Predykcyjne monitorowanie hemodynamiczne podczas planowego cięcia cesarskiego (PREDICTION)

Cesarskie cięcie (CS) jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji na świecie – obecnie 1 na 5 kobiet (21,1%) rodzi tę drogą.

Wprowadzenie technik neuroosiowych przełożyło się na poprawę bezpieczeństwa, lepszą analgezję pooperacyjną, zmniejszenie krwawienia, wyższą punktację w skali Apgar u noworodka i bardziej partycypacyjny przebieg porodu.

Znieczulenie rdzeniowe metodą pojedynczego strzału (SA) jest najczęściej stosowaną techniką, ponieważ zapewnia szybkie rozpoczęcie, skuteczne i niezawodne znieczulenie.

SA wywołuje blok współczulny, który niemal nieuchronnie powoduje niedociśnienie u matki (niedociśnienie pokręgowe – PSH), któremu często towarzyszą nudności, wymioty i bradykardia. Utrzymujące się PSH może prowadzić do zmniejszenia maciczno-łożyskowego przepływu krwi i kwasicy płodowej. Z tego powodu optymalne leczenie niedociśnienia w tym przypadku stało się jednym z najbardziej aktywnych obszarów badań nad znieczuleniem położniczym. W szczególności profilaktyczne podawanie leków wazopresyjnych bezpośrednio przeciwdziała rozszerzeniu naczyń tętniczych i zmniejszeniu ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, a poprzez utrzymanie napięcia naczyniowego w naczyniach żylnych i trzewnych zwiększa powrót żylny i napełnienie serca.

Chociaż obecnie uważa się, że proaktywne podawanie leków wazopresyjnych jest strategią z wyboru w leczeniu PSH, toczy się dyskusja na temat idealnego leku, dawki i sposobu podawania. Badania porównujące profilaktyczne wlewy fenylefryny i dawki ratunkowe w bolusie wykazały sprzeczne wyniki. Rutynowy profilaktyczny wlew leków wazopresyjnych budzi obawy, czy leczenie nie jest niepotrzebne lub nawet niewłaściwe, szczególnie gdy wystąpienie niedociśnienia jest mało prawdopodobne (50%). Innymi słowy, połowa pacjentów, u których nie występuje niedociśnienie spowodowane rdzeniem kręgowym, może być narażona na niepotrzebny wlew leków wazopresyjnych, co może wywołać działania niepożądane, takie jak nadciśnienie, tachykardia, kardiomiopatia Takotsubo czy komorowe zaburzenia rytmu. Profilaktyczne wlewy fenylefryny zyskały popularność, zgodnie z zaleceniami najnowszego opublikowanego międzynarodowego konsensusu. Z drugiej strony, ciągłe wlewy leków wazopresyjnych mogą szkodzić homeostazie hemodynamicznej, potencjalnie powodując nadciśnienie reaktywne lub przyspieszając bradykardię zależną od baroreceptorów, co z kolei może skutkować zmniejszeniem CO2 u matki: w rzeczywistości pojemność minutowa serca znacznie zmniejsza się wraz ze wzrostem dawki fenylefryny. Profilaktyka norepinefryną zyskuje coraz większą popularność w praktyce klinicznej ze względu na mniejszą bradykardię i wyższe stężenie CO u matki w porównaniu z profilaktyką fenylefryną. Niemniej jednak kilku autorów wyrażało obawy dotyczące wpływu noradrenaliny na kwasicę płodową: niższe pH w pępku podczas stosowania ciągłego wlewu leków wazopresyjnych prawdopodobnie wynika z przeniesienia przez łożysko i stymulacji metabolizmu płodu.

Kilku autorów sugeruje indywidualne cechy pacjenta, na przykład wskaźnik masy ciała (BMI) i lęk przedoperacyjny, jako czynniki predykcyjne niedociśnienia, z mieszanymi wynikami. Zbadano zmienne sercowo-naczyniowe jako wczesne wskaźniki niedociśnienia u matki, w tym wyjściową częstość akcji serca (HR), zmiany zmienności HR po SA, mózgową spektroskopię w bliskiej podczerwieni i parametry ultrasonograficzne serca. Międzynarodowe wytyczne sugerują, że istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia u matki, jeśli wyjściowe HR jest wysokie lub zwiększone po wstrzyknięciu miejscowego środka znieczulającego do rdzenia kręgowego.

Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego za pomocą mankietu na palec (ClearSight, Edwards Lifesciences, Irvine, USA) jest dobrze ugruntowany.

Wskaźnik przewidywania hipotensji – HPI (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) to algorytm oparty na złożonej analizie cech w zapisach fali ciśnienia tętniczego o wysokiej wierności, opracowany w celu obserwacji subtelnych objawów, które mogą przewidzieć początek niedociśnienia u pacjentów chirurgicznych i oddziałów intensywnej terapii . HPI to liczba bezjednostkowa mieszcząca się w zakresie od 1 do 100. Wraz ze wzrostem tej liczby wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia niedociśnieniowego (definiowanego jako średnie ciśnienie tętnicze [MAP] <65 mmHg przez ponad 1 minutę) w najbliższej przyszłości. . W badaniu walidacyjnym HPI przeprowadzonym u pacjentek niebędących położnikami w znieczuleniu ogólnym, algorytm przy swojej optymalnej wartości przewidywał niedociśnienie z czułością i swoistością 86% (95% CI, 86% do 86%) 5 minut przed zdarzeniem . Zbadano skuteczność HPI u przytomnych pacjentek w ciąży: zapewnia ona dokładne i ciągłe przewidywanie w czasie rzeczywistym zbliżającego się śródoperacyjnego niedociśnienia przed jego wystąpieniem, z akceptowalną zgodnością między MAP mierzonym za pomocą ClearSight a konwencjonalnym monitorowaniem NIBP.

Pacjenci w grupie kontrolnej będą poddani standardowemu monitorowaniu (Life Scope TR, Nihon Kohden Co, Tokio, Japonia) obejmującemu elektrokardiogram 5-odprowadzeniowy, pulsoksymetrię i NIBP z mankietem na ramię.

Pacjenci z grupy HPI, oprócz standardowego monitorowania, będą objęci monitorowaniem hemodynamicznym przy użyciu HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, Kalifornia) z nieinwazyjnym monitorowaniem hemodynamicznym ClearSight i z włączonym oprogramowaniem HPI. Zegary HemoSphere i Life Scope TR zostaną zsynchronizowane (stopień precyzji: +/- 1 sekunda).

Po przybyciu na salę operacyjną każda pacjentka zostanie ułożona na stole operacyjnym z wygodną podkładką medyczną, a pod prawy pośladek zostanie umieszczony klin położniczy.

System ClearSight zostanie przyłożony do lewej ręki pacjenta i rozpocznie się ciągłe monitorowanie hemodynamiczne. Każdy pacjent będzie miał spoczynkowy pomiar linii bazowej przez 5 minut, a średnia wartość ciśnienia tętniczego zostanie zarejestrowana jako wartość bazowa.

Wszystkie dane z monitora HemoSphere (Edwards Lifesciences, Irvine, Kalifornia) zostaną pobrane w następujący sposób: HPI, pojemność minutowa serca, wskaźnik sercowy, MAP, skurczowe ciśnienie tętnicze, rozkurczowe ciśnienie tętnicze, HR, objętość wyrzutowa, zmienność objętości wyrzutowej, zmienność ciśnienia tętna , kurczliwość i dynamiczną elastyczność tętnic. Wszystkie pobrane dane składają się z uśrednionych punktów danych z 20-sekundowych odstępów czasu.

Postępowanie anestezjologiczne Duży otwór dożylny cewnik zostanie wprowadzony do żyły przedramiennej i zostaną podane Cefazolina 2 g, Metoklopramid 10 mg i Omeprazol 40 mg. SA będzie wykonywane w pozycji siedzącej, po miejscowej infiltracji 2% lidokainą, przy użyciu igły kręgowej Whitacre 25 G, najlepiej w przestrzeni międzykręgowej L3-4, hiperbaryczną 0,5% bupiwakainą z sufentanylem 5 mcg i morfiną 100 mcg. Dawka bupiwakainy zostanie dostosowana do wzrostu: 8 mg dla pacjentów o wzroście < 160 cm, 9 mg dla pacjentów o wzroście od 160 do 170 cm i 10 mg dla pacjentów > 170 cm. Następnie pacjenci zostaną ułożeni na wznak z klinem pod prawym pośladkiem. Szybkie podawanie płynów z roztworem Ringera Lactate (w celu podania 7 ml/kg w ramach dodatkowego obciążenia) rozpocznie się aż do porodu. Po porodzie zarządzanie płynami zostanie pozostawione decyzji anestezjologa prowadzącego. Poziom blokady czucia będzie oceniany za pomocą sterylnej igły Whitacre 27 G, starając się uzyskać poziom znieczulenia na poziomie T4. Po porodzie zostanie podana oksytocyna w celu ułatwienia skurczu macicy.

Leczenie niedociśnienia W grupie kontrolnej pracownik anestezjologii poda bolus ratunkowy noradrenaliny w dawce 5 mcg, gdy wartość MAP spadnie poniżej 65 mmHg.

W grupie HPI pacjenci będą leczeni bolusem norepinefryny w dawce 5 mcg za każdym razem, gdy HPI osiągnie 85 lub więcej.

Bradykardia (definiowana jako HR <45 uderzeń na minutę lub HR <60 uderzeń na minutę plus niedociśnienie) będzie leczona atropiną w dawce 0,5 mg lub efedryną w dawce 5 mg.

Rejestrowane będą epizody nadciśnienia (MAP > 110 mmHg).

Dobrostan płodu Próbki krwi tętniczej pępowiny (UA) i krwi żylnej pępowinowej (UV) zostaną pobrane z podwójnie zaciśniętego odcinka pępowiny. Ocenę Apgar zbierzemy po 1 i 5 minutach po porodzie.

Plan statystyczny Dane zostaną opisane pod względem charakterystyki demograficznej i klinicznej poprzez zastosowanie statystyki opisowej. Zmienne jakościowe zostaną opisane za pomocą tablic częstości bezwzględnych i procentowych; ciągłe zmienne ilościowe zostaną przedstawione jako mediana i rozstęp międzykwartylowy lub jako średnia i odchylenie standardowe w przypadku rozkładu normalnego; natomiast zmienne nietypowe zostaną zaprezentowane jako wartości minimalne, maksymalne i mediany.

W obu grupach pacjentów zdarzenia hipotensyjne, zdefiniowane jako MAP niższe niż 65 mmHg przez > 1 minutę (oraz ciężkie zdarzenia hipotensyjne, gdy MAP jest mniejsze niż 60 i 55 mmHg), będą analizowane pod względem częstotliwości i bezwzględnego czasu trwania. oraz oszacować ich nasilenie jako stosunek powierzchni poniżej progu 65 mmHg do całkowitego czasu trwania, wyrażonego w minutach, monitorowania śródoperacyjnego metodą TWA-MAP.

Do porównania obu przypadków zostanie zastosowany test chi-kwadrat. Do oceny statystycznie istotnych różnic pomiędzy cechami demograficznymi i antropometrycznymi pacjentów zostanie wykorzystany test t-Studenta dla prób niezależnych. Do oceny normalności rozkładu danych zostanie wykorzystany test Shapiro-Wilka, natomiast do sprawdzenia równości wariancji wykorzystany zostanie test sd. Test Manna-Whitneya zostanie zastosowany dla niezależnych próbek w celu porównania danych, które nie mają rozkładu normalnego.

Jeśli chodzi o ocenę wyników wtórnych, badacze podają względne ryzyko z 95% przedziałami ufności i wartościami p w oparciu o chi-kwadrat lub dokładny test Fishera, w zależności od oczekiwanych i wykrytych częstotliwości.

Wartość p <0,05 będzie uważana za istotną statystycznie. Cała analiza zostanie przeprowadzona za pomocą oprogramowania STATA IC 15.1 (Stata Corp) dla Windows, Microsoft Excel, Matlab (The MathWorks Inc., Natick, MA, USA) i oprogramowania Acumen Analytics (Edwards Lifesciences, Irvine, Kalifornia).