再発性移植失敗患者におけるERAに基づくFETと標準タイミングを比較したRCT

試験デザイン これは、RIF の不妊女性の妊娠率改善における ERA ガイド下凍結胚移植の臨床有効性を評価する多施設共同ランダム化二重盲検比較試験です。 すべての参加者は、まずERAのための子宮内膜生検を取得するための生検サイクルを受け、その後、介入グループまたは対照グループにランダムに割り当てられます。 移植サイクルでは、介入グループの参加者はERAの結果に従ってタイミングで凍結胚移植を受けますが、対照グループの参加者は標準的なタイミングに従って凍結胚移植を受けます。

スクリーニング、採用および同意 RIF の女性は、中国全土の 10 の病院から採用されます。 反復着床不全は、新鮮胚と凍結胚の両方を 3 回胚移植した後に妊娠に達しないことと定義されます。3 包含基準と除外基準を表 1 にまとめます。

表1. 包含基準と除外基準 包含基準

1. RIFの女性
2. 40歳未満の女性
3. 女性の体格指数が 18.5 (両端を含む) から 30 (両端を除く) kg/m² までである
4. 少なくとも1つの高品質凍結胚盤胞（BBグレード以上）を有し、1回の胚盤胞移植を受ける予定の女性
5. 書面によるインフォームドコンセントを与える女性

除外基準

1. 不育症（3回以上の生化学的流産または自然流産）のある女性
2. パートナーのいずれかが平衡型転座を含む既知の染色体異常を患っている
3. 着床前遺伝子検査を受ける女性
4. 体外受精サイクル中の子宮内膜の厚さが 7 mm 未満の女性
5. 子宮腔の形態に影響を与えるステージIII〜IVの子宮内膜症または子宮腺筋症と確定診断されている女性
6. 抗リン脂質症候群と確定診断された女性
7. 子宮腔に影響を与える病状（ポリープ、粘膜下筋腫、4cmを超える壁内筋腫、卵管水腫など）

適格な女性は、募集中に治験の性質、目的、手順、予想される期間、潜在的なリスクと利益、および起こり得る不快感についてカウンセリングを受けます。 参加は任意です。 すべての参加者は書面によるインフォームドコンセントに署名する必要があり、同意なしに研究関連の手順は実行されません。

すべての参加者の年齢、身長、体重、BMI、喫煙、教育レベルなどの人口統計データが記録されます。 体外受精の適応、以前の胚移植の詳細、産科病歴、以前の病歴、手術歴、感染症歴など、病歴や身体検査も記録されます。 可能であれば、臨床検査の結果も記録されます。これには、血清抗ミュラー管ホルモンレベルや甲状腺機能検査などの基本的な内分泌検査が含まれます。

生検サイクル すべての参加者は、ERA 検査用の子宮内膜サンプルを取得するために、ホルモン治療サイクルの中で生検サイクルを実行します。 経口エストラジオール (Estrofem、Novo Nordisk A/S、Bagsværd Denmark) 2mg を 1 日 3 回、月経周期の 1 日目または 2 日目に開始し、10 ～ 15 日間、最長 22 日間投与します。 次に、経膣超音波検査を行って子宮内膜の厚さを測定し、採血して血清エストラジオールとプロゲステロンのレベルを測定します。 子宮内膜の厚さが 7 mm 以上で、血清エストラジオール レベルが 150 pg/ml (または 500 pmol/ml) を超え、血清プロゲステロン レベルが 1 ng/ml (または 3.18 nmol/L) 未満の場合、経口ジドロゲステロン (イリノイ州アボットのデュファストン) 、米国）10mgを1日3回、膣用プロゲステロンジェル（クリノン） 8%、Merck KGaA、ダルムシュタット、ドイツ）経口エストラジオールに加えて、1日90mgを24時間以内に開始します。

プロゲステロン P + 0 の開始としてプロゲステロンを 5 日間連続 (120 + 3 時間) 使用した後、外来診療所で子宮内膜生検が行われます。子宮内膜サンプルは中央検査室 (杭州宜鎮医学研究所) に送られます。中国）ERA検査用。

サンプルの収集と配送 子宮内膜生検は、ERA キットに付属のピペラを使用して無菌操作で実行されます。 プランジが引き抜かれて陰圧が生じ、子宮内膜組織片が子宮底から子宮内口まで収集されます。 約 50 ～ 70 mg の組織サンプルが収集されます。

子宮内膜サンプルは、研究室への輸送中の RNA の分解を防ぐ 1.5 ml の RNA 後安定化液を含むクライオチューブに直ちに移されます。 サンプル内の過剰な血液または粘液は、RNA の分解を避けるために除去されます。 子宮内膜サンプルを含む収集チューブは、RNA 溶液と子宮内膜サンプルが完全に混合するように振盪されます。 ラベル付け後、コレクションチューブ内の子宮内膜サンプルは冷蔵庫で 4℃ で少なくとも 4 時間保管され、その後 ERA のために室温で中央検査室に輸送されます。

子宮内膜受容性解析 RNA-Seq ハイスループット シーケンス技術を使用して、子宮内膜受容性に関連する 250 近くの遺伝子の発現を検出します。 分析されたサンプルの子宮内膜着床ウィンドウは、バイオインフォマティクス分析によって取得されます。

移植サイクル 参加者は、生検サイクルの 1 ～ 3 か月以内に凍結胚移植を受けることが求められます。 凍結胚移植は、生検サイクルと同じ子宮内膜調製計画を使用したホルモン治療サイクルで行われます。 胚移植のタイミングはグループの割り当てに基づいて決定されます。 介入グループの参加者については、ERAの結果に応じて凍結胚移植のタイミングが調整されます。 対照群の場合、凍結胚移植は標準的なタイミング、つまりプロゲステロンの5日間の連続使用後に従って手配されます。 最高品質の胚盤胞が最初に解凍され、移植されます。

子宮内膜の厚さの測定、血清プロゲステロンレベル、プロゲステロンの開始日時、胚移植日時、受精方法、胚のガードナー等級など、移植サイクルの詳細が記録されます。

フォローアップ 凍結胚移植の 14 日後、参加者は血清ベータヒト絨毛性ゴナドトロピン (β-hCG)、エストラジオール、およびプロゲステロンのレベルについて血液検査を受けます。 参加者が妊娠していない場合、研究は終了します。

参加者が妊娠している場合、追跡調査は産後 1 週間まで継続されます。 胎児の数と胎児の心臓の状態に関する超音波所見は、胚移植後 5 週間と 10 ～ 12 週間で記録されます。 出生前合併症、出産の詳細、新生児の情報も記録されます。 研究は、産後1週間後、または追跡期間中に流産が発生した場合に終了します。

無作為化と盲検化 無作為化 無作為化は、子宮内膜サンプルを受け取った後、ERA に進む前に、中国の杭州宜鎮医学研究所で行われます。 女性は、1:1 の比率で介入群または対照群のいずれかにランダムに割り当てられます。 無作為化は、乱数表を使用して、施設および女性の年齢（35 歳未満と 35 歳以上）に従って階層化されます。16 各女性は研究に一度だけ参加し、無作為に割り付けられます。

盲検化 これは二重盲検研究であり、参加者も研究者もグループの割り当てを認識しません。 各参加センターの研究者には、各参加者に推奨される胚移植の時期が研究室から通知されます。 報告書には、「この女性にはP+X時間に凍結胚盤胞移植を受けることが推奨される」と記載されている。

盲検解除 胚移植の 14 日後に参加者が β-hCG、エストラジオール、プロゲステロン レベルの血液検査を受けると、盲検解除が行われます。 参加者と研究者の両方にグループ割り当てが通知されます。 妊娠しない対照群の参加者は、ERAの結果に基づいて、残りの凍結胚盤胞を次の周期で交換することを選択できます。

研究結果 主要アウトカム 主要アウトカムは、10～12 週目に胎児の拍動がある妊娠として定義される継続的な妊娠率です。

副次的アウトカム 副次的アウトカムは、子宮内膜の受容性状態、生化学的妊娠率、臨床的妊娠率、生化学的流産率、早期流産率、子宮外妊娠率、生児出生率です。 それらの定義を表 2 に示します。産科転帰には、妊娠糖尿病、子癇前症、前置胎盤、常位胎盤早期剥離の発生率、および分娩方法が含まれます。 新生児の転帰には、在胎週数、出生体重、アプガースコア、早産率、奇形率、新生児死亡率が含まれます。

サンプルサイズ 主要評価項目は継続妊娠率であり、介入群では 35%、対照群では 25% と予想されます。 PASS15 ソフトウェアを使用し、フィッシャーの直接確率検定に基づいて、両側検定レベル α = 0.05 および検出力 (1-β) = 80% で計算されたサンプル サイズは 660 人の女性です (介入グループで 330 人、対照グループで 330 人)。 ）。 10％の脱落率を考慮すると、合計サンプルサイズは734人の参加者が必要です（介入グループの367人、対照グループの367人）。

データ分析 完全な分析セット、プロトコルセットごと、および安全性分析セットが分析されます。 完全な分析セットとは、少なくとも 1 回のテストと有効性に関する少なくとも 1 回の評価を受けた人々を指します。 プロトコル セットごととは、プロトコルで指定されたサイクルを完了し、重大なプロトコル違反がなかった完全な分析セット内のすべての症例を指します。 安全セットとは、登録後に少なくとも 1 回の検査を受け、少なくとも 1 回の安全性評価を受けた人々を指します。

カウントデータは頻度とパーセンテージとして表示され、測定データは平均、標準偏差、中央値、最大値、最小値として表示されます。 異なるグループ間の一次アウトカムと二次アウトカムは直接比較されます。

ERA 非受容性の結果に基づいて調整されたタイミングでの移植、ERA 受容性の結果に基づいて標準タイミングでの移植、ERA 非受容性の結果を持つ女性の標準タイミングでの移植の 3 つのグループ間の継続妊娠率も比較されます。