Prädiktive hämodynamische Überwachung während eines elektiven Kaiserschnitts (PREDICTION)

Der Kaiserschnitt (CS) ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen weltweit. Derzeit bringt jede fünfte Frau (21,1 %) ihr Kind über diesen Weg zur Welt.

Die Einführung neuraxialer Techniken führte zu einer verbesserten Sicherheit, einer besseren postoperativen Analgesie, einer Verringerung der Blutung, höheren Apgar-Werten beim Neugeborenen und einem partizipativeren Geburtserlebnis.

Die Single-Shot-Spinalanästhesie (SA) ist die am häufigsten verwendete Technik, da sie eine schnell einsetzende, wirksame und zuverlässige Anästhesie ermöglicht.

SA induziert eine Sympathikusblockade, die fast zwangsläufig zu einer mütterlichen Hypotonie (postspinale Hypotonie – PSH) führt, die häufig mit Übelkeit, Erbrechen und Bradykardie einhergeht. Anhaltendes PSH kann zu einer verminderten utero-plazentaren Durchblutung und einer fetalen Azidose führen. Aus diesem Grund ist die optimale Behandlung von Hypotonie in diesem Umfeld zu einem der aktivsten Forschungsbereiche in der Geburtsanästhesie geworden. Insbesondere wirkt die vorbeugende Verabreichung von Vasopressoren direkt der arteriolären Vasodilatation und der Verringerung des systemischen Gefäßwiderstands entgegen und steigert durch die Aufrechterhaltung des Gefäßtonus in venösen und splanchnischen Gefäßen den venösen Rückfluss und die Herzfüllung.

Obwohl die proaktive Verabreichung von Vasopressoren heute als Strategie der Wahl bei PSH gilt, wurden das ideale Medikament, die ideale Dosis und die ideale Verabreichungsart diskutiert. Studien, in denen prophylaktische Phenylephrininfusionen und Notfallbolusdosen verglichen wurden, zeigten widersprüchliche Ergebnisse. Die routinemäßige prophylaktische Vasopressor-Infusion gibt Anlass zu Bedenken hinsichtlich einer unnötigen oder sogar unangemessenen Behandlung, insbesondere wenn die Entwicklung einer Hypotonie unwahrscheinlich ist (50 %). Mit anderen Worten: Bei der Hälfte der Patienten, bei denen es sich nicht um eine spinal bedingte Hypotonie handelt, kann es zu unnötigen Vasopressorinfusionen kommen, die möglicherweise Nebenwirkungen wie Bluthochdruck, Tachykardie, Takotsubo-Kardiomyopathie und ventrikuläre Arrhythmien hervorrufen. Prophylaktische Phenylephrin-Infusionen erfreuen sich zunehmender Beliebtheit, wie in der jüngsten veröffentlichten internationalen Konsenserklärung empfohlen. Andererseits können kontinuierliche Vasopressoreninfusionen die hämodynamische Homöostase beeinträchtigen und möglicherweise zu reaktiver Hypertonie oder zur Auslösung einer Barorezeptor-vermittelten Bradykardie führen, was wiederum zu einem verringerten CO der Mutter führen kann: Tatsächlich nimmt die Herzleistung mit zunehmender Phenylephrinrate erheblich ab. Die Noradrenalin-Prophylaxe erfreut sich in der klinischen Praxis zunehmender Beliebtheit, da im Vergleich zur Phenylephrin-Prophylaxe weniger Bradykardie und ein höherer CO2-Wert der Mutter vorliegen. Dennoch wurden von mehreren Autoren Bedenken hinsichtlich einer Wirkung von Noradrenalin auf die fetale Azidose geäußert: Ein niedrigerer pH-Wert in der Nabelschnur durch kontinuierliche Infusion von Vasopressoren ist wahrscheinlich auf den Plazentatransfer und die Stimulierung des fetalen Stoffwechsels zurückzuführen.

Mehrere Autoren schlagen individuelle Patientenmerkmale, zum Beispiel Body-Mass-Index (BMI) und präoperative Angstzustände, als Prädiktoren für Hypotonie vor, mit gemischten Ergebnissen. Kardiovaskuläre Variablen wurden als Frühindikatoren für mütterliche Hypotonie untersucht, darunter die Grundherzfrequenz (HR), Veränderungen der HR-Variabilität nach der SA, zerebrale Nahinfrarotspektroskopie und kardiale Ultraschallparameter. Internationale Leitlinien deuten darauf hin, dass ein erhöhtes Risiko einer mütterlichen Hypotonie besteht, wenn die Ausgangs-HR nach der Injektion eines Lokalanästhetikums in die Wirbelsäule hoch oder erhöht ist.

Die nicht-invasive Messung des arteriellen Drucks mittels einer Fingermanschette (ClearSight, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) ist gut etabliert.

Der Hypotension Prediction Index – HPI (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) ist ein Algorithmus, der auf der komplexen Analyse von Merkmalen in hochauflösenden Wellenformaufzeichnungen des arteriellen Drucks basiert und entwickelt wurde, um subtile Anzeichen zu beobachten, die den Beginn einer Hypotonie bei Patienten in chirurgischen Eingriffen und auf Intensivstationen vorhersagen könnten . HPI ist eine einheitenlose Zahl im Bereich von 1 bis 100, und mit zunehmender Zahl steigt die Wahrscheinlichkeit, dass in naher Zukunft ein blutdrucksenkendes Ereignis (definiert als mittlerer arterieller Druck [MAP] von <65 mmHg für mehr als 1 Minute) auftritt . In einer Validierungsstudie zu HPI, die an nicht geburtshilflichen Patienten unter Vollnarkose durchgeführt wurde, sagte der Algorithmus bei seinem optimalen Wert 5 Minuten vor dem Ereignis eine Hypotonie mit einer Sensitivität und Spezifität von 86 % (95 %-KI, 86 % bis 86 %) voraus . Die Leistung von HPI bei wachen schwangeren Patientinnen wurde untersucht: Es liefert eine genaue Echtzeit- und kontinuierliche Vorhersage einer drohenden intraoperativen Hypotonie vor ihrem Auftreten mit einer akzeptablen Übereinstimmung zwischen dem mit ClearSight gemessenen MAP und der herkömmlichen NIBP-Überwachung.

Patienten in der Kontrollgruppe werden einer Standardüberwachung unterzogen (Life Scope TR, Nihon Kohden Co, Tokio, Japan), einschließlich eines 5-Kanal-Elektrokardiogramms, Pulsoximetrie und NIBP mit einer Oberarmmanschette.

Patienten in der HPI-Gruppe erhalten zusätzlich zur Standardüberwachung eine hämodynamische Überwachung mit HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) mit nicht-invasiver hämodynamischer Überwachung von ClearSight und aktivierter HPI-Software. Die Uhren von HemoSphere und Life Scope TR werden synchronisiert (Genauigkeitsgrad: +/- 1 Sekunde).

Nach der Ankunft im Operationssaal wird jeder Patient mit einer bequemen medizinischen Unterlage auf den Operationstisch gelegt und ein Geburtskeil unter das rechte Gesäß gelegt.

Das ClearSight-System wird an der linken Hand des Patienten angebracht und die kontinuierliche hämodynamische Überwachung beginnt. Bei jedem Patienten wird 5 Minuten lang eine Grundlinienmessung im Ruhezustand durchgeführt, und der durchschnittliche arterielle Druckwert wird als Grundlinienwert aufgezeichnet.

Alle Daten vom HemoSphere-Monitor (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) werden wie folgt heruntergeladen: HPI, Herzzeitvolumen, Herzindex, MAP, systolischer arterieller Druck, diastolischer arterieller Druck, Herzfrequenz, Schlagvolumen, Schlagvolumenschwankung, Pulsdruckschwankung , Kontraktilität und dynamische arterielle Elastizität. Alle heruntergeladenen Daten bestehen aus gemittelten Datenpunkten im 20-Sekunden-Intervall.

Anästhesiemanagement Eine große Bohrung i.v. Der Katheter wird in eine Unterarmvene eingeführt und Cefazolin 2 g, Metoclopramid 10 mg und Omeprazol 40 mg werden verabreicht. SA wird in sitzender Position nach lokaler Infiltration mit 2 % Lidocain unter Verwendung einer 25-G-Whitacre-Wirbelsäulennadel, vorzugsweise am L3-4-Wirbelzwischenraum, mit hyperbarem 0,5 % Bupivacain plus 5 µg Sufentanil und 100 µg Morphin durchgeführt. Die Bupivacain-Dosis wird an die Körpergröße angepasst: 8 mg für Patienten < 160 cm, 9 mg für Patienten zwischen 160 und 170 cm und 10 mg für Patienten > 170 cm. Anschließend werden die Patienten auf dem Rücken gelagert, mit dem Keil unter dem rechten Gesäß. Bis zur Entbindung wird mit einer schnellen Flüssigkeitsverabreichung mit Ringer-Laktatlösung (zur Verabreichung von 7 ml/kg als Co-Load) begonnen. Nach der Entbindung liegt das Flüssigkeitsmanagement im Ermessen des behandelnden Anästhesisten. Der Grad der sensorischen Blockade wird mit einer sterilen 27-G-Whitacre-Nadel beurteilt, wobei ein Anästhesieniveau bei T4 angestrebt wird. Nach der Entbindung wird Oxytocin verabreicht, um die Kontraktion der Gebärmutter zu erleichtern.

Hypotonie-Behandlung In der Kontrollgruppe wird ein Notfallbolus von 5 µg Noradrenalin vom Anästhesiedienstleister verabreicht, wenn der MAP unter 65 mmHg sinkt.

In der HPI-Gruppe werden die Patienten jedes Mal, wenn der HPI 85 oder höher ist, mit einem Bolus von 5 µg Noradrenalin behandelt.

Bradykardie (definiert als Herzfrequenz <45 Schläge pro Minute oder Herzfrequenz <60 Schläge pro Minute plus Hypotonie) wird mit 0,5 mg Atropin oder 5 mg Ephedrin behandelt.

Hypertensive Episoden (MAP > 110 mmHg) werden registriert.

Wohlbefinden des Fötus: Aus einem doppelt abgeklemmten Nabelschnursegment werden Proben von Nabelarterien- (UA) und Nabelschnurvenenblut (UV) entnommen. Wir erfassen die Apgar-Werte 1 und 5 Minuten nach der Geburt.

Statistikplan: Die Daten werden in ihren demografischen und klinischen Merkmalen durch die Anwendung deskriptiver Statistiken beschrieben. Die qualitativen Variablen werden anhand von Tabellen mit absoluten Häufigkeiten und Prozentsätzen beschrieben. die kontinuierlichen quantitativen Variablen werden als Median und Interquartilbereich oder als Mittelwert und Standardabweichung bei Normalverteilung dargestellt; während die nicht normalen Variablen als Minimal-, Maximal- und Medianwerte dargestellt werden.

In den beiden Patientengruppen werden die blutdrucksenkenden Ereignisse, definiert als ein MAP unter 65 mmHg für > 1 Minute (und die schweren blutdrucksenkenden Ereignisse mit einem MAP unter 60 und 55 mmHg), hinsichtlich Häufigkeit und absoluter Dauer analysiert und um ihren Schweregrad abzuschätzen, als Verhältnis zwischen der Fläche unter der 65-mmHg-Schwelle und der Gesamtlänge, ausgedrückt in Minuten, der intraoperativen Überwachung unter Verwendung der TWA-MAP-Methode.

Zum Vergleich der beiden Inzidenzen wird der Chi-Quadrat-Test verwendet. Der T-Student-Test für unabhängige Stichproben wird verwendet, um statistisch signifikante Unterschiede zwischen den demografischen und anthropometrischen Merkmalen der Patienten zu bewerten. Der Shapiro-Wilk-Test wird zur Beurteilung der Normalität der Datenverteilung verwendet, während der SD-Test zur Überprüfung der Gleichheit der Varianz verwendet wird. Der Mann-Whitney-Test wird für unabhängige Stichproben verwendet, um die Daten zu vergleichen, die nicht normalverteilt sind.

In Bezug auf die Bewertung der sekundären Endpunkte werden die Forscher die relativen Risiken mit 95 %-Konfidenzintervallen und p-Werten angeben, die entweder auf dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test basieren, je nach den erwarteten und erkannten Häufigkeiten angemessener.

Ein p-Wert <0,05 wird als statistisch signifikant angesehen. Die gesamte Analyse wird mit STATA IC 15.1 (Stata Corp) für Windows, Microsoft Excel, Matlab (The MathWorks Inc., Natick, MA, USA) und der Acumen Analytics-Software (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) durchgeführt.