"Longitudinální analýza hladin amylinu u pacientů s migrénou, kteří podstupují léčbu anti-CGRP/CGRPr"

Zatímco objev peptidu souvisejícího s genem kalcitoninu (CGRP) a jeho role při migréně nabídl důležitý pohled na tento stav a v současné době nabízí účinný farmakologický cíl pro mnoho pacientů, nedokáže vysvětlit variabilitu této komplexní poruchy (Ashina et al. 2021). Není překvapením, že někteří pacienti nemají prospěch z použití anti-CGRP terapií (Caronna et al. 2024), gepantů a/nebo monoklonálních protilátek (mAb), což vyvolává otázku, co dalšího nám v patofyziologii migrény chybí a zda cíle by mohly doplňovat současné možnosti léčby (Rees et al. 2022).

V této souvislosti různé výzkumné studie poukázaly na širokou škálu kandidátů, i když výsledky zůstávají neprůkazné (Silvestro et al. 2023). Jedním z nejslibnějších kandidátů je amylin, 37-aminokyselinový peptid (Hay 2017), který je členem rodiny kalcitoninů, kde se také nachází CGRP. Ve skutečnosti je existence vztahu mezi CGRP a amylinem dobře zdokumentována, protože tyto dvě molekuly vykazují určitou promiskuitu se svými receptory. Konkrétně receptor pro amylin sdílí stejnou afinitu ke svému kanonickému ligandu (CGRPr) jako k CGRP (Hay et al. 2018). Kromě signalizačního překrytí zjištěného mezi CGRP a amylinem existují některé další rysy, které naznačují možnou implikaci tohoto endokrinního peptidu při migréně. Exprese ligandu i receptoru, ačkoli se primárně nachází ve slinivce břišní, kde amylin rozvíjí svou hlavní funkci jako hormon snižující hladinu glukózy (Lutz 2005), není omezena pouze na ni. Amylin a jeho receptor jsou také exprimovány v místech relevantních pro migrénu, včetně senzorických neuronů (Mulder et al. 1995) a trigeminovaskulárního systému (Hendrikse et al. 2019). Kromě toho se amylin také podílí na zpracování bolesti, což je klíčový rys patofyziologie migrény, přestože jeho přesná role v mechanismech bolesti není dobře pochopena (Hay et al. 2017). Celkově poznatky, které jsme v současné době získali o amylinu, jeho překrývající se signalizaci, umístění a funkcích, jasně ukazují na určitý stupeň implikace molekuly nebo jejího receptoru v patofyziologii záchvatu migrény, ačkoli jeho přesné zapojení zůstává nepopsané a stále má zbývá zodpovědět mnoho otázek.

Během několika posledních let bylo vynaloženo úsilí na rozšíření našich znalostí o významu drah závislých na amylinovém receptoru u migrény (Russo & Hay 2023). Provokační studie na myších podporují roli peptidu při navození kožní citlivosti a fotofobie (De Logu et al. 2019; Ghanizada et al. 2021), poskytující důkaz principu, že amylin a CGRP mohou mít překrývající se funkční role. Když se zaměříme na lidi, dánská klinická studie zjistila, že infuze pramlintidu, agonisty amylinového receptoru používaného v klinické praxi k léčbě diabetu, u skupiny pacientů s diagnózou migrény bez aury vyvolala okamžitou bolest hlavy a bolest hlavy podobnou migréně. ve velmi podobném poměru a vlastnostech, jaké má infuze CGRP u stejných subjektů (Ghanizada et al. 2021). Ukázalo se také, že navzdory třetině pacientů, u kterých se vyvinuly záchvaty podobné migréně, se tak stalo s oběma molekulami, významný podíl byl citlivý pouze na amylin nebo CGRP, ale toto pozorování vyžaduje další zkoumání.

Jako doplněk k těmto údajům existuje případová-kontrolní studie, která zkoumala interiktální hladiny amylinu a CGRP u skupiny pacientů s epizodickou nebo chronickou migrénou (Irimia et al. 2021). Výzkum zjistil, že koncentrace obou peptidů byly zvýšené pouze ve skupině s chronickou migrénou ve srovnání s kontrolami a pacienty s epizodickou migrénou. Přestože hlavním cílem tohoto výzkumu bylo vyhodnotit užitečnost amylinu jako biomarkeru pro chronickou migrénu, vyvolalo to otázku, zda by amylin mohl hrát roli při chronifikaci migrény, podobně jako to, co bylo předpokládáno u CGRP (Torres-Ferrús et al. 2023). K dnešnímu dni neexistuje žádná další studie, která by potvrdila/vyvrátila tato zjištění, takže jejich závěry je třeba brát opatrně.

Konečně máme důkazy pocházející ze studií hodnotících dopad mAb zacílených na volný ligand nebo CGRP. Skutečná data ukazují, že tyto dva různé přístupy mají téměř identickou míru účinnosti (Haghdoost et al. 2023). To bylo zpočátku překvapivé, protože různé cílení těchto terapeutických činidel mohlo poskytnout různé výsledky. Samotné blokování CGRP působí jak na kanonický receptor, tak i na amylinový receptor, jehož signalizace by nyní závisela pouze na amylinu samotném. Na druhou stranu, zacílení na klasický receptor CGRP by teoreticky stále umožňovalo interakci ligandu s amylinovým receptorem, i když nedávné studie zjistily, že erenumab také interaguje s tímto receptorem, ale s menší selektivitou než s CGRPr (Garelja a kol. Otázka, zda tato nově popsaná interakce má smysluplný vliv na signalizaci amylinového receptoru, je stále záhadou. Kromě toho několik studií hodnotilo koncentrace CGRP u chronické migrény v průběhu terapií mAb (Alpuente et al. 2022; Raffaelli et al. 2023) a byla prokázána souvislost mezi vyššími bazálními interiktálními koncentracemi alfa-CGRP a tendence k lepší reakci na terapie nezávisle na jejich mechanismu účinku (Alpuente et al. 2022; Gárate et al. 2023), ale chybí vysvětlení specificky spojené s hladinami CGRP, proč téměř polovina pacientů nemá z léčby prospěch. A konečně, ne všichni pacienti mají zvýšené hladiny CGRP (Gárate et al. 2024), jak dokazuje velký rozptyl údajů zjištěných napříč nalezenými studiemi, a když vezmeme všechna data dohromady, věrohodným vysvětlením by bylo, že některé záchvaty migrény, pokud nikoli samotný stav migrény, mohl by být u některých pacientů nezávislý na CGRP a v důsledku toho záviset na jiných molekulách.

Závěrem lze říci, že amylin je díky svým překrývajícím se vlastnostem s CGRP a nedávno publikovaným údajům jedním z nejslibnějších kandidátů stát se druhou molekulou schopnou vysvětlit heterogenitu vyskytující se u migrény. Zbývá však porozumět mnoha informacím, než potenciálně nabídnout novou možnost terapeutického cíle nebo působit jako biomarker tohoto stavu. Tento proces bude nepochybně vyžadovat výzkum, protože je to jediný způsob, jak rozšířit naše znalosti a dosáhnout úspěšného překladu amylinu z lavice na kliniku.

KONKRÉTNÍ CÍLE A HYPOTÉZY

Naše konkrétní cíle jsou následující:

Vyhodnoťte interiktální cirkulující hladiny amylinu v séru v kontextu léčby anti-CGRP/CGRPr mAb.

Analyzujte vývoj těchto koncentrací po prvních 6 měsících léčby.

Posoudit možnou korelaci koncentrací s klinickými parametry našich pacientů.

Porovnejte výsledky bazální a 6 měsíců po zahájení léčby se skupinou kontrol.

Předpokládali jsme, že bazální hladiny amylinu budou zvýšené ve srovnání s kontrolní skupinou, jak bylo popsáno dříve, že tyto koncentrace se budou měnit po 6 měsících léčby, tyto koncentrace se budou měnit a jejich vývoj bude korelovat s klinickými proměnnými a/nebo proměnnými odezvy.

METODY

Toto je prospektivní, monocentrická, průřezová, pilotní studie.

Přiměřenost skupiny

Oddělení bolesti hlavy Fakultní nemocnice Marqués de Valdecilla má prokazatelné záznamy o léčbě migrény a v současné době má více než 400 pacientů s aktivní anti-CGRP/r mAb léčbou. Kromě toho je naše skupina průkopníkem v měření neuropeptidů, jako je CGRP, VIP nebo PACAP, s osvědčenou řadou publikací na toto téma mezi špičkovými časopisy (Cernuda-Morollón et al. 2014; Riesco et al. 2017; Pérez -Pereda a kol., 2021; 2023; Celkově věříme, že máme lidské zdroje a know-how a zkušenosti k realizaci projektu definovaných charakteristik.

Pacienti a kontroly

Pacienti splňující kritéria pro chronickou migrénu, kterým jsou předepsána tato terapeutická činidla, budou požádáni, aby se do této studie zapsali. Klinická data budou prospektivně zaznamenávána od okamžiku vstupu do studie, stejně jako předchozí relevantní klinická data, která budou shromážděna rozhovorem s pacientem a přezkoumáním jeho klinické anamnézy. Kontrolní skupina bude sestávat ze subjektů s nepřítomností migrény nebo jakéhokoli jiného druhu primární bolesti hlavy, které budou spárovány se skupinou s migrénou podle pohlaví a věku. Ty se budou rekrutovat z pracovníků nemocnice a jejich rodin, kteří se altruisticky dobrovolně přihlásí k účasti.

Velikost vzorku

Na základě výsledků z Irimia et al 2021 jsme spočítali, že s očekávaným průměrem rozdílu 35 %, alfa rovnající se 0,01 a mocninou 80 % jsme museli zahrnout minimálně 61 účastníků na skupinu.

Odběr, zpracování a skladování vzorků

Všechny vzorky krve odeberou sestry z oddělení bolesti hlavy v našich nemocničních zařízeních. Podle pokynů pro analýzu CGRP v séru stanovených v nedávném článku (Gárate et al. 2024) jsou standardní podmínky pro provedení odběru vzorků: (1) alespoň 12 hodin nalačno; (2) krev z kubitální žíly extrahovaná mezi 9-12 hodinou; (3) alespoň 24 hodin období bez bolesti hlavy; (4) žádné použití jakéhokoli druhu analgetik v předchozích 24 hodinách. Navíc pacienti s migrénou nemohli v předchozích 24 hodinách podstoupit žádnou symptomatickou léčbu, která by přerušila jejich záchvat migrény. Současné použití preventivních přípravků kromě nedávno předepsané anti-CGRP/r mAb je povoleno.

Všechny vzorky se nechají srazit, ihned odstředí, rozdělí na alikvoty a skladují při 4oC až 6 hodin, dokud se sérum nakonec nepřenese do mrazáku při -80oC. Žádný vzorek nebude skladován déle než 4 měsíce před analýzou.

Molekulární stanovení

Koncentrace amylinu v séru budou stanoveny validovanou fluorescenční sendvičovou ELISA specificky navrženou pro detekci aktivní formy peptidu a bez jakékoli významné křížové reaktivity s analogy (<1 %), která již byla použita v předchozích pracích (Irimia et al. 2021).

Analýza dat

Statistická analýza bude provedena pomocí specifického softwaru GraphPad Prism a SPSS. Koncentrace amylinu v séru budou porovnány mezi kontrolami a skupinou s migrénou a také ve skupině s migrénou během léčby. Analýza bude také zahrnovat vyhodnocení možných korelací mezi klinickými/léčebnými proměnnými a hladinami neuropeptidu a srovnání mezi podskupinami pacientů s migrénou na základě post-hoc klasifikací.

ODKAZY

Alpuente, A., Gallardo, V. J., Asskour, L., Caronna, E., Torres-Ferrus, M., & Pozo-Rosich, P. (2022). Odpověď na léčbu slinným CGRP a erenumabem: k precizní medicíně při migréně. Annals of Neurology, 92(5), 846-859. https://doi.org/10.1002/ana.26472

Ashina, M., Terwindt, G. M., Al-Karagholi, M. A. M., de Boer, I., Lee, M. J., Hay, D. L., Schulte, L. H., Hadjikhani, N., Sinclair, A. J., Ashina, H., Schwedt, T. J. & Goadsby, P. J. (2021). Migréna: charakterizace onemocnění, biomarkery a přesná medicína. In The Lancet (sv. 397, vydání 10283, pp. 1496-1504). Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32162-0

Caronna, E., Gallardo, V. J., Egeo, G., Vázquez, M. M., Castellanos, C. N., Membrilla, J. A., Vaghi, G., Rodríguez-Montolio, J., Fabregat Fabra, N., Sánchez-Caballero, F. , Jaimes Sánchez, A., Muñoz-Vendrell, A., Oliveira, R., Gárate, G., González-Osorio, Y., Guisado-Alonso, D., Ornello, R., Thunstedt, C., Fernández-Lázaro, I., … EUREkA studijní skupina. (2024). Předefinování prevence migrény: včasná léčba monoklonálními protilátkami anti-CGRP zvyšuje odezvu v reálném světě. Časopis neurologie, neurochirurgie a psychiatrie. https://doi.org/10.1136/jnnp-2023-333295

Cernuda-Morollón, E., Mart\'\inez-Camblor, P., Ramón, C., Larrosa, D., Serrano-Pertierra, E., & Pascual, J. (2014). Hladiny CGRP a VIP jako prediktory účinnosti onabotulinumtoxinu typu A u chronické migrény. Bolest hlavy, 54(6), 987-995.

de Logu, F., Landini, L., Janal, M. N., Li Puma, S., de Cesaris, F., Geppetti, P., & Nassini, R. (2019). Látky vyvolávající migrénu vyvolávají u myší periorbitální alodynii. Journal of Headache and Pain, 20(1). https://doi.org/10.1186/s10194-019-0968-1

Debbie Hay, C. L., Hay, D. L., Garelja, M. L., Poyner, D. R., & Walker, C. S. (2018). Aktualizace farmakologie peptidů rodiny kalcitoninu/CGRP: IUPHAR Review 25. British Journal of Pharmacology, 175(3), 3-17. https://doi.org/10.1111/bph.13878/full

Gárate, G., González-Quintanilla, V., González, A., Pascual, M., Pérez-Pereda, S., Madera, J., & Pascual, J. (2023). Hladiny alfa a beta-CGRP v séru u pacientů s chronickou migrénou před a po monoklonálních protilátkách proti CGRP nebo jeho receptoru. Annals of Neurology, 94(2). https://doi.org/10.1002/ana.26658

Gárate, G., Pascual, J., Pascual-Mato, M., Madera, J., Martín, M. M. S., & González-Quintanilla, V. (2024). Rozplétání nepořádku hladin CGRP jako biomarkeru migrény: hloubkový přehled literatury a analýza našich experimentálních zkušeností. Journal of Headache and Pain, 25(1). https://doi.org/10.1186/s10194-024-01769-4

Garelja, M. L., Alexander, T. I., Bennie, A., Nimick, M., Petersen, J., Walker, C. S., & Hay, D. L. (2024). Farmakologická charakterizace erenumabu, Aimovig, na dvou receptorech citlivých na peptid související s kalcitoninovým genem. British Journal of Pharmacology, 181(1), 142-161. https://doi.org/10.1111/bph.16218

Ghanizada, H., Al-Karagholi, M.A.M., Walker, C.S., Arngrim, N., Rees, T., Petersen, J., Siow, A., Mørch-Rasmussen, M., Tan, S., O'Carroll , S. J., Harris, P., Skovgaard, L. T., Jørgensen, N. R., Brimble, M., Waite, J. S., Rea, B. J., Sowers, L. P., Russo, A. F., Hay, D. L., & Ashina, M. (2021). Amylin Analog Pramlintid vyvolává u pacientů záchvaty podobné migréně. Annals of Neurology, 89(6), 1157-1171. https://doi.org/10.1002/ana.26072

Haghdoost, F., Puledda, F., Garcia-Azorin, D., Huessler, E. M., Messina, R., & Pozo-Rosich, P. (2023). Hodnocení účinnosti CGRP mAb a gepantů pro preventivní léčbu migrény: Systematický přehled a síťová metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií fáze 3. In Cephalalgia (sv. 43, vydání 4). SAGE Publications Ltd. https://doi.org/10.1177/03331024231159366

Hay, D. L. (2017). Amylin. Bolest hlavy, 57, 89-96. https://doi.org/10.1111/head.13077

Hendrikse, E. R., Bower, R. L., Hay, D. L., & Walker, C. S. (2019). Molekulární studie CGRP a rodiny peptidů CGRP v centrálním nervovém systému. In Cephalalgia (sv. 39, číslo 3, str. 403-419). SAGE Publications Ltd. https://doi.org/10.1177/0333102418765787

Irimia, P., Martínez-Valbuena, I., Mínguez-Olaondo, A., Domínguez-Vivero, C., Sánchez-Arias, J. A., Martínez-Vila, E., Luquin, M. R., & Leira, R. (2021 ). Interiktální hladiny amylinu u pacientů s chronickou migrénou: případová a kontrolní studie. Cephalalgia, 41(5), 604-612. https://doi.org/10.1177/0333102420977106

Lutz, T. A. (2005). Pankreatický amylin jako centrálně působící sytící hormon. In Current Drug Targets (sv. 6).

Mulder, H., Leckstriim, A., Uddman, R., Ekblad, E., 'Per, W.:, & Sundiet-', F. (1995). Ostrůvkový amyloidní polypeptid (Amylin) je exprimován ve smyslových neuronech. V The Journal of Neuroscience (sv. 75, vydání 11).

Pérez-Pereda, S., Toriello-Suárez, M., Ocejo-Vinyals, G., Guiral-Foz, S., Castillo-Obeso, J., Montes-Gómez, S., Martínez-Nieto, R. M., Iglesias, F., González-Quintanilla, V., & Oterino, A. (2020). Užitečnost sérového CGRP, VIP a PACAP u migrény: případová a kontrolní studie u pacientů s chronickou migrénou v reálné klinické praxi. Molecular Biology Reports, 47(9), 7125-7138. https://doi.org/10.1007/s11033-020-05781-0

Raffaelli, B., Terhart, M., Fitzek, M. P., Lange, K. S., Mecklenburg, J., Overeem, L. H., Siebert, A., Storch, E., & Reuter, U. (2023). Změna plazmatických koncentrací CGRP u migrény po vysazení CGRP-(receptorových) monoklonálních protilátek. Farmacie, 15(1), 1-9. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics15010293

Rees, T. A., Hendrikse, E. R., & Walker, C. S. (2022). Beyond CGRP: Rodina kalcitoninových peptidů jako cíle pro migrénu a bolest. British Journal of Pharmacology, 179, 381-398. https://doi.org/10.1111/bph.15605

Riesco, N., Cernuda-Morollón, E., Martínez-Camblor, P., Pérez-Alvarez, A. I., Verano, L., García-Cabo, C., Serrano-Pertierra, E., & Pascual, J. ( 2017). Vztah mezi sérovými hladinami VIP, ale ne CGRP, a kraniálními autonomními parasympatickými symptomy: Studie u pacientů s chronickou migrénou. Cephalalgia, 37(9), 823-827. https://doi.org/10.1177/0333102416653232

Russo, A. F., & Hay, D. L. (2023). CGRP fyziologie, farmakologie a terapeutické cíle: migréna a další. Ve Fyziologické přehledy (sv. 103, číslo 2, str. 1565-1644). NLM (Medline). https://doi.org/10.1152/physrev.00059.2021

Silvestro, M., Iannone, L. F., Orologio, I., Tessitore, A., Tedeschi, G., Geppetti, P., & Russo, A. (2023). Léčba migrény: Směrem k novým farmakologickým cílům. In International Journal of Molecular Sciences (Vol. 24, Issue 15). Multidisciplinární institut digitálního publikování (MDPI). https://doi.org/10.3390/ijms241512268

Torres-Ferrús, M., Ursitti, F., Alpuente-Ruiz, A., Brunello, F., Chiappino, D., de Vries, T., di Marco, S., Ferlisi, S., Guerritore, L. , Gonzalez-Garcia, N., Gonzalez-Martinez, A., Khutorov, D., Kritsilis, M., Kyrou, A., Makeeva, T., Minguez-Olaondo, A., Pilati, L., Serrien, A ., Tsurkalenko, O., … Lampl, C. (2020). Od transformace k chronifikaci migrény: Patofyziologické a klinické aspekty. V Journal of Headache and Pain (sv. 21, vydání 1). BioMed Central Ltd. https://doi.org/10.1186/s10194-020-01111-8