RCT vertailee ERA:n ohjaamaa FET:tä verrattuna vakioajuuteen potilailla, joilla on toistuva implantaatiohäiriö

Kokeen suunnittelu Tämä on monikeskus, satunnaistettu kaksoissokkoutettu kontrolloitu tutkimus, jossa arvioidaan ERA-ohjatun pakastetun alkionsiirron kliinistä tehokkuutta RIF-potilaiden hedelmättömien naisten raskausasteen parantamisessa. Kaikille osallistujille tehdään ensin biopsiasykli endometriumin biopsian saamiseksi ERA:ta varten, minkä jälkeen heidät jaetaan satunnaisesti interventio- tai kontrolliryhmään. Siirtosyklissä interventioryhmän osallistujille jäädytetty alkionsiirto ajoitetaan ERA-tuloksen mukaan, kun taas kontrolliryhmän osallistujille pakastettu alkionsiirto normaaliajoituksen mukaan.

Seulonta, rekrytointi ja suostumus Naisia, joilla on RIF, rekrytoidaan 10 sairaalasta eri puolilla Kiinaa. Toistuva implantaation epäonnistuminen määritellään epäonnistuneeksi raskaudeksi kolmen alkionsiirron jälkeen sekä tuoreista että pakastetuista alkioista. Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit on esitetty yhteenvetona taulukossa 1.

Taulukko 1. Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit Sisällystyskriteerit

1. Naiset, joilla on RIF
2. Naiset alle 40-vuotiaat
3. Naisten kehon massaindeksi 18,5 (mukaan lukien) - 30 (ilman) kg/m²
4. Naiset, joilla on vähintään yksi korkealaatuinen jäätynyt blastokysta (BB-luokka tai korkeampi) ja jotka suunnittelevat yhden blastokystan siirtoa
5. Naiset, jotka antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen

Poissulkemiskriteerit

1. Naiset, joilla on toistuva raskauden menetys (3 tai useampi biokemiallinen tai spontaani keskenmeno)
2. Kummallakin kumppanilla on tunnettuja kromosomipoikkeavuuksia, mukaan lukien tasapainoiset translokaatiot
3. Naiset, joille tehdään preimplantaatiogeenitesti
4. Naiset, joiden kohdun limakalvon paksuus on < 7 mm IVF-syklissä
5. Naiset, joilla on vahvistettu vaiheen III-IV endometrioosi tai kohdunontelon morfologiaan vaikuttava adenomyoosi
6. Naiset, joilla on vahvistettu antifosfolipidioireyhtymä
7. Kohdun onteloon vaikuttavat sairaudet, mukaan lukien polyypit, limakalvon alaiset fibroidit, intramuraaliset fibroidit, joiden leveys on yli 4 cm, tai hydrosalpinx

Tukikelpoisia naisia ​​neuvotaan kokeen luonteesta, tarkoituksesta, menettelyistä, odotetusta kestosta, mahdollisista riskeistä ja hyödyistä sekä mahdollisista epämukavuudesta rekrytoinnin aikana. Osallistuminen on vapaaehtoista. Kaikkien osallistujien on allekirjoitettava kirjallinen tietoinen suostumus, eikä tutkimukseen liittyviä toimenpiteitä suoriteta ilman suostumusta.

Kaikkien osallistujien demografiset tiedot tallennetaan, mukaan lukien ikä, pituus, paino, painoindeksi, tupakointi ja koulutustaso. Heidän sairaushistoriansa ja fyysisen tutkimuksensa myös kirjataan, mukaan lukien IVF-aiheet, aiemman alkionsiirron tiedot, synnytyshistoria, aiempi sairaus-, leikkaus- tai infektiohistoria. Myös laboratoriotutkimusten tulokset kirjataan, jos niitä on saatavilla, mukaan lukien hormonaaliset perustutkimukset, kuten seerumin anti-mullerhormonitaso ja kilpirauhasen toimintatutkimukset.

Biopsiasykli Kaikki osallistujat käyvät läpi biopsiasyklin hormonihoitosyklissä saadakseen endometriumin näytteen ERA-testausta varten. Suun kautta otettava estradioli (Estrofem, Novo Nordisk A/S, Bagsværd Tanska) 2 mg kolmesti vuorokaudessa aloitetaan kuukautiskierron ensimmäisenä tai toisena päivänä 10-15 päivän ajan, enintään 22 päivän ajan. Sen jälkeen suoritetaan transvaginaalinen ultraääni endometriumin paksuuden mittaamiseksi ja verestä otetaan seerumin estradioli- ja progesteronitasot. Kun kohdun limakalvon paksuus on ≥ 7 mm, seerumin estradiolitaso on > 150 pg/ml (tai 500 pmol/ml) ja seerumin progesteronitaso on < 1 ng/ml (tai 3,18 nmol/L), oraalinen dydrogesteroni (Duphaston, Abbott, Illinois) , U.S.) 10 mg kolme kertaa päivässä ja emättimen progesteronigeeli (Crinone 8%, Merck KGaA, Darmstadt, Saksa) 90 mg:n päivittäinen annostus aloitetaan 24 tunnin sisällä oraalisen estradiolin lisäksi.

Endometriumbiopsia tehdään poliklinikalla sen jälkeen, kun progesteronia on käytetty 5 peräkkäisenä päivänä (120 + 3 tuntia) progesteronin P + 0 aloituksena. Kohdun limakalvonäyte lähetetään keskuslaboratorioon (Hangzhou Yizhen Medical Laboratory, Kiina) ERA-testausta varten.

Näytteenotto ja toimitus Endometriumin biopsia suoritetaan ERA-sarjan pipelillä aseptisessa tekniikassa. Syöttö vedetään pois alipaineen luomiseksi ja kohdun limakalvon kudoksen pala kerätään silmänpohjasta kohdunkaulan sisäiseen suulakeluun. Kerätään noin 50–70 mg:n kudosnäyte.

Kohdun limakalvonäyte siirretään välittömästi kryoputkeen, joka sisältää 1,5 ml RNA:ta myöhemmin stabiloivaa nestettä, mikä estää RNA:ta hajoamasta kuljetuksen aikana laboratorioon. Ylimääräinen verta tai limaa näytteestä poistetaan RNA:n hajoamisen välttämiseksi. Endometriumnäytteitä sisältäviä keräysputkia ravistellaan, jotta varmistetaan RNA-liuoksen perusteellinen sekoittuminen kohdun limakalvonäytteiden kanssa. Merkitsemisen jälkeen keräysputkessa olevia endometriumin näytteitä säilytetään 4 ℃:ssa jääkaapissa vähintään 4 tuntia ja kuljetetaan sitten huoneenlämmössä keskuslaboratorioon ERA:ta varten.

Endometriumin reseptiivisyysanalyysi RNA-Seq high-throughput -sekvensointiteknologiaa käytetään havaitsemaan lähes 250 kohdun limakalvon vastaanottavuuteen liittyvää geeniä. Analysoitujen näytteiden kohdun limakalvon istutusikkuna saadaan bioinformatiikan analyysillä.

Siirtosykli Osallistujia pyydetään siirtämään pakastettu alkio 1-3 kuukauden kuluessa koepalasyklistä. Pakastetun alkion siirto suoritetaan hormonihoitojaksossa käyttäen samaa kohdun limakalvon valmistusohjelmaa kuin biopsiasykli. Alkionsiirron ajoitus perustuu heidän ryhmäjakoon. Interventioryhmään osallistuville pakastealkionsiirron ajoitus sovitaan ERA-tuloksen mukaan. Kontrolliryhmään kuuluville pakastealkioiden siirto järjestetään vakioajoituksen mukaan, eli 5 päivän peräkkäisen progesteronin käytön jälkeen. Laadukas blastokysta sulatetaan ja siirretään ensin.

Siirtosyklin yksityiskohdat tallennetaan, mukaan lukien kohdun limakalvon paksuuden mittaus, seerumin progesteronitaso, progesteronin alkamispäivä ja -aika, alkionsiirtopäivämäärä ja -aika, hedelmöitysmenetelmä ja alkion Gardner-luokitus.

Seuranta 14 päivän pakastetun alkionsiirron jälkeen osallistujilta otetaan verikokeet seerumin beeta-ihmisen koriongonadotropiinin (β-hCG), estradiolin ja progesteronitason määrittämiseksi. Tutkimus päättyy, jos osallistujat eivät ole raskaana.

Jos osallistuja on raskaana, seuranta jatkuu viikkoon synnytyksen jälkeen. Ultraäänilöydökset sikiöiden lukumäärästä ja sikiön sydämen tilasta kirjataan 5 viikon ja 10-12 viikon kuluttua alkionsiirrosta. Synnytyksen komplikaatiot, toimitustiedot ja vastasyntyneen tiedot tallennetaan myös. Tutkimus päättyy viikon kuluttua synnytyksestä tai jos raskaus katkeaa seurantajakson aikana.

Satunnaistaminen ja sokkouttaminen Satunnaistaminen Satunnaistaminen suoritetaan Hangzhou Yizhen Medical Laboratoryssa Kiinassa kohdun limakalvonäytteiden vastaanottamisen jälkeen ja ennen siirtymistä ERA:han. Naiset jaetaan satunnaisesti joko interventioryhmään tai kontrolliryhmään suhteessa 1:1. Satunnaistaminen ositetaan keskuksien ja naisten iän mukaan (<35 vs ≥35 vuotta) satunnaislukutaulukon avulla.16 Jokainen nainen otetaan mukaan ja satunnaistetaan vain kerran tutkimukseen.

Blinding Tämä on kaksoissokkotutkimus, eivätkä osallistujat tai tutkijat ole tietoisia ryhmien jakautumisesta. Laboratorio ilmoittaa kunkin osallistujakeskuksen tutkimuksille suositellun alkionsiirtoajan kullekin osallistujalle. Raportissa todetaan seuraavaa: "On suositeltavaa, että tälle naiselle tehdään jäädytetty blastokystisiirto P+X tunnin kohdalla."

Sokkoutus poistetaan, kun osallistujalta otetaan verikokeet β-hCG-, estradioli- ja progesteronitasojen varalta 14 päivää alkionsiirron jälkeen. Sekä osallistujille että tutkijoille tiedotetaan ryhmätehtävästä. Kontrolliryhmän osallistujat, jotka eivät tule raskaaksi, voivat korvata jäljellä olevat jäätyneet blastokystit seuraavissa jaksoissa ERA-tulosten perusteella.

Tutkimustulos Ensisijainen tulos Ensisijainen tulos on jatkuva raskausaste, joka määritellään raskaudeksi ja sikiön pulsaatioon 10-12 viikon kohdalla.

Toissijainen tulos Toissijaisia ​​tuloksia ovat kohdun limakalvon vastaanoton tila, biokemiallinen raskausaste, kliininen raskausaste, biokemiallinen keskenmenoaste, varhaisten keskenmenojen määrä, kohdunulkoisen raskauden määrä ja elävänä syntyvyyden määrä. Niiden määritelmät on lueteltu taulukossa 2. Synnytystulokset sisältävät raskausdiabetes mellituksen, preeklampsian, istukan previan, istukan irtoamisen ja synnytystavan. Vastasyntyneiden tuloksiin kuuluvat raskausikä, syntymäpaino, Apgar-pisteet, keskosten määrä, epämuodostumien määrä ja vastasyntyneiden kuolleisuus.

Otoskoko Ensisijainen tulosmitta on jatkuva raskausaste, jonka odotetaan olevan 35 % interventioryhmässä ja 25 % kontrolliryhmässä. Kaksipuolisella testitasolla α = 0,05 ja teholla (1-β) = 80%, käyttämällä PASS15-ohjelmistoa ja Fisherin tarkan testin perusteella laskettu otoskoko on 660 naista (330 interventioryhmässä ja 330 kontrolliryhmässä ). Ottaen huomioon 10 %:n keskeyttämisprosentin, vaaditaan 734 osallistujan kokonaisotos (367 interventioryhmässä ja 367 kontrolliryhmässä).

Tietojen analysointi Analysoidaan koko analyysisarja protokollakohtaisesti ja turvallisuusanalyysisarjat. Täysi analyysisarja tarkoittaa niitä, jotka ovat saaneet vähintään yhden testin ja vähintään yhden arvioinnin tehokkuudesta. Protokollaryhmää kohden viittaa kaikkiin tapauksiin koko analyysijoukossa, jotka ovat suorittaneet protokollan määrittämät syklit ja joilla ei ole ollut merkittäviä protokollarikkomuksia. Turvallisuusjoukolla tarkoitetaan niitä, jotka ovat suorittaneet vähintään yhden kokeen ilmoittautumisen jälkeen ja joilla oli vähintään yksi turvallisuusarviointi.

Laskentatiedot esitetään frekvensseinä ja prosentteina, kun taas mittaustiedot esitetään keskiarvona, keskihajonnan, mediaanin, maksimin ja minimin kanssa. Ensisijaisia ​​ja toissijaisia ​​tuloksia eri ryhmien välillä verrataan suoraan.

Myös meneillään olevia raskauslukuja kolmen ryhmän kesken verrataan: siirtoa säädetyllä ajoituksella ERA-reseptiivisten tulosten perusteella, siirtoa standardiajoituksen perusteella ERA-reseptiivisten tulosten perusteella ja siirtoa normaaliajoituksen kanssa naisilla, joilla on ERA-ei-reseptiiviset tulokset.