„Analiza podłużna poziomów amyliny u pacjentów z migreną poddawanych leczeniu anty-CGRP/CGRPr”

Chociaż odkrycie peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP) i jego roli w migrenie dostarczyło ważnych informacji na temat tej choroby i obecnie stanowi skuteczny cel farmakologiczny dla wielu pacjentów, nie wyjaśnia ono zmienności tego złożonego zaburzenia (Ashina i wsp. 2021). Nic dziwnego, że niektórzy pacjenci nie odnoszą korzyści ze stosowania terapii anty-CGRP (Caronna i wsp. 2024), gepantów i/lub przeciwciał monoklonalnych (mAb), co rodzi pytanie, czego jeszcze nam brakuje w patofizjologii migreny i czy inne cele mogłyby uzupełniać obecne opcje leczenia (Rees i in. 2022).

W tym kontekście różne badania naukowe wykazały szeroką gamę kandydatów, chociaż wyniki pozostają niejednoznaczne (Silvestro i in. 2023). Jednym z najbardziej obiecujących kandydatów jest amylina, 37-aminokwasowy peptyd (Hay 2017), który należy do rodziny kalcytonin, w której występuje również CGRP. W rzeczywistości istnienie związku między CGRP i amyliną jest dobrze udokumentowane, ponieważ te dwie cząsteczki wykazują pewną rozwiązłość w stosunku do swoich receptorów. W szczególności receptor amyliny ma takie samo powinowactwo do swojego kanonicznego ligandu (CGRPr), jak do CGRP (Hay i in. 2018). Oprócz nakładania się sygnalizacji stwierdzonego pomiędzy CGRP i amyliną, istnieją pewne inne cechy wskazujące na możliwy wpływ tego peptydu endokrynnego na migrenę. Ekspresja zarówno liganda, jak i receptora, choć występuje głównie w trzustce, gdzie amylina rozwija swoją główną funkcję jako hormon obniżający poziom glukozy (Lutz 2005), nie ogranicza się do niej. Amylina i jej receptor ulegają także ekspresji w miejscach istotnych dla migreny, w tym w neuronach czuciowych (Mulder i in. 1995) oraz w układzie trójdzielno-naczyniowym (Hendrikse i in. 2019). Co więcej, amylina bierze również udział w przetwarzaniu bólu, co jest kluczową cechą patofizjologii migreny, mimo że jej dokładna rola w mechanizmach bólu jest słabo poznana (Hay i wsp. 2017). Ogólnie rzecz biorąc, wiedza, jaką obecnie posiadamy na temat amyliny, jej nakładającej się sygnalizacji, lokalizacji i funkcji, wyraźnie wskazuje na stopień wpływu tej cząsteczki lub jej receptora na patofizjologię napadu migreny, chociaż jej dokładne zaangażowanie pozostaje nieopisane i nadal ma istotne znaczenie pozostaje wiele pytań, na które należy odpowiedzieć.

W ciągu ostatnich kilku lat poczyniono wysiłki, aby pogłębić naszą wiedzę na temat znaczenia szlaków zależnych od receptora amyliny w migrenie (Russo i Hay 2023). Badania prowokacyjne na myszach potwierdzają rolę peptydu w wywoływaniu wrażliwości skóry i światłowstrętu (De Logu i in. 2019; Ghanizada i in. 2021), dostarczając dowodu na zasadę, że amylina i CGRP mogą mieć nakładające się role funkcjonalne. Jeśli skupimy się na ludziach, duńskie badanie kliniczne wykazało, że wlew pramlintydu, agonisty receptora amyliny stosowanego w praktyce klinicznej w leczeniu cukrzycy, w grupie pacjentów, u których zdiagnozowano migrenę bez aury, wywołał natychmiastowy ból głowy i migrenopodobny ból głowy. w bardzo podobnych proporcjach i cechach do tych wytwarzanych przez wlew CGRP u tych samych osób (Ghanizada i wsp. 2021). Wykazano również, że chociaż u jednej trzeciej pacjentów, u których wystąpiły ataki migrenopodobne, wystąpiły w przypadku obu cząsteczek, znaczny odsetek był wrażliwy jedynie na amylinę lub CGRP, ale ta obserwacja wymaga dalszych badań.

Uzupełnieniem tych danych jest badanie kliniczno-kontrolne, w którym oceniano międzynapadowe poziomy amyliny i CGRP w grupie pacjentów z migreną epizodyczną lub przewlekłą (Irimia i wsp. 2021). Badanie wykazało, że stężenia obu peptydów były zwiększone jedynie w grupie osób cierpiących na migrenę przewlekłą w porównaniu z grupą kontrolną i pacjentami z migreną epizodyczną. Chociaż głównym celem tego badania była ocena przydatności amyliny jako biomarkera w przewlekłej migrenie, pojawiło się pytanie, czy amylina może odgrywać rolę w chroniczności migreny, podobnie jak przypuszczano w przypadku CGRP (Torres-Ferrús i wsp. 2023). Do chwili obecnej nie przeprowadzono żadnych dodatkowych badań potwierdzających/obalających te ustalenia, dlatego też wnioski z nich należy wyciągać ostrożnie.

Wreszcie, mamy dowody pochodzące z badań oceniających wpływ mAb nakierowanych na wolny ligand lub CGRP. Prawdziwe dane pokazują, że te dwa różne podejścia mają prawie identyczne wskaźniki skuteczności (Haghdoost i in. 2023). Początkowo było to zaskoczeniem, ponieważ różne ukierunkowanie tych środków terapeutycznych mogło zapewnić różne wskaźniki wyników. Blokowanie samego CGRP działa zarówno na receptor kanoniczny, jak i na receptor amyliny, którego sygnalizacja będzie teraz zależała wyłącznie od samej amyliny. Z drugiej strony, ukierunkowanie na klasyczny receptor CGRP teoretycznie nadal umożliwiłoby interakcję ligandu z receptorem amyliny, chociaż ostatnie badania wykazały, że erenumab oddziałuje również z tym receptorem, ale z mniejszą selektywnością niż w przypadku CGRPr (Garelja i in. 2024). Pytanie, czy ta nowo opisana interakcja ma znaczący wpływ na sygnalizację receptora amyliny, wciąż pozostaje tajemnicą. Ponadto w kilku badaniach oceniano stężenia CGRP w przewlekłej migrenie w trakcie terapii mAb (Alpuente i in. 2022; Raffaelli i in. 2023) i wykazano związek pomiędzy wyższymi podstawowymi międzynapadowymi stężeniami alfa-CGRP i tendencję do lepszej odpowiedzi na terapie niezależnie od ich mechanizmu działania (Alpuente i in. 2022; Gárate i in. 2023), ale brakuje wyjaśnienia specyficznie powiązanego z poziomami CGRP, dlaczego prawie połowa pacjentów pacjenci nie odnoszą korzyści z leczenia. Wreszcie, nie u wszystkich pacjentów występuje podwyższony poziom CGRP (Gárate i wsp. 2024), o czym świadczy duże rozproszenie danych pochodzących z badań, a biorąc wszystkie dane razem, wiarygodnym wyjaśnieniem byłoby to, że niektóre ataki migreny, jeśli a nie sama migrena, u niektórych pacjentów może być niezależna od CGRP i w konsekwencji zależeć od innych cząsteczek.

Podsumowując, amylina, ze względu na swoje nakładające się właściwości z CGRP i niedawno opublikowane dane, jest jednym z najbardziej obiecujących kandydatów na drugą cząsteczkę zdolną do wyjaśnienia heterogeniczności występującej w migrenie. Jednak wiele informacji pozostaje do zrozumienia, zanim możliwe będzie zaproponowanie nowej opcji docelowej terapeutycznej lub zadziałanie jako biomarker tej choroby. Proces ten niewątpliwie będzie wymagał badań, ponieważ jest to jedyny sposób na poszerzenie naszej wiedzy i udane przeniesienie amyliny z laboratorium do kliniki.

KONKRETNE CELE I HIPOTEZY

Nasze szczegółowe cele są następujące:

Ocenić poziomy amyliny w krążeniu międzynapadowym w surowicy w kontekście leczenia mAb anty-CGRP/CGRPr.

Należy przeanalizować ewolucję tych stężeń po pierwszych 6 miesiącach leczenia.

Ocenić możliwą korelację stężeń z parametrami klinicznymi naszych pacjentów.

Porównaj wyniki w dawce podstawowej i po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia z grupą kontrolną.

Postawiliśmy hipotezę, że podstawowe poziomy amyliny będą podwyższone w porównaniu z grupą kontrolną, jak opisano wcześniej, że stężenia te będą się zmieniać po 6 miesiącach leczenia, a ich ewolucja będzie korelować ze zmiennymi klinicznymi i/lub odpowiedzią.

METODY

Jest to prospektywne, monocentryczne, przekrojowe badanie pilotażowe.

Adekwatność grupy

Oddział Bólu Głowy Szpitala Uniwersyteckiego Marqués de Valdecilla ma udokumentowane doświadczenie w leczeniu migreny i obecnie przyjmuje ponad 400 pacjentów leczonych aktywnym mAb anty-CGRP/r. Ponadto nasza grupa jest pionierem w pomiarach neuropeptydów, takich jak CGRP, VIP czy PACAP, co może poszczycić się wieloma publikacjami na ten temat w czołowych czasopismach (Cernuda-Morollón i in. 2014; Riesco i in. 2017; Pérez -Pereda i in. 2020; Irimia i in. 2021; Podsumowując, wierzymy, że posiadamy zasoby ludzkie, know-how i doświadczenie, aby zrealizować projekt o określonych cechach.

Pacjenci i kontrola

Pacjenci spełniający kryteria przewlekłej migreny, którym przepisano te leki, zostaną poproszeni o włączenie się do tego badania. Dane kliniczne będą rejestrowane prospektywnie od momentu przystąpienia do badania, jak również wcześniejsze istotne dane kliniczne, które zostaną zebrane w drodze wywiadu z pacjentem i przeglądu jego historii klinicznej. Grupa kontrolna będzie składać się z pacjentów bez historii migreny lub jakiegokolwiek innego rodzaju pierwotnego bólu głowy, którzy zostaną przydzieleni do grupy z migreną według płci i wieku. Zostaną oni wybrani spośród pracowników szpitala i ich rodzin, którzy altruistycznie zgłosili się na ochotnika do udziału.

Rozmiar próbki

Na podstawie wyników Irimia i wsp. 2021 obliczyliśmy, że przy oczekiwanej różnicy średnich wynoszącej 35%, alfa równej 0,01 i mocy 80% musieliśmy uwzględnić minimum 61 uczestników w grupie.

Pobieranie, przetwarzanie i przechowywanie próbek

Wszystkie próbki krwi zostaną pobrane przez pielęgniarki z Oddziału Bólów Głowy w naszych szpitalach. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi analizy CGRP w surowicy określonymi w niedawnym artykule (Gárate i wsp. 2024), standardowe warunki pobierania próbek to: (1) co najmniej 12 godzin na czczo; (2) krew z żyły łokciowej pobrana w godzinach 9-12; (3) co najmniej 24 godziny wolnego okresu bólu głowy; (4) niestosowanie jakichkolwiek leków przeciwbólowych w ciągu ostatnich 24 godzin. Ponadto pacjenci cierpiący na migrenę nie mogli w ciągu ostatnich 24 godzin przyjmować żadnego leczenia objawowego w celu przerwania ataku migreny. Dozwolone jest jednoczesne stosowanie środków zapobiegawczych poza ostatnio przepisanym mAb anty-CGRP/r.

Wszystkie próbki zostaną pozostawione do skrzepnięcia, natychmiast odwirowane, podzielone na porcje i przechowywane w temperaturze 4oC przez maksymalnie 6 godzin, aż surowica zostanie ostatecznie przeniesiona do zamrażarki o temperaturze -80oC. Żadna próbka nie będzie przechowywana dłużej niż 4 miesiące przed analizą.

Oznaczenia molekularne

Stężenia amyliny w surowicy zostaną określone za pomocą zwalidowanej fluorescencyjnej kanapkowej metody ELISA zaprojektowanej specjalnie do wykrywania aktywnej postaci peptydu i bez jakiejkolwiek niezwykłej reaktywności krzyżowej z analogami (<1%), co zostało już zastosowane w poprzednich pracach (Irimia i in. 2021).

Analiza danych

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą specjalnego oprogramowania GraphPad Prism i SPSS. Stężenie amyliny w surowicy będzie porównywane pomiędzy grupą kontrolną a grupą z migreną, a także w grupie z migreną przez cały okres leczenia. Analiza obejmie także ocenę możliwych korelacji między zmiennymi klinicznymi/leczeniowymi a poziomami neuropeptydu oraz porównanie pomiędzy podgrupami pacjentów z migreną w oparciu o klasyfikacje post hoc.

REFERENCJE

Alpuente, A., Gallardo, V. J., Asskour, L., Caronna, E., Torres-Ferrus, M. i Pozo-Rosich, P. (2022). Odpowiedź na leczenie ślinowym CGRP i Erenumabem: w kierunku medycyny precyzyjnej w migrenie. Annals of Neurology, 92(5), 846-859. https://doi.org/10.1002/ana.26472

Ashina, M., Terwindt, G. M., Al-Karagholi, M. A. M., de Boer, I., Lee, M. J., Hay, D. L., Schulte, L. H., Hadjikhani, N., Sinclair, A. J., Ashina, H., Schwedt, T. J. i Goadsby, PJ (2021). Migrena: charakterystyka choroby, biomarkery i medycyna precyzyjna. W The Lancet (t. 397, wydanie 10283, s. 1496-1504). Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32162-0

Caronna, E., Gallardo, V. J., Egeo, G., Vázquez, M. M., Castellanos, C. N., Membrilla, J. A., Vaghi, G., Rodríguez-Montolio, J., Fabregat Fabra, N., Sánchez-Caballero, F. , Jaimes Sánchez, A., Muñoz-Vendrell, A., Oliveira, R., Gárate, G., González-Osorio, Y., Guisado-Alonso, D., Ornello, R., Thunstedt, C., Fernández- Lázaro, I., … grupa badawcza EUREkA. (2024). Nowa definicja profilaktyki migreny: wczesne leczenie przeciwciałami monoklonalnymi anty-CGRP poprawia reakcję w prawdziwym świecie. Journal of Neurology, Neurosurgery i Psychiatry. https://doi.org/10.1136/jnnp-2023-333295

Cernuda-Morollón, E., Mart\'\inez-Camblor, P., Ramón, C., Larrosa, D., Serrano-Pertierra, E. i Pascual, J. (2014). Poziomy CGRP i VIP jako predyktory skuteczności toksyny onabotulinowej typu A w przewlekłej migrenie. Ból głowy, 54(6), 987-995.

de Logu, F., Landini, L., Janal, M. N., Li Puma, S., de Cesaris, F., Geppetti, P. i Nassini, R. (2019). Substancje wywołujące migrenę wywołują u myszy allodynię okołooczodołową. Journal of Headache and Pain, 20 (1). https://doi.org/10.1186/s10194-019-0968-1

Debbie Hay, C. L., Hay, DL, Garelja, ML, Poyner, DR i Walker, CS (2018). Aktualizacja farmakologii rodziny peptydów kalcytonina/CGRP: IUPHAR Review 25. British Journal of Pharmacology, 175(3), 3-17. https://doi.org/10.1111/bph.13878/full

Gárate, G., González-Quintanilla, V., González, A., Pascual, M., Pérez-Pereda, S., Madera, J. i Pascual, J. (2023). Poziomy alfa i beta-CGRP w surowicy u pacjentów z przewlekłą migreną przed i po przeciwciałach monoklonalnych przeciwko CGRP lub jego receptorowi. Annals of Neurology, 94(2). https://doi.org/10.1002/ana.26658

Gárate, G., Pascual, J., Pascual-Mato, M., Madera, J., Martín, M.M.S. i González-Quintanilla, V. (2024). Rozwikłanie bałaganu związanego z poziomami CGRP jako biomarkerem migreny: dogłębny przegląd literatury i analiza naszych doświadczeń eksperymentalnych. Journal of Headache and Pain, 25 (1). https://doi.org/10.1186/s10194-024-01769-4

Garelja, ML, Alexander, TI, Bennie, A., Nimick, M., Petersen, J., Walker, CS i Hay, DL (2024). Charakterystyka farmakologiczna erenumabu, Aimovig, na dwóch receptorach reagujących na peptydy związane z genem kalcytoniny. British Journal of Pharmacology, 181(1), 142-161. https://doi.org/10.1111/bph.16218

Ghanizada, H., Al-Karagholi, M. A. M., Walker, CS, Arngrim, N., Rees, T., Petersen, J., Siow, A., Mørch-Rasmussen, M., Tan, S., O'Carroll , S. J., Harris, P., Skovgaard, L. T., Jørgensen, N. R., Brimble, M., Waite, J. S., Rea, B. J., Sowers, L. P., Russo, A. F., Hay, D. L. i Ashina, M. (2021). Pramlintyd analogowy amyliny wywołuje u pacjentów ataki przypominające migrenę. Annals of Neurology, 89(6), 1157-1171. https://doi.org/10.1002/ana.26072

Haghdoost, F., Puledda, F., Garcia-Azorin, D., Huessler, E.M., Messina, R. i Pozo-Rosich, P. (2023). Ocena skuteczności mAb i gepantów CGRP w zapobiegawczym leczeniu migreny: przegląd systematyczny i metaanaliza sieci randomizowanych, kontrolowanych badań fazy 3. W bólach głowy (t. 43, wydanie 4). SAGE Publications Ltd. https://doi.org/10.1177/03331024231159366

Hay, DL (2017). Amylina. Ból głowy, 57, 89-96. https://doi.org/10.1111/head.13077

Hendrikse, E. R., Bower, R. L., Hay, D. L. i Walker, CS (2019). Badania molekularne CGRP i rodziny peptydów CGRP w ośrodkowym układzie nerwowym. W bólach głowy (t. 39, Zeszyt 3, s. 403-419). SAGE Publications Ltd. https://doi.org/10.1177/0333102418765787

Irimia, P., Martínez-Valbuena, I., Mínguez-Olaondo, A., Domínguez-Vivero, C., Sánchez-Arias, J.A., Martínez-Vila, E., Luquin, M.R. i Leira, R. (2021) ). Międzynapadowe poziomy amyliny u pacjentów z przewlekłą migreną: badanie kliniczno-kontrolne. Ból głowy, 41(5), 604-612. https://doi.org/10.1177/0333102420977106

Lutz, TA (2005). Amylina trzustkowa jako działający centralnie hormon nasycający. W bieżących celach narkotykowych (tom. 6).

Mulder, H., Leckstriim, A., Uddman, R., Ekblad, E., 'Per, W.: i Sundiet-', F. (1995). Wysepkowy polipeptyd amyloidowy (amylina) ulega ekspresji w neuronach czuciowych. W The Journal of Neuroscience (t. 75, wydanie 11).

Pérez-Pereda, S., Toriello-Suárez, M., Ocejo-Vinyals, G., Guiral-Foz, S., Castillo-Obeso, J., Montes-Gómez, S., Martínez-Nieto, R. M., Iglesias, F., González-Quintanilla, V. i Oterino, A. (2020). Przydatność CGRP, VIP i PACAP w surowicy w migrenie: badanie kliniczno-kontrolne u pacjentów z przewlekłą migreną w rzeczywistej praktyce klinicznej. Raporty z biologii molekularnej, 47(9), 7125-7138. https://doi.org/10.1007/s11033-020-05781-0

Raffaelli, B., Terhart, M., Fitzek, MP, Lange, K. S., Mecklenburg, J., Overeem, L. H., Siebert, A., Storch, E. i Reuter, U. (2023). Zmiana stężenia CGRP w osoczu w migrenie po odstawieniu przeciwciał monoklonalnych CGRP (receptor). Farmaceutyka, 15(1), 1-9. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics15010293

Rees, TA, Hendrikse, ER i Walker, CS (2022). Poza CGRP: rodzina peptydów kalcytoniny jako cele w leczeniu migreny i bólu. British Journal of Pharmacology, 179, 381-398. https://doi.org/10.1111/bph.15605

Riesco, N., Cernuda-Morollón, E., Martínez-Camblor, P., Pérez-Alvarez, A.I., Verano, L., García-Cabo, C., Serrano-Pertierra, E., & Pascual, J. ( 2017). Związek między poziomem VIP w surowicy, ale nie CGRP, a czaszkowymi autonomicznymi objawami przywspółczulnymi: badanie u pacjentów z przewlekłą migreną. Ból głowy, 37(9), 823-827. https://doi.org/10.1177/0333102416653232

Russo, AF i Hay, DL (2023). Fizjologia, farmakologia i cele terapeutyczne CGRP: migrena i nie tylko. W Przeglądach fizjologicznych (t. 103, Zeszyt 2, s. 1565-1644). NLM (linia medyczna). https://doi.org/10.1152/physrev.00059.2021

Silvestro, M., Iannone, L. F., Orologio, I., Tessitore, A., Tedeschi, G., Geppetti, P. i Russo, A. (2023). Leczenie migreny: w kierunku nowych celów farmakologicznych. W International Journal of Molecular Sciences (tom 24, wydanie 15). Multidyscyplinarny Instytut Wydawnictw Cyfrowych (MDPI). https://doi.org/10.3390/ijms241512268

Torres-Ferrús, M., Ursitti, F., Alpuente-Ruiz, A., Brunello, F., Chiappino, D., de Vries, T., di Marco, S., Ferlisi, S., Guerritore, L. , Gonzalez-Garcia, N., Gonzalez-Martinez, A., Khutorov, D., Kritsilis, M., Kyrou, A., Makeeva, T., Minguez-Olaondo, A., Pilati, L., Serrien, A., Tsurkalenko, O.,… Lampl, C. (2020). Od transformacji do chroniczności migreny: aspekty patofizjologiczne i kliniczne. W Journal of Headache and Pain (tom. 21, wydanie 1). BioMed Central Ltd. https://doi.org/10.1186/s10194-020-01111-8