Monitorización hemodinámica predictiva durante la cesárea electiva (PREDICTION)

La cesárea (CS) es una de las operaciones más realizadas en todo el mundo, y actualmente 1 de cada 5 mujeres (21,1%) da a luz por esta vía.

La introducción de técnicas neuroaxiales determinó una mayor seguridad, una mejor analgesia postoperatoria, una reducción de la hemorragia, mayores puntajes de Apgar en el neonato y una experiencia de parto más participativa.

La anestesia espinal (SA) de inyección única es la técnica más utilizada porque proporciona una anestesia de inicio rápido, eficaz y confiable.

SA induce un bloqueo simpático que casi inevitablemente produce hipotensión materna (hipotensión posespinal - PSH) a menudo acompañada de náuseas, vómitos y bradicardia. La PSH sostenida puede provocar una disminución del flujo sanguíneo úteroplacentario y acidosis fetal. Por esta razón, el manejo óptimo de la hipotensión en este contexto se ha convertido en una de las áreas de investigación más activas en anestesia obstétrica. En particular, la administración preventiva de vasopresores contrarresta directamente la vasodilatación arteriolar y la disminución de la resistencia vascular sistémica y, al mantener el tono vascular en los vasos venosos y esplácnicos, aumenta el retorno venoso y el llenado cardíaco.

Aunque actualmente se considera la administración proactiva de vasopresores la estrategia de elección para la PSH, se ha debatido cuál es el fármaco, la dosis y el modo de administración ideales. Los estudios que comparan las infusiones profilácticas de fenilefrina y las dosis en bolo de rescate han mostrado resultados contradictorios. La infusión profiláctica de rutina de vasopresores genera preocupación por un tratamiento innecesario o incluso inapropiado, particularmente cuando es poco probable que se desarrolle hipotensión (50%). En otras palabras, la mitad de los pacientes, aquellos que no experimentan hipotensión inducida por la columna, pueden estar expuestos a una infusión innecesaria de vasopresores y desarrollar potencialmente efectos adversos como hipertensión, taquicardia, miocardiopatía de Takotsubo y arritmias ventriculares. Las infusiones profilácticas de fenilefrina han ganado popularidad, como recomienda la última declaración de consenso internacional publicada. Por otro lado, las infusiones continuas de vasopresores pueden ser perjudiciales para la homeostasis hemodinámica, lo que puede provocar hipertensión reactiva o precipitar una bradicardia mediada por barorreceptores, lo que a su vez puede provocar una reducción del CO materno: de hecho, el gasto cardíaco disminuye significativamente al aumentar la tasa de fenilefrina. La profilaxis con noradrenalina está ganando popularidad en la práctica clínica debido a una menor bradicardia y un mayor CO materno en comparación con la profilaxis con fenilefrina. Sin embargo, varios autores plantearon preocupaciones sobre el efecto de la norepinefrina sobre la acidosis fetal: el pH umbilical más bajo mediante la infusión continua de vasopresores probablemente sea el resultado de la transferencia placentaria y la estimulación del metabolismo fetal.

Varios autores sugieren características individuales de los pacientes, por ejemplo el índice de masa corporal (IMC) y la ansiedad preoperatoria, como predictores de hipotensión, con resultados mixtos. Las variables cardiovasculares se han estudiado como indicadores tempranos de hipotensión materna, incluida la frecuencia cardíaca (FC) inicial, los cambios en la variabilidad de la FC después de la SA, la espectroscopia cerebral del infrarrojo cercano y los parámetros de ultrasonido cardíaco. Las directrices internacionales sugieren que existe un mayor riesgo de hipotensión materna si la FC inicial es alta o aumenta después de la inyección de anestésico local espinal.

La medición no invasiva de la presión arterial mediante un manguito para el dedo (ClearSight, Edwards Lifesciences, Irvine, EE. UU.) está bien establecida.

El Índice de Predicción de Hipotensión - HPI (Edwards Lifesciences, Irvine, EE. UU.) es un algoritmo basado en el análisis complejo de características en registros de ondas de presión arterial de alta fidelidad desarrollado para observar signos sutiles que podrían predecir la aparición de hipotensión en pacientes quirúrgicos y de unidades de cuidados intensivos. . El HPI es un número sin unidades que varía de 1 a 100 y, a medida que aumenta el número, aumenta la probabilidad de que ocurra un evento de hipotensión (definido como una presión arterial media [PAM] de <65 mmHg durante más de 1 minuto) en el futuro cercano. . En un estudio de validación del HPI realizado en pacientes no obstétricas bajo anestesia general, el algoritmo, en su valor óptimo, predijo la hipotensión con una sensibilidad y especificidad del 86 % (IC del 95 %, 86 % a 86 %) 5 minutos antes del evento. . Se ha estudiado el rendimiento de HPI en pacientes embarazadas despiertas: proporciona una predicción continua y precisa en tiempo real de la hipotensión intraoperatoria inminente antes de que ocurra con una concordancia aceptable entre la PAM medida por ClearSight y la monitorización NIBP convencional.

Los pacientes del grupo de control se someterán a un seguimiento estándar (Life Scope TR, Nihon Kohden Co, Tokio, Japón) que incluye un electrocardiograma de 5 derivaciones, oximetría de pulso y PNI con manguito en la parte superior del brazo.

Los pacientes del grupo HPI, además de la monitorización estándar, tendrán monitorización hemodinámica utilizando HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) con monitorización hemodinámica no invasiva ClearSight y con el software HPI habilitado. Los relojes de HemoSphere y Life Scope TR se sincronizarán (grado de precisión: +/- 1 segundo).

Después de llegar al quirófano, se colocará a cada paciente en la mesa de operaciones con una cómoda almohadilla médica y se colocará una cuña obstétrica debajo de la nalga derecha.

Se aplicará el sistema ClearSight en la mano izquierda del paciente y se iniciará la monitorización hemodinámica continua. A cada paciente se le realizará una medición inicial en reposo durante 5 minutos y el valor de presión arterial promedio se registrará como valor inicial.

Todos los datos del monitor HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) se descargarán de la siguiente manera: HPI, gasto cardíaco, índice cardíaco, PAM, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, frecuencia cardíaca, volumen sistólico, variación del volumen sistólico, variación de la presión del pulso. , contractilidad y elastancia arterial dinámica. Todos los datos descargados consisten en puntos de datos promediados en intervalos de 20 segundos.

Manejo anestésico Una vía i.v. de gran calibre. Se insertará un catéter en una vena del antebrazo y se administrarán cefazolina 2 g, metoclopramida 10 mg y omeprazol 40 mg. La SA se realizará en posición sentada después de una infiltración local con lidocaína al 2%, utilizando una aguja espinal Whitacre de 25 G, preferentemente en el espacio intervertebral L3-4, con bupivacaína hiperbárica al 0,5% más sufentanilo 5 mcg y morfina 100 mcg. La dosis de bupivacaína se ajustará según la altura: 8 mg para pacientes < 160 cm de altura, 9 mg para pacientes entre 160 y 170 cm y 10 mg para aquellos > 170 cm. Luego, se colocará a los pacientes en decúbito supino con la cuña debajo de la nalga derecha. Se iniciará la administración rápida de líquidos con solución Ringer Lactate (para administrar 7 ml/kg como cocarga) hasta el parto. Después del parto, el manejo de líquidos quedará a criterio del anestesiólogo tratante. El nivel de bloqueo sensorial se evaluará utilizando una aguja Whitacre 27 G, con el objetivo de alcanzar un nivel de anestesia en T4. Después del parto, se administrará oxitocina para facilitar la contracción uterina.

Tratamiento de la hipotensión En el grupo de control, el anestesista administrará un bolo de rescate de norepinefrina de 5 mcg cada vez que la PAM disminuya por debajo de 65 mmHg.

En el grupo HPI, los pacientes serán tratados con un bolo de norepinefrina de 5 mcg cada vez que el HPI sea 85 o más.

La bradicardia (definida como FC <45 lpm o FC <60 lpm más hipotensión) se tratará con 0,5 mg de atropina o 5 mg de efedrina.

Se registrarán episodios de hipertensión (PAM> 110 mmHg).

Bienestar fetal Se extraerán muestras de sangre arterial umbilical (UA) y venosa umbilical (UV) de un segmento de cordón umbilical con doble pinza. Recopilaremos las puntuaciones de Apgar 1 y 5 minutos después del parto.

Plan estadístico Los datos se describirán en sus características demográficas y clínicas mediante la aplicación de estadística descriptiva. Las variables cualitativas se describirán mediante tablas de frecuencias absolutas y porcentajes; las variables cuantitativas continuas se presentarán como mediana y rango intercuartil o como media y desviación estándar cuando se distribuyan normalmente; mientras que las variables no normales se presentarán como valores mínimo, máximo y mediana.

En los dos grupos de pacientes, los eventos de hipotensión, definidos como una PAM inferior a 65 mmHg durante > 1 minuto (y los eventos de hipotensión grave como una PAM inferior a 60 y 55 mmHg), se analizarán en términos de frecuencia y duración absoluta. y, para estimar su gravedad, como la relación entre el área bajo el umbral de 65 mmHg y la duración total, expresada en minutos, de la monitorización intraoperatoria mediante el método TWA-MAP.

Se utilizará la prueba de Chi-cuadrado para comparar las dos incidencias. Se utilizará la prueba t de Student para muestras independientes para evaluar diferencias estadísticamente significativas entre las características demográficas y antropométricas de los pacientes. Se utilizará la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de la distribución de los datos, mientras que la prueba sd se utilizará para verificar la igualdad de la varianza. La prueba de Mann-Whitney se utilizará para muestras independientes para comparar los datos que no se distribuyen normalmente.

Respecto a la evaluación de los resultados secundarios, los investigadores informarán los riesgos relativos con intervalos de confianza del 95% y valores p basados ​​en la prueba de chi cuadrado o exacta de Fisher, según sea más apropiado según las frecuencias esperadas y detectadas.

Un valor de p <0,05 se considerará estadísticamente significativo. Todo el análisis se realizará a través de STATA IC 15.1 (Stata Corp) para Windows, Microsoft Excel, Matlab (The MathWorks Inc., Natick, MA, EE. UU.) y el software Acumen Analytics (Edwards Lifesciences, Irvine, CA).