Monitoramento hemodinâmico preditivo durante cesariana eletiva (PREDICTION)

A cesariana (CE) é uma das operações mais realizadas em todo o mundo, com 1 em cada 5 mulheres (21,1%) dando à luz por esta via.

A introdução de técnicas neuroaxiais determinou maior segurança, melhor analgesia pós-operatória, redução da hemorragia, maiores índices de Apgar no neonato e uma experiência de parto mais participativa.

A raquianestesia com injeção única (SA) é a técnica mais comumente usada porque proporciona anestesia de início rápido, eficaz e confiável.

SA induz um bloqueio simpático que quase inevitavelmente produz hipotensão materna (hipotensão pós-espinhal - PSH), muitas vezes acompanhada de náuseas, vômitos e bradicardia. A PSH sustentada pode levar à diminuição do fluxo sanguíneo útero-placentário e à acidose fetal. Por esta razão, o manejo ideal da hipotensão neste cenário tornou-se uma das áreas de pesquisa mais ativas em anestesia obstétrica. Em particular, a administração preventiva de vasopressores contraria diretamente a vasodilatação arteriolar e a diminuição da resistência vascular sistémica e, ao manter o tónus vascular nos vasos venosos e esplâncnicos, aumenta o retorno venoso e o enchimento cardíaco.

Embora a administração proativa de vasopressores seja agora considerada a estratégia de escolha para PSH, o medicamento, a dose e o modo de administração ideais têm sido debatidos. Estudos comparando infusões profiláticas de fenilefrina e doses de bolus de resgate mostraram resultados conflitantes. A infusão profilática de vasopressores de rotina levanta preocupações sobre tratamento desnecessário ou mesmo inadequado, especialmente quando é improvável o desenvolvimento de hipotensão (50%). Em outras palavras, metade dos pacientes, aqueles que não apresentam hipotensão induzida pela coluna vertebral, podem ser expostos a infusão desnecessária de vasopressores, potencialmente desenvolvendo efeitos adversos como hipertensão, taquicardia, cardiomiopatia de Takotsubo, arritmias ventriculares. As infusões profiláticas de fenilefrina ganharam popularidade, conforme recomendado pela última declaração de consenso internacional publicada. Por outro lado, infusões contínuas de vasopressores podem ser prejudiciais à homeostase hemodinâmica, resultando potencialmente em hipertensão reativa ou precipitando uma bradicardia mediada por barorreceptores, que por sua vez pode resultar em redução do DC materno: de fato, o débito cardíaco diminui significativamente com o aumento da taxa de fenilefrina. A profilaxia com norepinefrina está ganhando popularidade na prática clínica devido à menor bradicardia e maior DC materno em comparação com a profilaxia com fenilefrina. No entanto, preocupações sobre o efeito da norepinefrina na acidose fetal foram levantadas por vários autores: a redução do pH umbilical com infusão contínua de vasopressores provavelmente resulta da transferência placentária e da estimulação do metabolismo fetal.

Vários autores sugerem características individuais do paciente, por exemplo, índice de massa corporal (IMC) e ansiedade pré-operatória, como preditores de hipotensão, com resultados mistos. Variáveis ​​​​cardiovasculares foram estudadas como indicadores precoces de hipotensão materna, incluindo frequência cardíaca (FC) basal, alterações na variabilidade da FC após o SA, espectroscopia cerebral no infravermelho próximo e parâmetros ultrassonográficos cardíacos. As diretrizes internacionais sugerem que há um risco aumentado de hipotensão materna se a FC basal for alta ou aumentada após a injeção do anestésico local raquidiano.

A medição não invasiva da pressão arterial usando um manguito digital (ClearSight, Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) está bem estabelecida.

O Índice de Predição de Hipotensão - HPI (Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) é um algoritmo baseado na análise complexa de características em registros de formas de onda de pressão arterial de alta fidelidade desenvolvido para observar sinais sutis que poderiam prever o início de hipotensão em pacientes cirúrgicos e de unidade de terapia intensiva . O HPI é um número sem unidade que varia de 1 a 100 e, à medida que o número aumenta, aumenta a probabilidade de um evento hipotensivo (definido como uma pressão arterial média [PAM] <65 mmHg por mais de 1 minuto) ocorrer em um futuro próximo. . Em um estudo de validação sobre HPI realizado em pacientes não obstétricas sob anestesia geral, o algoritmo, em seu valor ideal, previu hipotensão com sensibilidade e especificidade de 86% (IC 95%, 86% a 86%) 5 minutos antes do evento . O desempenho do HPI em pacientes grávidas acordadas foi estudado: ele fornece uma previsão precisa em tempo real e contínua de hipotensão intraoperatória iminente antes de sua ocorrência com uma concordância aceitável entre a PAM medida pelo ClearSight e o monitoramento convencional de NIBP.

Os pacientes do grupo controle serão submetidos ao monitoramento padrão (Life Scope TR, Nihon Kohden Co, Tóquio, Japão) incluindo eletrocardiograma de 5 derivações, oximetria de pulso e NIBP com manguito de braço.

Os pacientes do grupo HPI, além do monitoramento padrão, terão monitoramento hemodinâmico usando HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) com monitoramento hemodinâmico não invasivo ClearSight e com o software HPI habilitado. Os relógios do HemoSphere e Life Scope TR serão sincronizados (grau de precisão: +/- 1 segundo).

Ao chegar à sala de cirurgia, cada paciente será colocada na mesa de operação com um absorvente médico confortável e uma cunha obstétrica será colocada sob a nádega direita.

O sistema ClearSight será aplicado na mão esquerda do paciente e o monitoramento hemodinâmico contínuo será iniciado. Cada paciente terá uma medição basal em repouso por 5 min, e o valor médio da pressão arterial será registrado como o valor basal.

Todos os dados do monitor HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) serão baixados da seguinte forma: HPI, débito cardíaco, índice cardíaco, PAM, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, FC, volume sistólico, variação do volume sistólico, variação da pressão de pulso , contratilidade e elastância arterial dinâmica. Todos os dados baixados consistem em pontos de dados com média de intervalo de 20 segundos.

Manejo anestésico Um grande furo i.v. será inserido um cateter na veia do antebraço e serão administrados Cefazolina 2 g, Metoclopramida 10 mg e Omeprazol 40 mg. A SA será realizada na posição sentada após infiltração local com lidocaína a 2%, utilizando agulha espinhal Whitacre 25-G, preferencialmente no interespaço vertebral L3-4, com bupivacaína hiperbárica 0,5% mais sufentanil 5 mcg e morfina 100 mcg. A dose de bupivacaína será ajustada para altura: 8 mg para pacientes < 160 cm de altura, 9 mg para pacientes entre 160 e 170 cm e 10 mg para pacientes >170 cm. Os pacientes serão então posicionados em decúbito dorsal com a cunha sob a nádega direita. A administração rápida de fluidos com solução de Ringer Lactato (para administrar 7 mL/kg como co-carga) será iniciada até o parto. Após o parto, o manejo de fluidos ficará a critério do anestesista responsável. O nível de bloqueio sensorial será avaliado com agulha Whitacre 27-G estéril, visando nível de anestesia em T4. Após o parto, a oxitocina será administrada para facilitar a contração uterina.

Tratamento de hipotensão No grupo controle, um bolus de resgate de norepinefrina 5 mcg será administrado pelo anestesista sempre que a PAM cair abaixo de 65 mmHg.

No grupo HPI, os pacientes serão tratados com um bolus de norepinefrina 5 mcg cada vez que o HPI for 85 ou superior.

A bradicardia (definida como FC <45 bpm ou FC <60 bpm mais hipotensão) será tratada com atropina 0,5 mg ou efedrina 5 mg.

Episódios hipertensivos (PAM > 110 mmHg) serão registrados.

Bem-estar fetal Amostras de sangue arterial umbilical (UA) e venoso umbilical (UV) serão coletadas de um segmento de cordão umbilical com pinçamento duplo. Coletaremos pontuações de Apgar 1 e 5 minutos após o parto.

Plano estatístico Os dados serão descritos em suas características demográficas e clínicas através da aplicação de estatística descritiva. As variáveis ​​qualitativas serão descritas por meio de tabelas de frequências absolutas e percentuais; as variáveis ​​quantitativas contínuas serão apresentadas como mediana e intervalo interquartil ou como média e desvio padrão quando distribuídas normalmente; enquanto as variáveis ​​não normais serão apresentadas como valores mínimo, máximo e mediana.

Nos dois grupos de pacientes, os eventos hipotensivos, definidos como PAM inferior a 65 mmHg por > 1 minuto (e os eventos hipotensivos graves como PAM inferior a 60 e 55 mmHg), serão analisados ​​em termos de frequência e duração absoluta. e, para estimar sua gravidade, como a razão entre a área abaixo do limiar de 65 mmHg e a duração total, expressa em minutos, da monitorização intraoperatória pelo método TWA-MAP.

O teste Qui-quadrado será utilizado para comparar as duas incidências. O teste t-student para amostras independentes será utilizado para avaliar diferenças estatisticamente significativas entre as características demográficas e antropométricas dos pacientes. O teste de Shapiro-Wilk será utilizado para avaliar a normalidade da distribuição dos dados, enquanto o teste sd será utilizado para verificar a igualdade da variância. O teste de Mann-Whitney será utilizado para amostras independentes para comparar os dados que não são normalmente distribuídos.

Em relação à avaliação dos desfechos secundários, os investigadores relatarão os riscos relativos com intervalos de confiança de 95% e valores de p baseados no qui-quadrado ou no teste exato de Fisher, conforme mais apropriado de acordo com as frequências esperadas e detectadas.

Um valor p <0,05 será considerado estatisticamente significativo. Todas as análises serão realizadas através do STATA IC 15.1 (Stata Corp) para Windows, Microsoft Excel, Matlab (The MathWorks Inc., Natick, MA, EUA) e do software Acumen Analytics (Edwards Lifesciences, Irvine, CA).