予定帝王切開中の予測血行動態モニタリング (PREDICTION)

帝王切開 (CS) は世界中で最も一般的に行われている手術の 1 つであり、現在 5 人に 1 人の女性 (21.1%) がこの方法で出産しています。

神経軸技術の導入により、安全性の向上、術後の鎮痛の改善​​、出血の減少、新生児のアプガースコアの向上、およびより参加的な出産経験が決定されました。

シングルショット脊椎麻酔 (SA) は、迅速な開始、効果的かつ信頼性の高い麻酔を提供するため、最も一般的に使用される技術です。

SA は交感神経ブロックを誘発し、ほぼ必然的に吐き気、嘔吐、徐脈を伴う母体低血圧 (脊髄後低血圧 - PSH) を引き起こすことがよくあります。 PSH が持続すると、子宮胎盤血流の減少や胎児アシドーシスが発生する可能性があります。 このため、この環境における低血圧の最適な管理は、産科麻酔における最も活発な研究分野の 1 つとなっています。 特に、昇圧剤の予防投与は、細動脈血管拡張と全身血管抵抗の低下に直接対抗し、静脈および内臓血管の血管緊張を維持することにより、静脈還流と心臓の充満を増加させます。

現在、積極的な昇圧剤の投与が PSH に対して選択される戦略であると考えられていますが、理想的な薬剤、用量、投与方法については議論が行われています。 予防的フェニレフリン注入と緊急ボーラス投与を比較した研究では、矛盾する結果が示されています。 定期的な予防的昇圧剤注入は、特に低血圧が発症する可能性が低い場合 (50%) に、不必要な治療、さらには不適切な治療に対する懸念を引き起こします。 言い換えれば、脊髄誘発性低血圧を経験していない患者の半数は、高血圧、頻脈、たこつぼ心筋症、心室不整脈などの副作用を引き起こす可能性のある不必要な昇圧剤の注入にさらされている可能性があります。 最新の国際合意声明で推奨されているように、予防的フェニレフリン注入が支持を得ています。 一方、昇圧剤の持続注入は血行力学的恒常性に悪影響を及ぼす可能性があり、反応性高血圧や圧受容体媒介性徐脈を引き起こす可能性があり、その結果母体の CO が減少する可能性があります。実際、フェニレフリンの増加に伴い心拍出量は大幅に減少します。 ノルエピネフリンによる予防は、フェニレフリンによる予防に比べて徐脈が少なく、母体の CO 濃度が高いため、臨床現場での人気が高まっています。 それにもかかわらず、胎児アシドーシスに対するノルエピネフリンの影響についての懸念が何人かの著者によって提起された：昇圧剤の持続注入による臍帯pHの低下は、おそらく胎盤移行と胎児代謝の刺激によるものである。

何人かの著者は、低血圧の予測因子として個々の患者の特徴、たとえば体格指数 (BMI) や術前不安を示唆していますが、結果はまちまちです。 心血管変数は、ベースライン心拍数 (HR)、SA 後の HR 変動の変化、脳近赤外分光法、心臓超音波パラメーターなど、母体の低血圧の初期指標として研究されています。 国際ガイドラインでは、ベースラインの心拍数が高い場合、または脊椎局所麻酔薬の注射後に増加した場合、母体の低血圧のリスクが増加することが示唆されています。

指カフを使用した動脈圧の非侵襲的測定 (ClearSight、Edwards Lifesciences、アーバイン、米国) は十分に確立されています。

低血圧予測インデックス - HPI (Edwards Lifesciences、米国アーバイン) は、外科および集中治療室の患者における低血圧の発症を予測できる微妙な兆候を観察するために開発された、高忠実度の動脈圧波形記録の特徴の複雑な分析に基づくアルゴリズムです。 。 HPI は 1 ～ 100 の範囲の単位のない数値であり、数値が増加するにつれて、近い将来に低血圧イベント (平均動脈圧 [MAP] が 1 分間以上 65 mmHg 未満であると定義される) が発生する可能性が高くなります。 。 全身麻酔下で非産科患者を対象に実施された HPI の検証研究では、アルゴリズムは最適値で、イベントの 5 分前に 86% (95% CI、86% ～ 86%) の感度と特異度の両方で低血圧を予測しました。 。 覚醒している妊娠患者における HPI のパフォーマンスが研究されています。HPI は、ClearSight で測定された MAP と従来の NIBP モニタリングの間で許容可能な一致を示し、差し迫った術中低血圧を発生前に正確にリアルタイムかつ継続的に予測します。

対照群の患者は、5誘導心電図、パルスオキシメトリー、上腕カフを用いたNIBPなどの標準モニタリング（ライフスコープTR、日本光電株式会社、東京）を受けることになる。

HPI グループの患者は、標準モニタリングに加えて、ClearSight 非侵襲的血行動態モニタリングと有効な HPI ソフトウェアを備えた HemoSphere (Edwards Lifesciences、カリフォルニア州アーバイン) を使用した血行動態モニタリングを受けることになります。 HemoSphere と Life Scope TR の時計は同期されます (精度: +/- 1 秒)。

手術室に到着したら、各患者は快適な医療用パッドを付けて手術台に横たわり、右臀部の下に産科ウェッジを挿入します。

ClearSight システムが患者の左手に適用され、継続的な血行動態モニタリングが開始されます。 各患者は安静時のベースライン測定を 5 分間行い、平均動脈圧値がベースライン値として記録されます。

HemoSphere モニター (カリフォルニア州アーバインの Edwards Lifesciences) からのすべてのデータは次のようにダウンロードされます: HPI、心拍出量、心拍数、MAP、収縮期動脈圧、拡張期動脈圧、HR、一回拍出量、一回拍出量変動、脈圧変動、収縮性と動的な動脈の弾力性。 ダウンロードされたすべてのデータは、20 秒間隔の平均データ ポイントで構成されます。

麻酔管理 大きなボアの静脈注射 前腕静脈にカテーテルを挿入し、セファゾリン2g、メトクロプラミド10mg、オメプラゾール40mgを投与します。 SAは、25G Whitacre脊椎針を使用し、優先的にL3-4脊椎間隙に、高圧0.5%ブピバカインとスフェンタニル5μgおよびモルヒネ100μgを加えて、2%リドカインの局所浸潤後に座位で行われる。 ブピバカインの用量は身長に応じて調整されます。身長 160 cm 未満の患者には 8 mg、160 ～ 170 cm の患者には 9 mg、170 cm を超える患者には 10 mg。 次に、患者を仰向けに配置し、右臀部の下にウェッジを置きます。 出産までの間、乳酸リンゲル液による迅速な輸液投与（同時負荷として 7 mL/kg を投与するため）が開始されます。 出産後の水分管理は担当麻酔科医の裁量に委ねられます。 感覚ブロックのレベルは、T4 の麻酔レベルを目標として、滅菌 27-G Whitacre 針を使用して評価されます。 出産後は子宮の収縮を促すためにオキシトシンが投与されます。

低血圧治療 対照群では、MAP が 65 mmHg 未満に低下するたびに、麻酔ケア提供者によってノルエピネフリン 5 mcg のレスキュー ボーラスが投与されます。

HPIグループでは、患者はHPIが85以上になるたびにノルエピネフリン5μgのボーラス投与で治療されます。

徐脈（HR < 45 bpm または HR < 60 bpm + 低血圧として定義）は、アトロピン 0.5 mg またはエフェドリン 5 mg によって治療されます。

高血圧エピソード (MAP > 110 mmHg) が登録されます。

胎児の健康 臍動脈 (UA) 血液と臍静脈 (UV) 血液のサンプルは、臍帯の二重クランプ部分から採取されます。 分娩後1分と5分でアプガースコアを収集します。

統計計画 データは、記述統計の適用を通じて、人口統計学的および臨床的特徴に基づいて記述されます。 質的変数は、絶対頻度とパーセンテージの表を使用して説明されます。連続量的変数は、正規分布の場合は中央値と四分位範囲、または平均値と標準偏差として表示されます。一方、非正規変数は最小値、最大値、中央値として表示されます。

2 つの患者グループにおいて、1 分を超える 65 mmHg 未満の MAP として定義される降圧事象 (および 60 mmHg および 55 mmHg 未満の MAP を持つ重度の降圧事象) が、頻度と絶対持続時間の観点から分析されます。そして、重症度を、65 mmHg 閾値以下の面積と、TWA-MAP 法を使用した術中モニタリングの全長 (分単位) との比として推定します。

カイ二乗検定を使用して 2 つの発生率を比較します。 独立したサンプルに対する t-スチューデント検定は、患者の人口統計学的特徴と人体計測学的特徴の間の統計的に有意な差を評価するために使用されます。 Shapiro-Wilk 検定はデータ分布の正規性を評価するために使用され、sd 検定は分散の等しいことを検証するために使用されます。 マン・ホイットニー検定は、正規分布していないデータを比較するための独立したサンプルに使用されます。

二次アウトカムの評価に関して、研究者は、予想および検出された頻度に応じてより適切なカイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定に基づいて、95% 信頼区間と p 値を使用して相対リスクを報告します。

p 値 <0.05 は、統計的に有意であるとみなされます。 すべての分析は、Windows 用 STATA IC 15.1 (Stata Corp)、Microsoft Excel、Matlab (The MathWorks Inc.、米国マサチューセッツ州ナティック)、および Acumen Analytics ソフトウェア (Edwards Lifesciences、カリフォルニア州アーバイン) を通じて実行されます。