Prediktivní hemodynamické monitorování během elektivního císařského řezu (PREDICTION)

Císařský řez (CS) je celosvětově jednou z nejčastěji prováděných operací, v současnosti touto cestou rodí 1 z 5 žen (21,1 %).

Zavedení neuraxiálních technik určilo lepší bezpečnost, lepší pooperační analgezii, snížení krvácení, vyšší Apgar skóre u novorozenců a více participativní porod.

Jednorázová spinální anestezie (SA) je nejčastěji používanou technikou, protože poskytuje rychlý nástup, účinnou a spolehlivou anestezii.

SA indukuje sympatický blok, který téměř nevyhnutelně vyvolává mateřskou hypotenzi (Post Spinal Hypotension – PSH), často doprovázenou nauzeou, zvracením a bradykardií. Trvalý PSH může vést ke snížení uteroplacentárního průtoku krve a fetální acidóze. Z tohoto důvodu se optimální management hypotenze v tomto prostředí stal jednou z nejaktivnějších oblastí výzkumu v porodnické anestezii. Zejména preventivní podávání vazopresorů přímo působí proti arteriolární vazodilataci a snížení systémové vaskulární rezistence a udržováním vaskulárního tonu v žilních a splanchnických cévách zvyšuje žilní návrat a srdeční plnění.

Ačkoli je proaktivní podávání vazopresorů nyní považováno za strategii volby pro PSH, o ideálním léku, dávce a způsobu podání se diskutovalo. Studie porovnávající profylaktické infuze fenylefrinu a záchranné bolusové dávky ukázaly protichůdné výsledky. Rutinní profylaktická vazopresorická infuze vyvolává obavy ze zbytečné nebo dokonce nevhodné léčby, zvláště když je nepravděpodobný rozvoj hypotenze (50 %). Jinými slovy, polovina pacientů, kteří neprožívají spinální hypotenzi, může být vystavena zbytečné vazopresorové infuzi, která může způsobit nežádoucí účinky, jako je hypertenze, tachykardie, Takotsubo kardiomyopatie, ventrikulární arytmie. Profylaktické infuze fenylefrinu si získaly přízeň, jak doporučuje nejnovější zveřejněné mezinárodní konsensuální prohlášení. Na druhou stranu kontinuální infuze vazopresorů mohou být škodlivé pro hemodynamickou homeostázu, což může mít za následek reaktivní hypertenzi nebo urychlení bradykardie zprostředkované baroreceptory, která zase může vést ke snížení CO u matky: srdeční výdej se skutečně významně snižuje se zvyšující se rychlostí fenylefrinu. Profylaxe noradrenalinu získává v klinické praxi na oblibě kvůli menší bradykardii a vyššímu CO u matky ve srovnání s profylaxí fenylefrinem. Nicméně několik autorů vyvolalo obavy z vlivu norepinefrinu na fetální acidózu: nižší pH v pupečníku při kontinuální infuzi vazopresorů je pravděpodobně důsledkem přenosu placentou a stimulace metabolismu plodu.

Několik autorů navrhuje jako prediktor hypotenze individuální charakteristiky pacienta, například index tělesné hmotnosti (BMI) a předoperační úzkost, se smíšenými výsledky. Kardiovaskulární proměnné byly studovány jako časné indikátory hypotenze matky včetně základní srdeční frekvence (HR), změn variability srdeční frekvence po SA, mozkové blízké infračervené spektroskopie a srdečních ultrazvukových parametrů. Mezinárodní doporučení naznačují, že existuje zvýšené riziko hypotenze u matky, pokud je výchozí hodnota srdeční frekvence vysoká nebo zvýšená po injekci lokálního anestetika do páteře.

Neinvazivní měření arteriálního tlaku pomocí prstové manžety (ClearSight, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) je dobře zavedeno.

Index predikce hypotenze - HPI (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) je algoritmus založený na komplexní analýze vlastností vysoce přesných záznamů křivek arteriálního tlaku vyvinutých k pozorování jemných příznaků, které by mohly předpovědět nástup hypotenze u pacientů na chirurgických a intenzivních jednotkách péče. . HPI je číslo bez jednotek, které se pohybuje od 1 do 100, a jak se číslo zvyšuje, pravděpodobnost hypotenzní příhody (definované jako střední arteriální tlak [MAP] < 65 mmHg po dobu delší než 1 minuta), která se objeví v blízké budoucnosti . Ve validační studii HPI provedené u pacientek bez porodu v celkové anestezii algoritmus ve své optimální hodnotě predikoval hypotenzi s citlivostí i specificitou 86 % (95 % CI, 86 % až 86 %) 5 minut před událostí . Byl studován výkon HPI u bdělých těhotných pacientek: poskytuje přesnou v reálném čase a kontinuální predikci hrozící intraoperační hypotenze před jejím výskytem s přijatelnou shodou mezi MAP měřeným ClearSight a konvenčním monitorováním NIBP.

Pacienti v kontrolní skupině podstoupí standardní monitorování (Life Scope TR, Nihon Kohden Co, Tokio, Japonsko) včetně 5svodového elektrokardiogramu, pulzní oxymetrie a NIBP s manžetou na horní části paže.

Pacienti ve skupině HPI budou mít kromě standardního monitorování hemodynamické monitorování pomocí HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) s neinvazivním hemodynamickým monitorováním ClearSight a se zapnutým softwarem HPI. Hodiny HemoSphere a Life Scope TR budou synchronizovány (stupeň přesnosti: +/- 1 sekunda).

Po příchodu na operační sál bude každý pacient položen na operační stůl s pohodlnou zdravotní podložkou a pod pravou hýždě bude umístěn porodnický klín.

Systém ClearSight bude aplikován na levou ruku pacienta a bude zahájeno kontinuální monitorování hemodynamiky. Každý pacient bude mít klidové základní měření po dobu 5 minut a průměrná hodnota arteriálního tlaku bude zaznamenána jako základní hodnota.

Všechna data z monitoru HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) budou stažena následovně: HPI, srdeční výdej, srdeční index, MAP, systolický arteriální tlak, diastolický arteriální tlak, HR, tepový objem, změna tepového objemu, změna tepového tlaku , kontraktilita a dynamická arteriální elastance. Všechna stažená data se skládají z 20sekundových intervalových průměrných datových bodů.

Vedení anestezie Velký vrt i.v. bude zaveden katetr do žíly na předloktí a podán Cefazolin 2 g, Metoklopramid 10 mg a Omeprazol 40 mg. SA bude prováděna vsedě po lokální infiltraci 2% lidokainem pomocí spinální jehly 25-G Whitacre, přednostně v meziprostoru obratle L3-4, s hyperbarickým 0,5% bupivakainem plus sufentanil 5 mcg a morfin 100 mcg. Dávka bupivakainu bude upravena podle výšky: 8 mg pro pacienty s výškou < 160 cm, 9 mg pro pacienty s výškou mezi 160 a 170 cm a 10 mg pro pacienty s výškou > 170 cm. Pacienti budou poté umístěni na zádech s klínem pod pravou hýždě. Do porodu bude zahájeno rychlé podávání tekutin s roztokem Ringer laktátu (pro podání 7 ml/kg jako společné zatížení). Po porodu bude hospodaření s tekutinami ponecháno na uvážení ošetřujícího anesteziologa. Úroveň senzorického bloku bude hodnocena pomocí sterilní jehly 27-G Whitacre s cílem dosáhnout úrovně anestezie na T4. Po porodu bude podán oxytocin k usnadnění děložní kontrakce.

Léčba hypotenze Kontrolní skupině podá poskytovatel anesteziologické péče záchranný bolus norepinefrinu 5 mcg vždy, když MAP klesne pod 65 mmHg.

Ve skupině HPI budou pacienti léčeni bolusem norepinefrinu 5 mcg pokaždé, když je HPI 85 nebo vyšší.

Bradykardie (definovaná jako HR < 45 tepů za minutu nebo HR < 60 tepů za minutu plus hypotenze) bude léčena atropinem 0,5 mg nebo efedrinem 5 mg.

Budou registrovány hypertenzní epizody (MAP > 110 mmHg).

Zdraví plodu Vzorky pupečníkové arteriální (UA) a pupečníkové žilní (UV) krve budou odebrány z dvojitě sevřeného segmentu pupeční šňůry. Skóre Apgar shromáždíme 1 a 5 minut po doručení.

Statistický plán Data budou popsána v jejich demografických a klinických charakteristikách pomocí aplikace deskriptivní statistiky. Kvalitativní proměnné budou popsány pomocí tabulek absolutních četností a procent; spojité kvantitativní proměnné budou prezentovány jako medián a interkvartilní rozmezí nebo jako průměr a standardní odchylka při normálním rozdělení; zatímco nenormální proměnné budou prezentovány jako minimální, maximální a střední hodnoty.

U dvou skupin pacientů budou hypotenzní příhody definované jako MAP nižší než 65 mmHg po dobu > 1 minuty (a závažné hypotenzní příhody s MAP nižší než 60 a 55 mmHg) analyzovány z hlediska frekvence a absolutního trvání. a pro odhad jejich závažnosti jako poměr mezi plochou pod prahem 65 mmHg a celkovou délkou, vyjádřenou v minutách, intraoperačního monitorování metodou TWA-MAP.

K porovnání těchto dvou výskytů bude použit Chí-kvadrát test. K vyhodnocení statisticky významných rozdílů mezi demografickými a antropometrickými charakteristikami pacientů bude použit t-student test pro nezávislé vzorky. K posouzení normality distribuce dat bude použit Shapiro-Wilkův test, zatímco k ověření rovnosti rozptylu bude použit sd test. Mann-Whitney test bude použit pro nezávislé vzorky k porovnání dat, která nejsou normálně distribuována.

Pokud jde o hodnocení sekundárních výsledků, vyšetřovatelé budou hlásit relativní rizika s 95% intervaly spolehlivosti a hodnotami p na základě buď chi kvadrátu nebo Fisherova exaktního testu, jak je vhodnější podle očekávaných a detekovaných frekvencí.

P-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou. Všechny analýzy budou provedeny prostřednictvím STATA IC 15.1 (Stata Corp) pro Windows, Microsoft Excel, Matlab (The MathWorks Inc., Natick, MA, USA) a softwaru Acumen Analytics (Edwards Lifesciences, Irvine, CA).