「抗CGRP/CGRPr治療を受けている片頭痛患者におけるアミリンレベルの縦断的分析」

カルシトニン遺伝子関連ペプチド (CGRP) と片頭痛におけるその役割の発見は、この状態についての重要な洞察を提供し、現在多くの患者にとって効果的な薬理学的標的を提供していますが、この複雑な疾患の多様性を説明することはできません (Ashana et al. 2021）。 当然のことながら、一部の患者は抗 CGRP 療法 (Caronna et al. 2024)、ゲパントおよび/またはモノクローナル抗体 (mAb) の使用から利益を得られず、片頭痛の病態生理学において他に何が欠けているのか、その他の治療法が存在しないのかという疑問が生じています。標的は現在の治療選択肢を補完する可能性がある(Rees et al. 2022)。

これに関連して、さまざまな研究研究が幅広い候補者を指摘しているが、結果はまだ決定的ではない(Silvestro et al. 2023)。 最も有望な候補の 1 つは、37 アミノ酸のペプチドであるアミリンです (Hay 2017)。これはカルシトニン ファミリーのメンバーであり、CGRP も見つかります。 実際、CGRP とアミリンの間の関係の存在は十分に文書化されており、これら 2 つの分子は互いの受容体と何らかの不規則性を示します。 具体的には、アミリンの受容体は、その標準リガンド（CGRPr）に対して、CGRPに対するものと同じ親和性を共有します（Hay et al. 2018）。 CGRP とアミリンの間に見られるシグナル伝達の重複以外にも、この内分泌ペプチドが片頭痛に関与している可能性を示す特徴がいくつかあります。 リガンドと受容体の両方の発現は、アミリンが血糖降下ホルモンとしての主な機能を発現する膵臓で主に見出されますが(Lutz 2005)、それに限定されません。 アミリンとその受容体は、感覚ニューロン(Mulder et al. 1995)や三叉神経血管系(Hendrikse et al. 2019)などの片頭痛関連部位でも発現しています。 さらに、アミリンは、痛みのメカニズムにおける正確な役割はほとんど理解されていないにもかかわらず、片頭痛の病態生理の重要な特徴である痛みの処理にも関与していると考えられています（Hay et al. 2017）。 全体として、アミリン、その重複するシグナル伝達、位置、および機能について現在得られている知識は、片頭痛発作の病態生理学におけるこの分子またはその受容体のある程度の関与を明らかに示していますが、その正確な関与はまだ説明されておらず、まだ解明されていません。答えるべき多くの疑問が残っています。

ここ数年、片頭痛におけるアミリン受容体依存性経路の関連性についての知識を高めるための努力がなされてきました（Russo & Hay 2023）。 マウスにおける誘発研究は、皮膚過敏症と羞明の誘発におけるペプチドの役割を支持しており(De Logu et al. 2019; Ghanizada et al. 2021)、アミリンとCGRPが重複する機能的役割を持っている可能性があるという原理の証拠を提供している。 人間に焦点を当てると、デンマークの臨床試験研究では、前兆のない片頭痛と診断された患者グループに、糖尿病治療の臨床現場で使用されるアミリン受容体アゴニストであるプラムリンチドを点滴すると、即時性頭痛と片頭痛様頭痛を引き起こしたことが判明しました。同じ被験者への CGRP の注入によって生成されたものと非常によく似た割合と特性を持っています (Ghanizada et al. 2021)。 また、片頭痛のような発作を起こした患者の 3 分の 1 が両方の分子で発作を起こしたにもかかわらず、アミリンまたは CGRP のいずれかのみに感受性のある患者の重要な割合が存在することも示されましたが、この観察にはさらなる調査が必要です。

これらのデータを補完するものとして、発作性片頭痛または慢性片頭痛患者のグループにおけるアミリンと CGRP の発作間欠レベルを調査した症例対照研究があります (Irimia et al. 2021)。 この研究では、コントロールおよび偶発性片頭痛患者と比較した場合、慢性片頭痛グループでのみ両方のペプチド濃度が増加していることが判明しました。 この研究の主な目的は、慢性片頭痛のバイオマーカーとしてのアミリンの有用性を評価することでしたが、CGRPで仮説が立てられているのと同様に、アミリンが片頭痛の慢性化に役割を果たしているのではないかという疑問が生じました（Torres-Ferrús et al .2023)。 現在まで、これらの発見を確認/反駁した追加の研究はないため、その結論は慎重に受け止められる必要があります。

最後に、遊離リガンドまたは CGRP を標的とする mAbs の影響を評価する研究から得られた証拠があります。 実際のデータは、これら 2 つの異なるアプローチの有効率がほぼ同じであることを明らかにしています (Haghdoost et al. 2023)。 これらの治療薬の異なる標的化により異なる結果率が得られる可能性があるため、これは最初は驚きでした。 CGRP 自体のブロックは標準受容体だけでなくアミリン受容体の両方にも作用し、そのシグナル伝達はアミリン自体のみに依存することになります。 一方で、CGRP の古典的受容体を標的にしても、理論的には依然としてリガンドとアミリン受容体との相互作用が可能であるが、最近の研究では、エレヌマブはこの受容体とも相互作用するが、選択性は CGRPr と比べて低いことがわかっている (Garelja)他、2024）。 この新たに報告された相互作用がアミリン受容体のシグナル伝達に意味のある影響を与えるかどうかという問題は、依然として謎である。 さらに、いくつかの研究では、mAb 治療中の慢性片頭痛における CGRP 濃度を評価しており (Alpuente et al. 2022; Raffaelli et al. 2023)、α-CGRP のより高い基礎発作間欠濃度と、作用機序とは関係なく、治療に対する反応が良くなる傾向がある（Alpuente et al. 2022; Gárate et al. 2023)、しかし、患者のほぼ半数が投薬の恩恵を受けられない理由について、特に CGRP レベルに関連する説明が不足しています。 最後に、すべての患者の CGRP レベルが上昇しているわけではありません (Gárate et al. 2024)。これは、複数の研究で見つかったデータの大きなばらつきが証明しているためです。すべてのデータを総合すると、片頭痛発作の一部が、片頭痛の状態そのものではなく、一部の患者では CGRP に依存せず、結果的に他の分子に依存している可能性があります。

結論として、アミリンは、CGRP および最近発表されたデータと重複する特性により、片頭痛に見られる不均一性を説明できる 2 番目の分子となる最も有望な候補の 1 つです。 しかし、新しい治療標的の選択肢を提供したり、この症状のバイオマーカーとして機能したりする前に、理解すべき情報がまだ多くあります。 このプロセスには間違いなく研究が必要です。なぜならそれが私たちの知識を広げ、アミリンを臨床現場から臨床現場へうまく翻訳する唯一の方法だからです。

具体的な目的と仮説

私たちの具体的な目標は次のとおりです。

抗 CGRP/CGRPr mAb 治療の文脈内で、血清中のアミリンの発作間欠循環レベルを評価します。

最初の 6 か月の治療後のこれらの濃度の変化を分析します。

濃度と患者の臨床パラメーターとの相関関係の可能性を評価します。

基礎時および治療開始後 6 か月後の結果を対照群と比較します。

我々は、前述したように、アミリンの基礎レベルが対照群と比較して上昇し、これらの濃度は治療の6か月後に変化し、それらの変化が臨床変数および/または応答変数と相関すると仮説を立てました。

方法

これは前向き、単一中心、横断的なパイロット研究です。

グループの適切性

マルケス デ バルデシージャ大学病院の頭痛病棟には片頭痛管理の実績があり、現在 400 名を超える患者が抗 CGRP/r mAb 治療を受けています。 さらに、私たちのグループは CGRP、VIP、PACAP などの神経ペプチドの測定の先駆者であり、トップクラスのジャーナルでこのテーマに関する複数の出版実績を持っています (Cernuda-Morollón et al. 2014; Riesco et al. 2017; Pérez) -ペレダら、2021年、ガラテら、2024年。 総合すると、当社には、定義された特性のプロジェクトを実行するための人的資源、ノウハウ、経験があると信じています。

患者と対照

慢性片頭痛の基準を満たし、これらの治療薬を処方された患者は、この研究に登録するよう求められます。 臨床データは、研究に参加した瞬間から前向きに記録されるほか、過去の関連臨床データも患者にインタビューし、臨床歴を検討することによって収集されます。 対照群は、片頭痛の病歴やその他の種類の一次性頭痛のない被験者で構成され、性別と年齢によって片頭痛群とペアになります。 これらの参加者は、利他的にボランティアとして参加する病院の職員とその家族から募集されます。

サンプルサイズ

Irimia et al 2021 の結果に基づいて、期待差の平均が 35%、アルファが 0.01、検出力が 80% であるため、グループあたり最低 61 人の参加者を含める必要があると計算されました。

サンプルの収集、処理、保管

すべての血液サンプルは、当院施設の頭痛病棟の看護師によって採取されます。 最近の論文 (Gárate et al. 2024) によって設定された血清中の CGRP 分析のガイドラインに従って、サンプリングを実行するための標準条件は次のとおりです。(1) 少なくとも 12 時間の絶食。 (2) 午前9時から12時の間に肘静脈から採血。 (3) 少なくとも 24 時間の頭痛のない期間。 (4) 過去 24 時間以内にいかなる種類の鎮痛薬も使用していない。 さらに、片頭痛患者は、過去 24 時間以内に片頭痛の発作を止めるための対症療法を受けていないことはできません。 最近処方された抗 CGRP/r mAb とは別に、予防薬の併用は許可されています。

すべてのサンプルを凝固させ、直ちに遠心分離し、等分して、最終的に血清を-80℃の冷凍庫に移すまで、4℃で最大6時間保存します。 サンプルは分析前に 4 か月を超えて保管されません。

分子の測定

血清アミリン濃度は、ペプチドの活性型の検出用に特別に設計された検証済みの蛍光サンドイッチ ELISA によって測定され、以前の研究ですでに使用されている類似体に対する顕著な交差反応性 (<1%) はありません (Irimia et al. 2021）。

データ分析

統計分析は、GraphPad Prism および SPSS という特定のソフトウェアを使用して実行されます。 血清アミリン濃度は、治療全体を通して、対照と片頭痛グループ間、および片頭痛グループ内で比較されます。 分析には、臨床/治療変数と神経ペプチドのレベルの間の可能性のある相関関係の評価、および事後分類に基づく片頭痛患者のサブグループ間の比較も含まれます。

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