"Análise longitudinal dos níveis de amilina em pacientes com enxaqueca submetidos a tratamento anti-CGRP/CGRPr"

Embora a descoberta do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e seu papel na enxaqueca tenha oferecido informações importantes sobre a condição e atualmente ofereça um alvo farmacológico eficaz para muitos pacientes, ela não consegue explicar a variabilidade deste distúrbio complexo (Ashina et al. 2021). Não é novidade que alguns pacientes não se beneficiam do uso de terapias anti-CGRP (Caronna et al. 2024), gepants e/ou anticorpos monoclonais (mAb), levantando a questão do que mais está faltando na fisiopatologia da enxaqueca e se outros os alvos poderiam complementar as opções de tratamento atuais (Rees et al. 2022).

Neste contexto, diferentes estudos têm apontado para uma vasta gama de candidatos, embora os resultados permaneçam inconclusivos (Silvestro et al. 2023). Um dos candidatos mais promissores é a amilina, um peptídeo de 37 aminoácidos (Hay 2017), que é membro da família da calcitonina, onde também é encontrado o CGRP. De facto, a existência de uma relação entre o CGRP e a amilina está bem documentada, uma vez que estas duas moléculas apresentam alguma promiscuidade com os receptores uma da outra. Especificamente, o receptor da amilina compartilha a mesma afinidade pelo seu ligante canônico (CGRPr) que tem pelo CGRP (Hay et al. 2018). Além da sobreposição de sinalização encontrada entre o CGRP e a amilina, existem algumas outras características que indicam uma possível implicação deste peptídeo endócrino na enxaqueca. A expressão tanto do ligante quanto do receptor, embora seja encontrada principalmente no pâncreas, onde a amilina desenvolve sua função principal como hormônio redutor da glicose (Lutz 2005), não se limita a ele. A amilina e o seu receptor também são expressos em locais relevantes para a enxaqueca, incluindo neurónios sensoriais (Mulder et al. 1995) e o sistema trigeminovascular (Hendrikse et al. 2019). Além disso, a amilina também está implicada no processamento da dor, uma característica fundamental da fisiopatologia da enxaqueca, apesar do seu papel preciso nos mecanismos da dor ser pouco compreendido (Hay et al. 2017). No geral, o conhecimento que temos actualmente sobre a amilina, a sua sobreposição de sinalização, localização e funções, aponta claramente para um certo grau de implicação para a molécula ou o seu receptor na fisiopatologia do ataque de enxaqueca, embora o seu envolvimento preciso permaneça não descrito e ainda tenha um muitas perguntas ainda a serem respondidas.

Nos últimos anos, foram feitos esforços para avançar o nosso conhecimento sobre a relevância das vias dependentes do receptor de amilina na enxaqueca (Russo & Hay 2023). Estudos de provocação em camundongos apoiam o papel do peptídeo na indução de sensibilidade cutânea e fotofobia (De Logu et al. 2019; Ghanizada et al. 2021), fornecendo prova de princípio de que a amilina e o CGRP podem ter funções funcionais sobrepostas. Quando nos concentramos em humanos, um ensaio clínico dinamarquês descobriu que a infusão de pramlintida, um agonista do receptor de amilina usado na prática clínica para o tratamento de diabetes, em um grupo de pacientes com diagnóstico de enxaqueca sem aura provocou dor de cabeça imediata e dor de cabeça tipo enxaqueca em proporção e características muito semelhantes às produzidas pela infusão de CGRP nos mesmos sujeitos (Ghanizada et al. 2021). Também mostrou que, apesar de um terço dos pacientes que desenvolveram crises semelhantes à enxaqueca o terem feito com ambas as moléculas, havia uma proporção importante que era sensível apenas à amilina ou ao CGRP, mas esta observação requer uma investigação mais aprofundada.

Complementarmente a estes dados, existe um estudo caso-controle que investigou os níveis interictais de amilina e CGRP num grupo de pacientes com enxaqueca episódica ou crónica (Irimia et al. 2021). A pesquisa descobriu que ambas as concentrações de peptídeos aumentaram apenas no grupo com enxaqueca crônica quando comparadas aos controles e pacientes com enxaqueca episódica. Embora o principal objectivo desta investigação fosse avaliar a utilidade da amilina como biomarcador para a enxaqueca crónica, levantou a questão de saber se a amilina poderia estar a desempenhar um papel na cronificação da enxaqueca, à semelhança do que foi hipotetizado com o CGRP (Torres-Ferrús et al. 2023). Até à data, não existe nenhum estudo adicional que tenha confirmado/refutado estes resultados, pelo que as suas conclusões devem ser tomadas com cuidado.

Por último, temos evidências provenientes de estudos que avaliam o impacto dos mAbs direcionados ao ligante livre ou ao CGRP. Dados reais revelam que estas duas abordagens diferentes têm taxas de eficácia quase idênticas (Haghdoost et al. 2023). Isto inicialmente foi uma surpresa, uma vez que os diferentes alvos destes agentes terapêuticos poderiam proporcionar diferentes taxas de resultados. O bloqueio do próprio CGRP atua tanto no receptor canônico, mas também no receptor de amilina, cuja sinalização agora dependeria exclusivamente da própria amilina. Por outro lado, direcionar o receptor clássico do CGRP teoricamente ainda permitiria a interação do ligante com o receptor de amilina, embora estudos recentes tenham descoberto que o erenumab também interage com este receptor, mas com uma seletividade menor do que com o CGRPr (Garelja e outros 2024). A questão de saber se esta interação recentemente descrita tem um efeito significativo na sinalização do receptor de amilina ainda é um mistério. Além disso, vários estudos avaliaram as concentrações de CGRP na enxaqueca crônica durante o curso de terapias com mAb (Alpuente et al. 2022; Raffaelli et al. 2023), e foi mostrada uma ligação entre concentrações interictais basais mais altas de alfa-CGRP e uma tendência a ter uma melhor resposta às terapias independentemente do seu mecanismo de ação (Alpuente et al. 2022; Gárate et al. 2023), mas falta uma explicação especificamente ligada aos níveis de CGRP para explicar por que quase metade dos pacientes não se beneficia da medicação. Finalmente, nem todos os pacientes apresentam níveis elevados de CGRP (Gárate et al. 2024), como prova a grande dispersão dos dados encontrados nos estudos encontrados, e tomando todos os dados em conjunto, uma explicação plausível seria que algumas das crises de enxaqueca, se e não a própria condição de enxaqueca, poderia ser independente de CGRP em alguns pacientes e, consequentemente, depender de outras moléculas.

Para concluir, a amilina é, devido às suas propriedades sobrepostas com o CGRP e aos dados recentemente publicados, um dos candidatos mais promissores para se tornar a segunda molécula capaz de explicar a heterogeneidade encontrada na enxaqueca. No entanto, muitas informações ainda precisam ser compreendidas antes de potencialmente oferecer uma nova opção de alvo terapêutico ou atuar como biomarcador para esta condição. Este processo exigirá, sem dúvida, investigação, pois é a única forma de expandir o nosso conhecimento e conseguir uma tradução bem sucedida da amilina da bancada para a clínica.

OBJETIVOS E HIPÓTESES ESPECÍFICOS

Nossos objetivos específicos são os seguintes:

Avalie os níveis circulantes interictais de amilina no soro no contexto de um tratamento com mAb anti-CGRP/CGRPr.

Analise a evolução destas concentrações após os primeiros 6 meses de tratamento.

Avaliar a possível correlação das concentrações com os parâmetros clínicos de nossos pacientes.

Compare os resultados no início e 6 meses após o início do tratamento com um grupo de controles.

Nossa hipótese é que os níveis basais de amilina serão elevados em comparação ao grupo controle, conforme descrito anteriormente, que essas concentrações irão variar após 6 meses de tratamento, essas concentrações irão variar, e sua evolução irá se correlacionar com variáveis ​​​​clínicas e/ou de resposta.

MÉTODOS

Este é um estudo piloto prospectivo, monocêntrico e transversal.

Adequação do grupo

A Unidade de Cefaléias do Hospital Universitário Marqués de Valdecilla tem um histórico comprovado de manejo de enxaquecas e atualmente conta com mais de 400 pacientes com tratamento ativo com mAb anti-CGRP/r. Além disso, nosso grupo é pioneiro na medição de neuropeptídeos, como CGRP, VIP ou PACAP, com um histórico comprovado de múltiplas publicações sobre este tema entre periódicos de primeira linha (Cernuda-Morollón et al. 2014; Riesco et al. 2017; Pérez -Pereda et al. 2020; No seu conjunto, acreditamos ter os recursos humanos e o know-how e a experiência para levar a cabo um projeto com as características definidas.

Pacientes e controles

Pacientes que atendem aos critérios de enxaqueca crônica e prescritos com esses agentes terapêuticos serão solicitados a se inscrever neste estudo. Os dados clínicos serão registrados prospectivamente a partir do momento da adesão ao estudo, bem como dados clínicos relevantes anteriores, que serão coletados entrevistando o paciente e revisando seu histórico clínico. O grupo controle será composto por indivíduos com ausência de histórico de enxaqueca ou qualquer outro tipo de cefaleia primária que será pareado ao grupo enxaqueca por sexo e idade. Estes serão recrutados entre trabalhadores do hospital e suas famílias que se voluntariam altruisticamente para participar.

Tamanho da amostra

Com base nos resultados de Irimia et al 2021 calculamos que com uma média de diferença esperada de 35%, um alfa igual a 0,01 e um poder de 80% tínhamos que incluir um mínimo de 61 participantes por grupo.

Coleta, processamento e armazenamento de amostras

Todas as amostras de sangue serão extraídas por enfermeiros da Unidade de Cefaleias das nossas instalações hospitalares. Seguindo as diretrizes para análise de CGRP em soro estabelecidas por artigo recente (Gárate et al. 2024), as condições padrão para realizar a amostragem são: (1) jejum de pelo menos 12 horas; (2) sangue da veia cubital extraído entre 9h e 12h; (3) período de pelo menos 24 horas sem dor de cabeça; (4) não uso de qualquer tipo de medicação analgésica nas últimas 24 horas. Além disso, os pacientes com enxaqueca não podem ter feito nenhum tratamento sintomático para abortar a crise de enxaqueca nas 24 horas anteriores. É permitido o uso concomitante de preventivos além do mAb anti-CGRP/r recentemente prescrito.

Todas as amostras serão coaguladas, imediatamente centrifugadas, aliquotadas e armazenadas a 4oC por até 6 horas, até que o soro seja finalmente transferido para um freezer a -80oC. Nenhuma amostra será armazenada mais de 4 meses antes de ser analisada.

Determinações moleculares

As concentrações séricas de amilina serão determinadas por um ELISA sanduíche fluorescente validado especificamente projetado para a detecção da forma ativa do peptídeo e sem qualquer reatividade cruzada notável para análogos (<1%) que já foi empregado em trabalhos anteriores (Irimia et al. 2021).

Análise de dados

A análise estatística será realizada com softwares específicos, GraphPad Prism e SPSS. As concentrações séricas de amilina serão comparadas entre os controles e o grupo com enxaqueca, bem como dentro do grupo com enxaqueca ao longo do tratamento. A análise também incluirá a avaliação de possíveis correlações entre variáveis ​​clínicas/tratamento e os níveis do neuropeptídeo e a comparação entre subgrupos de pacientes com enxaqueca com base em classificações post-hoc.

REFERÊNCIAS

Alpuente, A., Gallardo, VJ, Asskour, L., Caronna, E., Torres-Ferrus, M., & Pozo-Rosich, P. (2022). Resposta ao tratamento com CGRP salivar e erenumabe: rumo à medicina de precisão na enxaqueca. Anais de Neurologia, 92(5), 846-859. https://doi.org/10.1002/ana.26472

Ashina, M., Terwindt, GM, Al-Karagholi, MAM, de Boer, I., Lee, MJ, Hay, DL, Schulte, LH, Hadjikhani, N., Sinclair, AJ, Ashina, H., Schwedt, TJ. , & Goadsby, PJ (2021). Enxaqueca: caracterização da doença, biomarcadores e medicina de precisão. Na Lanceta (Vol. 397, edição 10283, pp. 1496-1504). Elsevier BV https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32162-0

Caronna, E., Gallardo, VJ, Egeo, G., Vázquez, M. M., Castellanos, C. N., Membrilla, J. A., Vaghi, G., Rodríguez-Montolio, J., Fabregat Fabra, N., Sánchez-Caballero, F. , Jaimes Sánchez, A., Muñoz-Vendrell, A., Oliveira, R., Gárate, G., González-Osorio, Y., Guisado-Alonso, D., Ornello, R., Thunstedt, C., Fernández-Lázaro, I.,… Grupo de estudo EUREkA. (2024). Redefinindo a prevenção da enxaqueca: o tratamento precoce com anticorpos monoclonais anti-CGRP aumenta a resposta no mundo real. Jornal de Neurologia, Neurocirurgia e Psiquiatria. https://doi.org/10.1136/jnnp-2023-333295

Cernuda-Morollón, E., Mart\'\inez-Camblor, P., Ramón, C., Larrosa, D., Serrano-Pertierra, E., & Pascual, J. (2014). Níveis de CGRP e VIP como preditores de eficácia da Onabotulinumtoxina tipo A na enxaqueca crônica. Dor de cabeça, 54(6), 987-995.

de Logu, F., Landini, L., Janal, MN, Li Puma, S., de Cesaris, F., Geppetti, P., & Nassini, R. (2019). Substâncias que provocam enxaqueca evocam alodinia periorbital em camundongos. Jornal de Dor de Cabeça e Dor, 20(1). https://doi.org/10.1186/s10194-019-0968-1

Debbie Hay, CL, Hay, DL, Garelja, ML, Poyner, DR e Walker, CS (2018). Atualização sobre a farmacologia da família de peptídeos calcitonina/CGRP: Revisão IUPHAR 25. Jornal Britânico de Farmacologia, 175(3), 3-17. https://doi.org/10.1111/bph.13878/full

Gárate, G., González-Quintanilla, V., González, A., Pascual, M., Pérez-Pereda, S., Madera, J., & Pascual, J. (2023). Níveis séricos de alfa e beta-CGRP em pacientes com enxaqueca crônica antes e depois de anticorpos monoclonais contra CGRP ou seu receptor. Anais de Neurologia, 94(2). https://doi.org/10.1002/ana.26658

Gárate, G., Pascual, J., Pascual-Mato, M., Madera, J., Martín, M. M. S., & González-Quintanilla, V. (2024). Desembaraçando a confusão dos níveis de CGRP como biomarcador de enxaqueca: uma revisão aprofundada da literatura e análise de nossa experiência experimental. Jornal de Dor de Cabeça e Dor, 25(1). https://doi.org/10.1186/s10194-024-01769-4

Garelja, ML, Alexander, TI, Bennie, A., Nimick, M., Petersen, J., Walker, CS, & Hay, DL (2024). Caracterização farmacológica do erenumabe, Aimovig, em dois receptores responsivos ao peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. Jornal Britânico de Farmacologia, 181(1), 142-161. https://doi.org/10.1111/bph.16218

Ghanizada, H., Al-Karagholi, MAM, Walker, CS, Arngrim, N., Rees, T., Petersen, J., Siow, A., Mørch-Rasmussen, M., Tan, S., O'Carroll , SJ, Harris, P., Skovgaard, LT, Jørgensen, NR, Brimble, M., Waite, JS, Rea, BJ, Sowers, LP, Russo, AF, Hay, DL, & Ashina, M. (2021). O análogo da amilina, pramlintida, induz ataques semelhantes aos da enxaqueca em pacientes. Anais de Neurologia, 89(6), 1157-1171. https://doi.org/10.1002/ana.26072

Haghdoost, F., Puledda, F., Garcia-Azorin, D., Huessler, EM, Messina, R., & Pozo-Rosich, P. (2023). Avaliando a eficácia de mAbs e gepants de CGRP para o tratamento preventivo da enxaqueca: Uma revisão sistemática e meta-análise de rede de ensaios clínicos randomizados de fase 3. Em Cefaléia (Vol. 43, Edição 4). https://doi.org/10.1177/03331024231159366

Hay, DL (2017). Amilina. Dor de cabeça, 57, 89-96. https://doi.org/10.1111/head.13077

Hendrikse, ER, Bower, RL, Hay, DL e Walker, CS (2019). Estudos moleculares de CGRP e da família de peptídeos CGRP no sistema nervoso central. Em Cefaléia (Vol. 39, Edição 3, pp. 403-419). https://doi.org/10.1177/0333102418765787

Irimia, P., Martínez-Valbuena, I., Mínguez-Olaondo, A., Domínguez-Vivero, C., Sánchez-Arias, JA, Martínez-Vila, E., Luquin, MR, & Leira, R. (2021 ). Níveis de amilina interictal em pacientes com enxaqueca crônica: um estudo caso-controle. Cefaléia, 41(5), 604-612. https://doi.org/10.1177/0333102420977106

Lutz, TA (2005). Amilina pancreática como hormônio saciante de ação central. Em Alvos Atuais de Medicamentos (Vol. 6).

Mulder, H., Leckstriim, A., Uddman, R., Ekblad, E., 'Per, W.:, & Sundiet-', F. (1995). O polipeptídeo amilóide das ilhotas (amilina) é expresso em neurônios sensoriais. No Jornal de Neurociência (Vol. 75, Edição 11).

Pérez-Pereda, S., Toriello-Suárez, M., Ocejo-Vynals, G., Guiral-Foz, S., Castillo-Obeso, J., Montes-Gómez, S., Martínez-Nieto, R. M., Iglesias, F., González-Quintanilla, V., & Oterino, A. (2020). Utilidade sérica de CGRP, VIP e PACAP na enxaqueca: um estudo de caso-controle em pacientes com enxaqueca crônica na prática clínica real. Relatórios de Biologia Molecular, 47(9), 7125-7138. https://doi.org/10.1007/s11033-020-05781-0

Raffaelli, B., Terhart, M., Fitzek, MP, Lange, KS, Mecklenburg, J., Overeem, LH, Siebert, A., Storch, E., & Reuter, U. (2023). Alteração das concentrações plasmáticas de CGRP na enxaqueca após descontinuação dos anticorpos monoclonais (receptores) de CGRP. Farmacêutica, 15(1), 1-9. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics15010293

Rees, TA, Hendrikse, ER e Walker, CS (2022). Além do CGRP: A família de peptídeos da calcitonina como alvo para enxaqueca e dor. Jornal Britânico de Farmacologia, 179, 381-398. https://doi.org/10.1111/bph.15605

Riesco, N., Cernuda-Morollón, E., Martínez-Camblor, P., Pérez-Alvarez, AI, Verano, L., García-Cabo, C., Serrano-Pertierra, E., & Pascual, J. ( 2017). Relação entre níveis séricos de VIP, mas não de CGRP, e sintomas parassimpáticos autonômicos cranianos: um estudo em pacientes com enxaqueca crônica. Cefaléia, 37(9), 823-827. https://doi.org/10.1177/0333102416653232

Russo, AF e Hay, DL (2023). Fisiologia, farmacologia e alvos terapêuticos do CGRP: enxaqueca e além. Em Revisões fisiológicas (Vol. 103, Edição 2, pp. 1565-1644). NLM (Medline). https://doi.org/10.1152/physrev.00059.2021

Silvestro, M., Iannone, LF, Orologio, I., Tessitore, A., Tedeschi, G., Geppetti, P., & Russo, A. (2023). Tratamento da enxaqueca: rumo a novos alvos farmacológicos. No International Journal of Molecular Sciences (Vol. 24, Edição 15). Instituto Multidisciplinar de Publicação Digital (MDPI). https://doi.org/10.3390/ijms241512268

Torres-Ferrús, M., Ursitti, F., Alpuente-Ruiz, A., Brunello, F., Chiappino, D., de Vries, T., di Marco, S., Ferlisi, S., Guerritore, L. , Gonzalez-Garcia, N., Gonzalez-Martinez, A., Khutorov, D., Kritsilis, M., Kyrou, A., Makeeva, T., Minguez-Olaondo, A., Pilati, L., Serrien, A., Tsurkalenko, O.,… Lampl, C. (2020). Da transformação à cronificação da enxaqueca: aspectos fisiopatológicos e clínicos. No Jornal de Dor de Cabeça e Dor (Vol. 21, Edição 1). https://doi.org/10.1186/s10194-020-01111-8