"Analisi longitudinale dei livelli di amilina in pazienti con emicrania sottoposti a trattamento anti-CGRP/CGRPr"

Sebbene la scoperta del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) e del suo ruolo nell’emicrania abbia offerto importanti spunti sulla condizione e attualmente offra un obiettivo farmacologico efficace per molti pazienti, non riesce a spiegare la variabilità di questo complesso disturbo (Ashina et al. 2021). Non sorprende che alcuni pazienti non traggano beneficio dall’uso di terapie anti-CGRP (Caronna et al. 2024), gepanti e/o anticorpi monoclonali (mAb), sollevando la questione di cos’altro ci manca nella fisiopatologia dell’emicrania e se altri gli obiettivi potrebbero integrare le attuali opzioni di trattamento (Rees et al. 2022).

In questo contesto, diversi studi di ricerca hanno indicato un’ampia gamma di candidati, sebbene i risultati rimangano inconcludenti (Silvestro et al. 2023). Uno dei candidati più promettenti è l’amilina, un peptide di 37 aminoacidi (Hay 2017), che è un membro della famiglia delle calcitonine, dove si trova anche il CGRP. In effetti, l'esistenza di una relazione tra CGRP e amilina è ben documentata, poiché queste due molecole mostrano una certa promiscuità tra loro. Nello specifico, il recettore dell’amilina condivide la stessa affinità per il suo ligando canonico (CGRPr) che per il CGRP (Hay et al. 2018). Oltre alla sovrapposizione di segnali riscontrata tra CGRP e amilina, ci sono alcune altre caratteristiche che indicano una possibile implicazione di questo peptide endocrino nell'emicrania. L'espressione sia del ligando che del recettore, sebbene si trovi principalmente nel pancreas, dove l'amilina svolge la sua funzione principale come ormone ipoglicemizzante (Lutz 2005), non si limita ad esso. L’amilina e il suo recettore sono espressi anche in siti rilevanti per l’emicrania, inclusi i neuroni sensoriali (Mulder et al. 1995) e il sistema trigeminovascolare (Hendrikse et al. 2019). Inoltre, l’amilina è coinvolta anche nell’elaborazione del dolore, una caratteristica chiave della fisiopatologia dell’emicrania, nonostante il suo ruolo preciso all’interno dei meccanismi del dolore sia poco compreso (Hay et al. 2017). Nel complesso, le conoscenze che abbiamo attualmente sull’amilina, sulla sua sovrapposizione di segnali, posizioni e funzioni, indicano chiaramente un certo grado di implicazione per la molecola o il suo recettore nella fisiopatologia dell’attacco di emicrania, sebbene il suo preciso coinvolgimento rimanga non descritto e abbia ancora un significato. molte domande restano a cui rispondere.

Negli ultimi anni sono stati compiuti sforzi per far avanzare le nostre conoscenze sulla rilevanza dei percorsi dipendenti dal recettore dell’amilina nell’emicrania (Russo & Hay 2023). Studi di provocazione nei topi supportano un ruolo del peptide nell’indurre sensibilità cutanea e fotofobia (De Logu et al. 2019; Ghanizada et al. 2021), fornendo la prova di principio che l’amilina e il CGRP potrebbero avere ruoli funzionali sovrapposti. Quando ci concentriamo sugli esseri umani, uno studio clinico danese ha scoperto che l’infusione di pramlintide, un agonista del recettore dell’amilina utilizzato nella pratica clinica per il trattamento del diabete, in un gruppo di pazienti con diagnosi di emicrania senza aura ha provocato mal di testa immediato e mal di testa simile all’emicrania. in proporzione e caratteristiche molto simili a quelle prodotte dall'infusione di CGRP negli stessi soggetti (Ghanizada et al. 2021). Ha inoltre dimostrato che, nonostante un terzo dei pazienti che hanno sviluppato attacchi simili all'emicrania lo hanno fatto con entrambe le molecole, c'era una percentuale importante che era sensibile solo all'amilina o al CGRP, ma questa osservazione richiede ulteriori indagini.

Complementare a questi dati, esiste uno studio caso-controllo che ha studiato i livelli interictali di amilina e CGRP in un gruppo di pazienti con emicrania episodica o cronica (Irimia et al. 2021). La ricerca ha rilevato che le concentrazioni di entrambi i peptidi erano aumentate solo nel gruppo con emicrania cronica rispetto ai controlli e ai pazienti con emicrania episodica. Sebbene lo scopo principale di questa ricerca fosse quello di valutare l’utilità dell’amilina come biomarcatore dell’emicrania cronica, è stata sollevata la questione se l’amilina potesse giocare un ruolo nella cronicizzazione dell’emicrania, analogamente a quanto è stato ipotizzato con il CGRP (Torres-Ferrús et al. 2023). Ad oggi, non esiste alcun ulteriore studio che abbia confermato/confutato questi risultati, quindi le loro conclusioni dovrebbero essere prese con attenzione.

Infine, abbiamo prove provenienti da studi che valutano l’impatto dei mAbs che prendono di mira il ligando libero o il CGRP. I dati reali rivelano che questi due diversi approcci hanno tassi di efficacia quasi identici (Haghdoost et al. 2023). Inizialmente ciò è stato una sorpresa in quanto il diverso targeting di questi agenti terapeutici potrebbe fornire tassi di risultati diversi. Il blocco stesso del CGRP agisce sia sul recettore canonico ma anche sul recettore dell’amilina, la cui segnalazione ora dipenderebbe esclusivamente dall’amilina stessa. D'altro canto, colpire teoricamente il recettore classico del CGRP consentirebbe comunque l'interazione del ligando con il recettore dell'amilina, sebbene studi recenti abbiano scoperto che erenumab interagisce anche con questo recettore, ma con una selettività minore rispetto a quella con CGRPr (Garelja et al., 2024). La questione se questa interazione appena descritta abbia un effetto significativo sulla segnalazione del recettore dell’amilina è ancora un mistero. Inoltre, diversi studi hanno valutato le concentrazioni di CGRP nell’emicrania cronica durante il corso di terapie con mAb (Alpuente et al. 2022; Raffaelli et al. 2023), ed è stato dimostrato un legame tra concentrazioni basali interictali più elevate di alfa-CGRP e una tendenza ad avere una risposta migliore alle terapie indipendentemente dal loro meccanismo d'azione (Alpuente et al. 2022; Gárate et al. 2023), ma manca una spiegazione specificamente legata ai livelli di CGRP sul perché quasi la metà dei pazienti i pazienti non traggono beneficio dal farmaco. Infine, non tutti i pazienti hanno livelli elevati di CGRP (Gárate et al. 2024), come dimostra la grande dispersione dei dati riscontrati negli studi trovati, e considerando tutti i dati insieme, una spiegazione plausibile sarebbe che alcuni degli attacchi di emicrania, se non la condizione di emicrania in sé, potrebbe essere indipendente dal CGRP in alcuni pazienti e di conseguenza dipendere da altre molecole.

Per concludere, l’amilina è, grazie alle sue proprietà sovrapposte con CGRP e ai dati recentemente pubblicati, uno dei candidati più promettenti per diventare la seconda molecola in grado di spiegare l’eterogeneità riscontrata nell’emicrania. Tuttavia, restano ancora molte informazioni da comprendere prima di poter offrire potenzialmente una nuova opzione target terapeutica o agire come biomarker per questa condizione. Questo processo richiederà senza dubbio ricerca, poiché è l’unico modo per espandere le nostre conoscenze e ottenere una traduzione efficace dell’amilina dal banco alla clinica.

OBIETTIVI SPECIFICI E IPOTESI

I nostri obiettivi specifici sono i seguenti:

Valutare i livelli circolanti interictali di amilina nel siero nel contesto di un trattamento con mAb anti-CGRP/CGRPr.

Analizzare l'evoluzione di queste concentrazioni dopo i primi 6 mesi di trattamento.

Valutare la possibile correlazione delle concentrazioni con i parametri clinici dei nostri pazienti.

Confrontare i risultati basali e dopo 6 mesi dall'inizio del trattamento con un gruppo di controlli.

Abbiamo ipotizzato che i livelli basali di amilina saranno elevati rispetto al gruppo di controllo, come descritto in precedenza, che queste concentrazioni varieranno dopo 6 mesi di trattamento, tali concentrazioni varieranno e la loro evoluzione sarà correlata con variabili cliniche e/o di risposta.

METODI

Questo è uno studio pilota prospettico, monocentrico, trasversale.

Adeguatezza del gruppo

L'Unità Cefalee dell'Ospedale Universitario Marqués de Valdecilla ha una comprovata esperienza nella gestione dell'emicrania e attualmente conta più di 400 pazienti con un trattamento attivo con mAb anti-CGRP/r. Inoltre, il nostro gruppo è pioniere nella misurazione dei neuropeptidi, come CGRP, VIP o PACAP, con una comprovata esperienza di numerose pubblicazioni su questo argomento su riviste di alto livello (Cernuda-Morollón et al. 2014; Riesco et al. 2017; Pérez -Pereda et al. 2020; Garate et al. Nel complesso, riteniamo di avere le risorse umane, il know-how e l'esperienza per realizzare un progetto con le caratteristiche definite.

Pazienti e controlli

Verrà chiesto ai pazienti che soddisfano i criteri di emicrania cronica e a cui sono prescritti questi agenti terapeutici di arruolarsi in questo studio. I dati clinici verranno registrati in modo prospettico dal momento dell'adesione allo studio, nonché i precedenti dati clinici rilevanti, che verranno raccolti intervistando il paziente e rivedendo la sua storia clinica. Il gruppo di controllo sarà costituito da soggetti con assenza di storia di emicrania o qualsiasi altro tipo di cefalea primaria che verranno accoppiati al gruppo emicranico per sesso ed età. Questi saranno reclutati tra i lavoratori dell'ospedale e le loro famiglie che si offriranno altruisticamente volontari per partecipare.

Dimensione del campione

Sulla base dei risultati di Irimia et al 2021 abbiamo calcolato che con una differenza media attesa del 35%, un alfa pari a 0,01 e una potenza dell'80% dovevamo includere un minimo di 61 partecipanti per gruppo.

Raccolta, elaborazione e conservazione dei campioni

Tutti i campioni di sangue verranno prelevati dagli infermieri dell'Unità Cefalee delle nostre strutture ospedaliere. Seguendo le linee guida per l'analisi del CGRP nel siero stabilite da un recente articolo (Gárate et al. 2024), le condizioni standard per eseguire il campionamento sono: (1) almeno 12 ore di digiuno; (2) sangue dalla vena cubitale estratto tra le 9 e le 12; (3) almeno 24 ore di periodo di mal di testa libero; (4) nessun utilizzo di alcun tipo di farmaco analgesico nelle 24 ore precedenti. Inoltre, i pazienti affetti da emicrania non possono aver assunto alcun trattamento sintomatico per interrompere l'attacco di emicrania nelle 24 ore precedenti. È consentito l’uso concomitante di preventivi oltre ai mAb anti-CGRP/r recentemente prescritti.

Tutti i campioni verranno lasciati coagulare, immediatamente centrifugati, aliquotati e conservati a 4°C fino a 6 ore, fino al trasferimento definitivo del siero in un congelatore a -80°C. Nessun campione verrà conservato per più di 4 mesi prima di essere analizzato.

Determinazioni molecolari

Le concentrazioni sieriche di amilina saranno determinate mediante un ELISA sandwich fluorescente validato specificatamente progettato per la rilevazione della forma attiva del peptide e senza alcuna reattività crociata notevole per gli analoghi (<1%) che è già stato impiegato in lavori precedenti (Irimia et al. 2021).

Analisi dei dati

L'analisi statistica sarà effettuata con software specifici, GraphPad Prism e SPSS. Le concentrazioni sieriche di amilina verranno confrontate tra i controlli e il gruppo con emicrania, nonché all'interno del gruppo con emicrania durante il trattamento. L'analisi includerà anche la valutazione di possibili correlazioni tra variabili cliniche/trattamentari e i livelli del neuropeptide e il confronto tra sottogruppi di pazienti con emicrania sulla base di classificazioni post-hoc.

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