Monitoraggio emodinamico predittivo durante il taglio cesareo elettivo (PREDICTION)

Il taglio cesareo (CS) è una delle operazioni più comunemente eseguite in tutto il mondo, con 1 donna su 5 (21,1%) che attualmente partorisce attraverso questa via.

L'introduzione di tecniche neuroassiali ha determinato una maggiore sicurezza, una migliore analgesia postoperatoria, una riduzione dell'emorragia, punteggi di Apgar più elevati nel neonato e un'esperienza di nascita più partecipativa.

L'anestesia spinale (SA) a iniezione singola è la tecnica più comunemente utilizzata perché fornisce un'anestesia rapida, efficace e affidabile.

La SA induce un blocco simpatico che produce quasi inevitabilmente ipotensione materna (Post Spinal Hypotension - PSH) spesso accompagnata da nausea, vomito e bradicardia. Un PSH prolungato può portare a una diminuzione del flusso sanguigno utero-placentare e ad acidosi fetale. Per questo motivo, la gestione ottimale dell’ipotensione in questo contesto è diventata una delle aree di ricerca più attive in anestesia ostetrica. In particolare, la somministrazione preventiva di vasopressori contrasta direttamente la vasodilatazione arteriolare e la diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche e, mantenendo il tono vascolare nei vasi venosi e splancnici, aumenta il ritorno venoso e il riempimento cardiaco.

Sebbene la somministrazione proattiva di vasopressori sia ora considerata la strategia di scelta per la PSH, il farmaco ideale, la dose e la modalità di somministrazione sono stati oggetto di dibattito. Gli studi che hanno confrontato le infusioni profilattiche di fenilefrina e le dosi di bolo di salvataggio hanno mostrato risultati contrastanti. L'infusione profilattica di routine di vasopressori solleva preoccupazioni per un trattamento non necessario o addirittura inappropriato, in particolare quando è improbabile che si sviluppi ipotensione (50%). In altre parole, la metà dei pazienti, quelli che non presentano ipotensione indotta dal midollo spinale, potrebbero essere esposti a infusioni di vasopressori non necessarie, sviluppando potenzialmente effetti avversi come ipertensione, tachicardia, cardiomiopatia di Takotsubo e aritmie ventricolari. Le infusioni profilattiche di fenilefrina hanno guadagnato favore, come raccomandato dall’ultima dichiarazione di consenso internazionale pubblicata. D’altra parte, le infusioni continue di vasopressori possono essere dannose per l’omeostasi emodinamica, causando potenzialmente ipertensione reattiva o scatenando una bradicardia mediata dai barocettori, che a sua volta può provocare una riduzione della CO materna: infatti, la gittata cardiaca diminuisce significativamente con l’aumento del tasso di fenilefrina. La profilassi con norepinefrina sta guadagnando popolarità nella pratica clinica a causa della minore bradicardia e dell'aumento del CO materno rispetto alla profilassi con fenilefrina. Tuttavia, diversi autori hanno sollevato preoccupazioni circa un effetto della norepinefrina sull'acidosi fetale: il pH ombelicale più basso utilizzando l'infusione continua di vasopressori probabilmente deriva dal trasferimento placentare e dalla stimolazione del metabolismo fetale.

Diversi autori suggeriscono le caratteristiche individuali del paziente, ad esempio l'indice di massa corporea (BMI) e l'ansia preoperatoria, come predittori di ipotensione, con risultati contrastanti. Le variabili cardiovascolari sono state studiate come indicatori precoci di ipotensione materna, tra cui la frequenza cardiaca basale (FC), i cambiamenti nella variabilità della frequenza cardiaca dopo l'AS, la spettroscopia cerebrale nel vicino infrarosso e i parametri ecografici cardiaci. Le linee guida internazionali suggeriscono che esiste un aumento del rischio di ipotensione materna se la frequenza cardiaca basale è elevata o aumentata dopo l'iniezione di anestetico locale spinale.

La misurazione non invasiva della pressione arteriosa utilizzando un bracciale per dita (ClearSight, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) è ben consolidata.

L'Hypotension Prediction Index - HPI (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) è un algoritmo basato sulla complessa analisi delle caratteristiche delle registrazioni ad alta fedeltà della forma d'onda della pressione arteriosa sviluppato per osservare segni sottili che potrebbero predire l'insorgenza di ipotensione nei pazienti chirurgici e nelle unità di terapia intensiva . L'HPI è un numero senza unità che varia da 1 a 100 e, all'aumentare del numero, aumenta la probabilità che un evento ipotensivo (definito come pressione arteriosa media [MAP] <65 mmHg per più di 1 minuto) si verifichi nel prossimo futuro. . In uno studio di validazione sull'HPI condotto in pazienti non ostetriche in anestesia generale, l'algoritmo, al suo valore ottimale, ha predetto l'ipotensione con sensibilità e specificità dell'86% (IC 95%, da 86% a 86%) 5 minuti prima dell'evento . È stata studiata la prestazione dell'HPI in pazienti incinte sveglie: fornisce una previsione accurata in tempo reale e continua dell'imminente ipotensione intraoperatoria prima che si verifichi con un accordo accettabile tra la MAP misurata da ClearSight e il monitoraggio NIBP convenzionale.

I pazienti nel gruppo di controllo saranno sottoposti a monitoraggio standard (Life Scope TR, Nihon Kohden Co, Tokyo, Giappone) incluso un elettrocardiogramma a 5 derivazioni, pulsossimetria e NIBP con un bracciale per la parte superiore del braccio.

I pazienti del gruppo HPI, oltre al monitoraggio standard, avranno un monitoraggio emodinamico utilizzando HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) con il monitoraggio emodinamico non invasivo ClearSight e con il software HPI abilitato. Gli orologi di HemoSphere e Life Scope TR saranno sincronizzati (grado di precisione: +/- 1 secondo).

Dopo l'arrivo in sala operatoria, ogni paziente verrà adagiato sul tavolo operatorio con un comodo assorbente medico e verrà posizionato un cuneo ostetrico sotto la natica destra.

Il sistema ClearSight verrà applicato alla mano sinistra del paziente e verrà avviato il monitoraggio emodinamico continuo. Ciascun paziente avrà una misurazione basale a riposo per 5 minuti e il valore medio della pressione arteriosa verrà registrato come valore basale.

Tutti i dati del monitor HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) verranno scaricati come segue: HPI, gittata cardiaca, indice cardiaco, MAP, pressione arteriosa sistolica, pressione arteriosa diastolica, FC, volume sistolico, variazione del volume sistolico, variazione della pressione del polso , contrattilità ed elastanza arteriosa dinamica. Tutti i dati scaricati sono costituiti da punti dati medi a intervalli di 20 secondi.

Gestione anestetica Un ampio foro i.v. verrà inserito un catetere in una vena dell'avambraccio e verranno somministrati Cefazolina 2 g, Metoclopramide 10 mg e Omeprazolo 40 mg. L'AS sarà eseguito in posizione seduta dopo infiltrazione locale con lidocaina al 2%, utilizzando un ago spinale Whitacre da 25 G, preferibilmente nell'interspazio vertebrale L3-4, con bupivacaina iperbarica allo 0,5% più sufentanil 5 mcg e morfina 100 mcg. La dose di bupivacaina sarà aggiustata in base all'altezza: 8 mg per i pazienti di altezza < 160 cm, 9 mg per i pazienti di altezza compresa tra 160 e 170 cm e 10 mg per quelli > 170 cm. I pazienti verranno poi posizionati supini con il cuneo sotto la natica destra. La somministrazione rapida di liquidi con la soluzione Ringer Lactate (per somministrare 7 ml/kg come co-carico) verrà avviata fino al parto. Dopo il parto, la gestione dei fluidi sarà lasciata alla discrezione dell'anestesista curante. Il livello di blocco sensoriale sarà valutato utilizzando un ago Whitacre sterile da 27 G, puntando ad un livello di anestesia a T4. Dopo il parto verrà somministrata l'ossitocina per facilitare la contrazione uterina.

Trattamento dell'ipotensione Nel gruppo di controllo un bolo di salvataggio di norepinefrina 5 mcg verrà somministrato dall'anestesista ogni volta che la MAP scende al di sotto di 65 mmHg.

Nel gruppo HPI i pazienti verranno trattati con un bolo di norepinefrina 5 mcg ogni volta che l'HPI sarà pari o superiore a 85.

La bradicardia (definita come frequenza cardiaca <45 bpm o frequenza cardiaca <60 bpm più ipotensione) sarà trattata con atropina 0,5 mg o efedrina 5 mg.

Verranno registrati gli episodi ipertensivi (MAP > 110 mmHg).

Benessere fetale Campioni di sangue arterioso ombelicale (UA) e venoso ombelicale (UV) verranno raccolti da un segmento di cordone ombelicale con doppia pinzatura. Raccoglieremo i punteggi Apgar a 1 e 5 minuti dopo la consegna.

Piano statistico I dati verranno descritti nelle loro caratteristiche demografiche e cliniche attraverso l'applicazione di statistiche descrittive. Le variabili qualitative verranno descritte utilizzando tabelle di frequenze assolute e percentuali; le variabili quantitative continue saranno presentate come mediana e intervallo interquartile o come media e deviazione standard quando distribuite normalmente; mentre le variabili non normali verranno presentate come valori minimo, massimo e mediano.

Nei due gruppi di pazienti, gli eventi ipotensivi, definiti come MAP inferiore a 65 mmHg per > 1 minuto (e gli eventi ipotensivi gravi come aventi MAP inferiore a 60 e 55 mmHg), saranno analizzati in termini di frequenza e durata assoluta e, per stimarne la gravità, come rapporto tra l'area sotto la soglia di 65 mmHg e la durata totale, espressa in minuti, del monitoraggio intraoperatorio mediante metodica TWA-MAP.

Per confrontare le due incidenze verrà utilizzato il test del Chi quadrato. Il test t-student per campioni indipendenti verrà utilizzato per valutare differenze statisticamente significative tra le caratteristiche demografiche e antropometriche dei pazienti. Il test di Shapiro-Wilk verrà utilizzato per valutare la normalità della distribuzione dei dati, mentre il test sd verrà utilizzato per verificare l'uguaglianza della varianza. Il test di Mann-Whitney verrà utilizzato per campioni indipendenti per confrontare i dati che non sono distribuiti normalmente.

Per quanto riguarda la valutazione dei risultati secondari, i ricercatori riporteranno i rischi relativi con intervalli di confidenza al 95% e valori p basati sul chi quadrato o sul test esatto di Fisher, come più appropriato in base alle frequenze previste e rilevate.

Un valore p <0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Tutte le analisi verranno eseguite tramite STATA IC 15.1 (Stata Corp) per Windows, Microsoft Excel, Matlab (The MathWorks Inc., Natick, MA, USA) e il software Acumen Analytics (Edwards Lifesciences, Irvine, CA).