Ennustava hemodynaaminen seuranta elektiivisen keisarileikkauksen aikana (PREDICTION)

Keisarileikkaus (CS) on yksi yleisimmin tehdyistä leikkauksista maailmanlaajuisesti, ja joka viides nainen (21,1 %) synnyttää tällä hetkellä tätä reittiä.

Neuraksiaalisten tekniikoiden käyttöönotto paransi turvallisuutta, paransi leikkauksen jälkeistä analgesiaa, vähensi verenvuotoa, korkeammat Apgar-pisteet vastasyntyneellä ja osallistuvamman synnytyskokemuksen.

Yksittäinen spinaalianestesia (SA) on yleisimmin käytetty tekniikka, koska se tarjoaa nopean, tehokkaan ja luotettavan anestesian.

SA indusoi sympaattisen salpauksen, joka lähes väistämättä aiheuttaa äidin hypotensiota (Post Spinal Hypotension - PSH), johon usein liittyy pahoinvointia, oksentelua ja bradykardiaa. Jatkuva PSH voi johtaa kohdun ja istukan verenkierron heikkenemiseen ja sikiön asidoosiin. Tästä syystä hypotension optimaalisesta hoidosta tässä tilanteessa on tullut yksi aktiivisimmista synnytyspuudutuksen tutkimusalueista. Erityisesti vasopressorien ennaltaehkäisevä antaminen torjuu suoraan valtimoiden verisuonten laajenemista ja systeemisen verisuonten vastuksen vähenemistä, ja ylläpitämällä verisuonten sävyä laskimo- ja splanchnisissa verisuonissa lisää laskimoiden paluuta ja sydämen täyttymistä.

Vaikka proaktiivista vasopressorin antamista pidetään nyt PSH:n valintastrategiana, ihanteellisesta lääkkeestä, annoksesta ja toimitustavasta on keskusteltu. Ennaltaehkäiseviä fenyyliefriini-infuusioita ja pelastusbolusannoksia vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet ristiriitaisia ​​tuloksia. Rutiiniprofylaktinen vasopressori-infuusio herättää huolta tarpeettomasta tai jopa sopimattomasta hoidosta, varsinkin kun hypotension kehittyminen on epätodennäköistä (50 %). Toisin sanoen puolet potilaista, joilla ei ole selkärangan aiheuttamaa hypotensiota, voi altistua tarpeettomalle vasopressori-infuusiolle, joka voi kehittää haittavaikutuksia, kuten kohonnutta verenpainetta, takykardiaa, Takotsubo-kardiomyopatiaa, kammiorytmihäiriöitä. Ennaltaehkäisevät fenyyliefriini-infuusiot ovat saaneet suosiota, kuten viimeisimmässä julkaistussa kansainvälisessä konsensuslausunnossa suositellaan. Toisaalta jatkuvat vasopressori-infuusiot voivat olla haitallisia hemodynaamiselle homeostaasille, mikä voi johtaa reaktiiviseen verenpaineeseen tai aiheuttaa baroreseptorivälitteisen bradykardian, mikä puolestaan ​​voi johtaa äidin CO:n vähenemiseen: sydämen minuuttitilavuus todellakin laskee merkittävästi fenyyliefriinin lisääntyessä. Norepinefriinin ennaltaehkäisy on saamassa suosiota kliinisessä käytännössä, koska bradykardia on vähemmän ja äidin hiilidioksidipitoisuus on korkeampi kuin fenyyliefriinin esto. Siitä huolimatta useat kirjoittajat herättivät huolta noradrenaliinin vaikutuksesta sikiön asidoosiin: napanuoran pH:n alentaminen jatkuvalla vasopressoreiden infuusiolla johtuu todennäköisesti istukan siirtymisestä ja sikiön aineenvaihdunnan stimulaatiosta.

Useat kirjoittajat ehdottavat yksittäisiä potilaan ominaisuuksia, kuten painoindeksiä (BMI) ja preoperatiivista ahdistusta hypotension ennustajiksi, mutta tulokset vaihtelevat. Kardiovaskulaarisia muuttujia on tutkittu äidin hypotension varhaisina indikaattoreina, mukaan lukien lähtösyke (HR), muutokset sykkeen vaihtelussa SA:n jälkeen, aivojen lähi-infrapunaspektroskopia ja sydämen ultraääniparametrit. Kansainväliset ohjeet viittaavat siihen, että äidin hypotension riski on lisääntynyt, jos lähtötason syke on korkea tai kohonnut spinaalisen paikallispuudutuksen injektion jälkeen.

Valtimopaineen ei-invasiivinen mittaus sormimansetilla (ClearSight, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) on vakiintunut.

Hypotension Prediction Index - HPI (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) on algoritmi, joka perustuu korkean tarkkuuden valtimopaineaaltomuototallenteiden ominaisuuksien monimutkaiseen analyysiin, joka on kehitetty tarkkailemaan hienovaraisia ​​merkkejä, jotka voivat ennustaa hypotension puhkeamisen kirurgisissa ja tehohoitoyksiköissä. . HPI on yksikkötön luku, joka vaihtelee 1:stä 100:aan, ja luvun kasvaessa todennäköisyys sille, että hypotensiivinen tapahtuma (määritelty keskimääräiseksi valtimopaineeksi [MAP] <65 mmHg yli 1 minuutin ajan) tapahtuu lähitulevaisuudessa, kasvaa. . HPI-validointitutkimuksessa, joka tehtiin ei-sünnityspotilailla yleisanestesiassa, algoritmi ennusti optimaalisella arvollaan hypotensiota, jonka herkkyys ja spesifisyys olivat 86 % (95 % CI, 86 % - 86 %) 5 minuuttia ennen tapahtumaa. . HPI:n tehokkuutta hereillä olevilla raskaana olevilla potilailla on tutkittu: se tarjoaa tarkan reaaliaikaisen ja jatkuvan ennusteen uhkaavasta intraoperatiivisesta hypotensiosta ennen sen ilmaantumista, ja ClearSightilla mitatun MAP:n ja tavanomaisen NIBP-seurannan välillä on hyväksyttävä sopimus.

Kontrolliryhmän potilaille suoritetaan standardiseuranta (Life Scope TR, Nihon Kohden Co, Tokio, Japani), mukaan lukien 5-kytkentäinen elektrokardiogrammi, pulssioksimetria ja NIBP olkavarren mansetilla.

HPI-ryhmän potilailla on tavallisen seurannan lisäksi hemodynaaminen seuranta HemoSpherellä (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) ja ClearSight noninvasiivinen hemodynaaminen seuranta ja HPI-ohjelmisto on käytössä. HemoSpheren ja Life Scope TR:n kellot synkronoidaan (tarkkuusaste: +/- 1 sekunti).

Leikkaussaliin saavuttuaan jokainen potilas asetetaan leikkauspöydälle mukavan lääketieteellisen tyynyn kanssa ja oikean pakaran alle asetetaan synnytyskiila.

ClearSight-järjestelmä asetetaan potilaan vasempaan käteen ja jatkuva hemodynaaminen seuranta alkaa. Jokaisella potilaalla on lepotilan perusviivamittaus 5 minuutin ajan, ja keskimääräinen valtimopainearvo kirjataan perusarvoksi.

Kaikki tiedot HemoSphere-monitorista (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) ladataan seuraavasti: HPI, sydämen minuuttitilavuus, sydänindeksi, MAP, systolinen valtimopaine, diastolinen valtimopaine, HR, iskutilavuus, aivohalvauksen tilavuuden vaihtelu, pulssin paineen vaihtelu , supistumiskyky ja dynaaminen valtimoiden elastisuus. Kaikki ladatut tiedot koostuvat 20 sekunnin välein lasketuista datapisteistä.

Anestesiahoito Suuri reikä i.v. Katetri asetetaan kyynärvarren laskimoon ja annetaan 2 g kefatsolia, 10 mg metoklopramidia ja 40 mg omepratsolia. SA suoritetaan istuma-asennossa paikallisen infiltraation jälkeen 2-prosenttisella lidokaiinilla, käyttäen 25-G Whitacre-selkäydinneulaa, ensisijaisesti L3-4 nikamien välisessä tilassa, ylipaineisella 0,5-prosenttisella bupivakaiinilla plus sufentaniililla 5 mikrogrammaa ja morfiinilla 100 mikrogrammaa. Bupivakaiiniannosta säädetään pituuden mukaan: 8 mg potilaille, joiden pituus on alle 160 cm, 9 mg potilaille, joiden pituus on 160–170 cm, ja 10 mg yli 170 cm:n pituisille potilaille. Potilaat asetetaan sitten selälleen kiila oikean pakaran alle. Nopea nesteen annostelu Ringer-laktaattiliuoksella (7 ml/kg yhteiskuormituksena) aloitetaan synnytykseen asti. Synnytyksen jälkeen nesteenhallinta jätetään hoitavan anestesialääkärin harkinnan varaan. Sensorisen tukoksen taso arvioidaan steriilillä 27-G Whitacre -neulalla, jolla pyritään anestesian tasoon T4:ssä. Synnytyksen jälkeen annetaan oksitosiinia kohdun supistumisen helpottamiseksi.

Hypotension hoito Verrokkiryhmässä anestesian hoitaja antaa 5 mikrog:n noradrenaliinin pelastusboluksen aina, kun MAP laskee alle 65 mmHg.

HPI-ryhmässä potilaita hoidetaan 5 mikrog:n noradrenaliiniboluksella joka kerta, kun HPI on 85 tai korkeampi.

Bradykardiaa (määritelty HR < 45 bpm tai HR < 60 bpm plus hypotensio) hoidetaan atropiinilla 0,5 mg tai efedriinillä 5 mg.

Hypertensiiviset jaksot (MAP > 110 mmHg) rekisteröidään.

Sikiön hyvinvointi Näytteet napavaltimon (UA) ja napalaskimon (UV) verestä otetaan napanuoran kaksoispuristetun segmentin kohdalta. Keräämme Apgar-pisteet 1 ja 5 minuutin kuluttua toimituksesta.

Tilastosuunnitelma Tietojen demografiset ja kliiniset ominaisuudet kuvataan käyttämällä kuvaavia tilastoja. Laadulliset muuttujat kuvataan absoluuttisten frekvenssien ja prosenttiosuuksien taulukoiden avulla; jatkuvat kvantitatiiviset muuttujat esitetään mediaani- ja kvartiilivälinä tai keskiarvona ja keskihajonnana, kun ne ovat normaalijakaumassa; kun taas ei-normaalit muuttujat esitetään minimi-, maksimi- ja mediaaniarvoina.

Kahdessa potilasryhmässä hypotensiiviset tapahtumat, jotka määritellään MAP-arvoksi alle 65 mmHg > 1 minuutin ajan (ja vakavat hypotensiiviset tapahtumat, joiden MAP on alle 60 ja 55 mmHg), analysoidaan esiintymistiheyden ja absoluuttisen keston suhteen. ja arvioida niiden vakavuus 65 mmHg:n kynnyksen alapuolella olevan alueen ja leikkauksensisäisen seurannan minuutteina ilmaistun kokonaispituuden välisenä suhteena. TWA-MAP menetelmä.

Khin-neliötestiä käytetään näiden kahden ilmaantuvuuden vertailuun. Riippumattomien näytteiden t-student-testiä käytetään arvioimaan tilastollisesti merkittäviä eroja potilaiden demografisten ja antropometristen ominaisuuksien välillä. Shapiro-Wilk-testillä arvioidaan tiedon jakauman normaaliutta, kun taas sd-testillä varmistetaan varianssin tasaisuus. Mann-Whitney-testiä käytetään riippumattomille näytteille vertaamaan tietoja, jotka eivät ole normaalisti jakautuneita.

Toissijaisten tulosten arvioinnin osalta tutkijat raportoivat suhteelliset riskit 95 %:n luottamusvälillä ja p-arvoilla, jotka perustuvat joko chi-neliöön tai Fisherin tarkkaan testiin, sen mukaan, mikä on sopivampaa odotettujen ja havaittujen frekvenssien mukaan.

P-arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki analyysit suoritetaan STATA IC 15.1:n (Stata Corp) Windowsille, Microsoft Excelin, Matlabin (The MathWorks Inc., Natick, MA, USA) ja Acumen Analytics -ohjelmiston (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) kautta.