanzarán a través de cinco niveles de tratamiento a su propio ritmo. A los pacientes asignados al azar al grupo de PBM simulado se les ofrecerá el PBM real al final del estudio.

Todos los grupos: independientemente del grupo de intervención asignado, se pedirá a los participantes que no realicen actividades de penetración vaginal durante las primeras 8 semanas de la intervención. Después de 8 semanas del período de intervención, se informará a los participantes que, si lo desean, pueden participar en actividades de penetración, tanto sexuales como no (p. ej., examen pélvico interno, inserción de tampones), pero que deben detener un intento determinado si el dolor percibido excede un NRS de 4/10. Este momento coincidirá con una invitación que se extiende al participante para invitar a una pareja u otra persona a participar en el tratamiento mPT. El PT del estudio registrará el cumplimiento de todas las visitas de intervención (mPT, PBM) y cualquier evento adverso, y este último se informará a la NPA y al Comité Directivo del ensayo dentro de los 2 días posteriores a su ocurrencia.

Los participantes serán asignados aleatoriamente (1:1:1:1) a uno de los cuatro grupos de intervención mediante una aleatorización en bloques permutada, oculta y generada por computadora (tamaño de bloque = 4) estratificada por tipo de PVD (primaria/secundaria) y sitio ( Ottawa/Ciudad de Quebec) solo después de haber dado su consentimiento para participar y haber completado la evaluación inicial. La secuencia de asignación será gestionada por un investigador independiente no asociado con el proyecto. Se ocultará al equipo de estudio mediante el almacenamiento en un archivo protegido con contraseña en una computadora cifrada, con una copia de seguridad en un directorio protegido con contraseña en MSSharepoint. La asignación del grupo se revelará únicamente al oficial de reclutamiento, quien informará al PT que realizará la intervención y al participante. Dado que todas las participantes serán premenopáusicas, no se realizará ninguna estratificación por edad. Si bien se registrará el género y, si es posible, se realizarán subanálisis por género, no estratificaremos por género porque se desconoce la prevalencia de EVP por género.