„Längsschnittanalyse der Amylinspiegel bei Migränepatienten, die sich einer Anti-CGRP/CGRPr-Behandlung unterziehen“

Während die Entdeckung des Calcitonin-Gen-verwandten Peptids (CGRP) und seiner Rolle bei Migräne wichtige Erkenntnisse über die Erkrankung lieferte und derzeit für viele Patienten ein wirksames pharmakologisches Angriffsziel darstellt, kann sie die Variabilität dieser komplexen Erkrankung nicht erklären (Ashina et al. 2021). Es überrascht nicht, dass einige Patienten nicht von der Verwendung von Anti-CGRP-Therapien (Caronna et al. 2024), Gepants und/oder monoklonalen Antikörpern (mAb) profitieren, was die Frage aufwirft, was uns sonst noch in der Pathophysiologie der Migräne fehlt und ob es noch anderes gibt Ziele könnten die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten ergänzen (Rees et al. 2022).

In diesem Zusammenhang haben verschiedene Forschungsstudien auf eine breite Palette von Kandidaten hingewiesen, obwohl die Ergebnisse noch nicht schlüssig sind (Silvestro et al. 2023). Einer der vielversprechendsten Kandidaten ist Amylin, ein 37 Aminosäuren langes Peptid (Hay 2017), das zur Calcitonin-Familie gehört, in der auch CGRP vorkommt. Tatsächlich ist die Existenz einer Beziehung zwischen CGRP und Amylin gut dokumentiert, da diese beiden Moleküle eine gewisse Promiskuität mit den Rezeptoren des jeweils anderen aufweisen. Insbesondere hat der Rezeptor für Amylin die gleiche Affinität zu seinem kanonischen Liganden (CGRPr) wie zu CGRP (Hay et al. 2018). Neben der Signalüberlappung zwischen CGRP und Amylin gibt es einige andere Merkmale, die auf eine mögliche Rolle dieses endokrinen Peptids bei Migräne hinweisen. Die Expression von Ligand und Rezeptor ist zwar hauptsächlich in der Bauchspeicheldrüse zu finden, wo Amylin seine Hauptfunktion als glukosesenkendes Hormon entfaltet (Lutz 2005), ist jedoch nicht darauf beschränkt. Amylin und sein Rezeptor werden auch an migränerelevanten Stellen exprimiert, darunter sensorische Neuronen (Mulder et al. 1995) und das trigeminovaskuläre System (Hendrikse et al. 2019). Darüber hinaus ist Amylin auch an der Schmerzverarbeitung beteiligt, einem Schlüsselmerkmal der Pathophysiologie der Migräne, obwohl seine genaue Rolle innerhalb der Schmerzmechanismen kaum verstanden ist (Hay et al. 2017). Insgesamt deuten die Erkenntnisse, die wir derzeit über Amylin, seine überlappenden Signale, Orte und Funktionen haben, eindeutig auf eine gewisse Beteiligung des Moleküls oder seines Rezeptors an der Pathophysiologie des Migräneanfalls hin, auch wenn seine genaue Beteiligung noch unbeschrieben ist und immer noch eine Rolle spielt Viele Fragen müssen noch beantwortet werden.

In den letzten Jahren wurden Anstrengungen unternommen, um unser Wissen über die Relevanz von Amylinrezeptor-abhängigen Signalwegen bei Migräne zu erweitern (Russo & Hay 2023). Provokationsstudien an Mäusen belegen die Rolle des Peptids bei der Auslösung von Hautempfindlichkeit und Photophobie (De Logu et al. 2019; Ghanizada et al. 2021) und liefern damit den prinzipiellen Beweis dafür, dass Amylin und CGRP überlappende funktionelle Rollen haben könnten. Wenn wir uns auf den Menschen konzentrieren, ergab eine dänische klinische Studie, dass die Infusion von Pramlintid, einem Amylin-Rezeptor-Agonisten, der in der klinischen Praxis zur Behandlung von Diabetes eingesetzt wird, bei einer Gruppe von Patienten, bei denen Migräne ohne Aura diagnostiziert wurde, sofortige Kopfschmerzen und migräneähnliche Kopfschmerzen hervorrief in einem sehr ähnlichen Verhältnis und in ähnlichen Eigenschaften wie die Infusion von CGRP bei denselben Probanden (Ghanizada et al. 2021). Es zeigte sich auch, dass trotz eines Drittels der Patienten, die migräneähnliche Anfälle entwickelten, dies mit beiden Molekülen der Fall war, ein erheblicher Anteil nur auf Amylin oder CGRP empfindlich reagierte. Diese Beobachtung erfordert jedoch weitere Untersuchungen.

Ergänzend zu diesen Daten gibt es eine Fall-Kontroll-Studie, die die interiktalen Amylin- und CGRP-Spiegel bei einer Gruppe von Patienten mit episodischer oder chronischer Migräne untersuchte (Irimia et al. 2021). Die Forschung ergab, dass beide Peptidkonzentrationen nur in der Gruppe mit chronischer Migräne im Vergleich zu Kontrollpersonen und Patienten mit episodischer Migräne erhöht waren. Obwohl das Hauptziel dieser Forschung darin bestand, die Nützlichkeit von Amylin als Biomarker für chronische Migräne zu bewerten, stellte sich die Frage, ob Amylin eine Rolle bei der Chronifizierung von Migräne spielen könnte, ähnlich wie es bei CGRP vermutet wurde (Torres-Ferrús et al . 2023). Bisher gibt es keine zusätzliche Studie, die diese Ergebnisse bestätigt/widerlegt hätte, daher sollten ihre Schlussfolgerungen mit Vorsicht betrachtet werden.

Schließlich verfügen wir über Beweise aus Studien, die die Wirkung von mAbs bewerten, die auf den freien Liganden oder das CGRP abzielen. Echte Daten zeigen, dass diese beiden unterschiedlichen Ansätze nahezu identische Wirksamkeitsraten aufweisen (Haghdoost et al. 2023). Dies war zunächst überraschend, da die unterschiedliche Ausrichtung dieser Therapeutika zu unterschiedlichen Ergebnisraten führen könnte. Die Blockierung von CGRP selbst wirkt sich sowohl auf den kanonischen Rezeptor als auch auf den Amylinrezeptor aus, dessen Signalübertragung nun ausschließlich vom Amylin selbst abhängen würde. Andererseits würde das Targeting des klassischen CGRP-Rezeptors theoretisch immer noch die Wechselwirkung des Liganden mit dem Amylinrezeptor ermöglichen, obwohl neuere Studien ergeben haben, dass Erenumab auch mit diesem Rezeptor interagiert, jedoch mit einer geringeren Selektivität als mit CGRPr (Garelja). et al. 2024). Die Frage, ob diese neu beschriebene Wechselwirkung einen sinnvollen Einfluss auf die Signalübertragung des Amylinrezeptors hat, ist immer noch ein Rätsel. Darüber hinaus haben mehrere Studien die Konzentrationen von CGRP bei chronischer Migräne im Verlauf von mAb-Therapien untersucht (Alpuente et al. 2022; Raffaelli et al. 2023) und es wurde ein Zusammenhang zwischen höheren basalen interiktalen Konzentrationen von Alpha-CGRP und gezeigt Es besteht die Tendenz, unabhängig von ihrem Wirkmechanismus besser auf die Therapien anzusprechen (Alpuente et al. 2022; Gárate et al. 2023), aber es fehlt eine Erklärung, die speziell mit den CGRP-Werten zusammenhängt, warum fast die Hälfte der Patienten profitieren nicht von der Medikation. Schließlich haben nicht alle Patienten erhöhte CGRP-Werte (Gárate et al. 2024), wie die große Streuung der Daten über die gefundenen Studien hinweg beweist, und wenn man alle Daten zusammennimmt, wäre eine plausible Erklärung, dass einige der Migräneattacken, wenn nicht die Migräneerkrankung selbst, könnte bei einigen Patienten CGRP-unabhängig sein und folglich von anderen Molekülen abhängen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Amylin aufgrund seiner überlappenden Eigenschaften mit CGRP und der kürzlich veröffentlichten Daten einer der vielversprechendsten Kandidaten dafür ist, das zweite Molekül zu werden, das die bei Migräne festgestellte Heterogenität erklären kann. Es müssen jedoch noch viele Informationen verstanden werden, bevor sie möglicherweise eine neue therapeutische Zieloption bieten oder als Biomarker für diese Erkrankung fungieren. Dieser Prozess wird zweifellos Forschung erfordern, da er die einzige Möglichkeit ist, unser Wissen zu erweitern und eine erfolgreiche Übertragung des Amylins von der Praxis in die Klinik zu erreichen.

SPEZIFISCHE ZIELE UND HYPOTHESEN

Unsere konkreten Ziele sind folgende:

Bewerten Sie die interiktal zirkulierenden Amylinspiegel im Serum im Rahmen einer Anti-CGRP/CGRPr-mAb-Behandlung.

Analysieren Sie die Entwicklung dieser Konzentrationen nach den ersten 6 Monaten der Behandlung.

Bewerten Sie die mögliche Korrelation der Konzentrationen mit klinischen Parametern unserer Patienten.

Vergleichen Sie die Ergebnisse zu Beginn und 6 Monate nach Beginn der Behandlung mit einer Kontrollgruppe.

Wir haben die Hypothese aufgestellt, dass die Grundwerte von Amylin im Vergleich zur Kontrollgruppe erhöht sein werden, wie zuvor beschrieben, dass diese Konzentrationen nach 6-monatiger Behandlung variieren werden, diese Konzentrationen variieren werden und ihre Entwicklung mit klinischen Variablen und/oder Reaktionsvariablen korrelieren wird.

METHODEN

Dies ist eine prospektive, monozentrische Querschnitts-Pilotstudie.

Angemessenheit der Gruppe

Die Kopfschmerzabteilung des Universitätsklinikums Marqués de Valdecilla verfügt über eine nachgewiesene Erfahrung in der Migränebehandlung und betreut derzeit mehr als 400 Patienten mit einer aktiven Anti-CGRP/r-mAb-Behandlung. Darüber hinaus ist unsere Gruppe Vorreiter bei der Messung von Neuropeptiden wie CGRP, VIP oder PACAP und kann auf eine nachgewiesene Erfolgsbilanz zahlreicher Veröffentlichungen zu diesem Thema in hochrangigen Fachzeitschriften zurückblicken (Cernuda-Morollón et al. 2014; Riesco et al. 2017; Pérez -Pereda et al. 2020; Gárate et al. 2024). Insgesamt glauben wir, dass wir über die personellen Ressourcen, das Know-how und die Erfahrung verfügen, um ein Projekt mit den definierten Merkmalen durchzuführen.

Patienten und Kontrollen

Patienten, die die Kriterien für chronische Migräne erfüllen und denen diese Therapeutika verschrieben wurden, werden gebeten, sich für diese Studie anzumelden. Klinische Daten werden prospektiv ab dem Zeitpunkt der Teilnahme an der Studie sowie frühere relevante klinische Daten erfasst, die durch Befragung des Patienten und Überprüfung seiner klinischen Vorgeschichte erhoben werden. Die Kontrollgruppe besteht aus Probanden ohne Migräneanamnese oder einer anderen Art von primärem Kopfschmerz, die nach Geschlecht und Alter der Migränegruppe zugeordnet werden. Diese werden aus Mitarbeitern des Krankenhauses und ihren Familien rekrutiert, die sich freiwillig zur Teilnahme bereit erklären.

Probengröße

Basierend auf den Ergebnissen von Irimia et al. 2021 haben wir berechnet, dass wir bei einem erwarteten Differenzmittelwert von 35 %, einem Alpha von 0,01 und einer Potenz von 80 % mindestens 61 Teilnehmer pro Gruppe einbeziehen mussten.

Probenentnahme, -verarbeitung und -lagerung

Alle Blutproben werden von Krankenschwestern der Kopfschmerzabteilung unserer Krankenhauseinrichtungen entnommen. Gemäß den Richtlinien für die Analyse von CGRP im Serum, die in einem aktuellen Artikel (Gárate et al. 2024) festgelegt wurden, sind die Standardbedingungen für die Durchführung der Probenahme: (1) mindestens 12 Stunden Fasten; (2) Blut aus der Kubitalvene, entnommen zwischen 9 und 12 Uhr; (3) mindestens 24 Stunden kopfschmerzfreie Zeit; (4) Keine Einnahme von Schmerzmitteln jeglicher Art in den letzten 24 Stunden. Darüber hinaus dürfen Patienten mit Migräne in den letzten 24 Stunden keine symptomatische Behandlung zur Beendigung ihres Migräneanfalls erhalten haben. Die gleichzeitige Anwendung präventiver Arzneimittel außer dem kürzlich verschriebenen Anti-CGRP/r-mAb ist zulässig.

Alle Proben werden gerinnen gelassen, sofort zentrifugiert, aliquotiert und bis zu 6 Stunden bei 4 °C gelagert, bis das Serum schließlich in einen Gefrierschrank bei -80 °C überführt wird. Keine Probe wird vor der Analyse länger als 4 Monate gelagert.

Molekulare Bestimmungen

Die Serum-Amylin-Konzentrationen werden durch einen validierten Fluoreszenz-Sandwich-ELISA bestimmt, der speziell für den Nachweis der aktiven Form des Peptids entwickelt wurde und keine bemerkenswerte Kreuzreaktivität mit Analoga (<1 %) aufweist, was bereits in früheren Arbeiten eingesetzt wurde (Irimia et al. 2021).

Datenanalyse

Die statistische Analyse wird mit spezifischer Software, GraphPad Prism und SPSS, durchgeführt. Die Serum-Amylin-Konzentrationen werden zwischen den Kontrollpersonen und der Migränegruppe sowie innerhalb der Migränegruppe während der gesamten Behandlung verglichen. Die Analyse umfasst auch die Bewertung möglicher Korrelationen zwischen klinischen/Behandlungsvariablen und den Neuropeptidspiegeln sowie den Vergleich zwischen Untergruppen von Patienten mit Migräne auf der Grundlage von Post-hoc-Klassifizierungen.

REFERENZEN

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