RCT zum Vergleich von ERA-gesteuertem FET mit Standard-Timing bei Patienten mit wiederholtem Implantationsversagen

Studiendesign Hierbei handelt es sich um eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie zur Bewertung der klinischen Wirksamkeit des ERA-gesteuerten Transfers gefrorener Embryonen bei der Verbesserung der Schwangerschaftsrate unfruchtbarer Frauen mit RIF. Alle Teilnehmer durchlaufen zunächst einen Biopsiezyklus, um eine Endometriumbiopsie für die ERA zu erhalten, und werden dann nach dem Zufallsprinzip der Interventions- oder Kontrollgruppe zugeordnet. Im Transferzyklus erhalten die Teilnehmer der Interventionsgruppe den Transfer gefrorener Embryonen entsprechend dem ERA-Ergebnis, während die Teilnehmer der Kontrollgruppe den Transfer gefrorener Embryonen gemäß dem Standardzeitpunkt erhalten.

Screening, Rekrutierung und Einwilligung Frauen mit RIF werden aus 10 Krankenhäusern in ganz China rekrutiert. Ein wiederkehrendes Implantationsversagen ist definiert als das Scheitern einer Schwangerschaft nach drei Embryotransfers, sowohl frischer als auch gefrorener Embryonen.3 Die Einschluss- und Ausschlusskriterien sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Tabelle 1. Einschluss- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien

1. Frauen mit RIF
2. Frauen im Alter < 40 Jahre
3. Body-Mass-Index von Frauen zwischen 18,5 (einschließlich) und 30 (ausschließlich) kg/m²
4. Frauen mit mindestens einer hochwertigen gefrorenen Blastozyste (BB-Grad oder höher) und der Planung eines einzelnen Blastozystentransfers
5. Frauen, die eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben

Ausschlusskriterien

1. Frauen mit wiederholtem Schwangerschaftsverlust (3 oder mehr biochemische oder spontane Fehlgeburten)
2. Einer der beiden Partner weist bekannte Chromosomenanomalien einschließlich ausgeglichener Translokationen auf
3. Frauen, die sich einem Präimplantations-Gentest unterziehen
4. Frauen mit einer Endometriumdicke < 7 mm im IVF-Zyklus
5. Frauen mit einer bestätigten Diagnose einer Endometriose oder Adenomyose im Stadium III-IV, die die Morphologie der Gebärmutterhöhle beeinträchtigt
6. Frauen mit einer bestätigten Diagnose eines Antiphospholipid-Syndroms
7. Pathologien, die die Gebärmutterhöhle betreffen, einschließlich Polypen, submuköse Myome, intramurale Myome > 4 cm oder Hydrosalpinx

Geeignete Frauen werden während der Rekrutierung über Art, Zweck, Verfahren, voraussichtliche Dauer, potenzielle Risiken und Vorteile sowie mögliche Unannehmlichkeiten der Studie beraten. Die Teilnahme ist freiwillig. Alle Teilnehmer müssen eine schriftliche Einverständniserklärung unterzeichnen und ohne Einwilligung wird kein studienbezogenes Verfahren durchgeführt.

Von allen Teilnehmern werden demografische Daten erfasst, darunter Alter, Größe, Gewicht, Body-Mass-Index, Raucherstatus und Bildungsstand. Ihre Krankengeschichte und körperliche Untersuchung werden ebenfalls aufgezeichnet, einschließlich der Indikation für eine IVF, Einzelheiten zu früheren Embryotransfers, Geburtshilfegeschichte, früherer medizinischer Behandlung, chirurgischer Eingriffe oder Infektionen. Sofern verfügbar, werden auch die Ergebnisse von Labortests aufgezeichnet, zu denen grundlegende endokrine Tests wie der Anti-Müller-Hormonspiegel im Serum und Schilddrüsenfunktionstests gehören.

Biopsiezyklus Alle Teilnehmer durchlaufen im Rahmen eines Hormonbehandlungszyklus einen Biopsiezyklus, um eine Endometriumprobe für den ERA-Test zu erhalten. Orales Östradiol (Estrofem, Novo Nordisk A/S, Bagsværd, Dänemark) 2 mg dreimal täglich wird am ersten oder zweiten Tag des Menstruationszyklus für 10–15 Tage, maximal 22 Tage, begonnen. Anschließend wird eine transvaginale Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um die Dicke des Endometriums zu messen, und es wird Blut für die Östradiol- und Progesteronspiegel im Serum entnommen. Wenn die Dicke des Endometriums ≥ 7 mm beträgt, beträgt der Serumöstradiolspiegel > 150 pg/ml (oder 500 pmol/ml) und der Serumprogesteronspiegel < 1 ng/ml (oder 3,18 nmol/L), orales Dydrogesteron (Duphaston, Abbott, Illinois). , USA) 10 mg dreimal täglich und vaginales Progesterongel (Crinone 8 %, Zusätzlich zu oralem Östradiol wird innerhalb von 24 Stunden mit der Einnahme von 90 mg täglich begonnen (Merck KGaA, Darmstadt, Deutschland).

Eine Endometriumbiopsie wird in der Ambulanz durchgeführt, nachdem Progesteron an 5 aufeinanderfolgenden Tagen (120 + 3 Stunden) als Beginn von Progesteron P + 0 verwendet wurde. Die Endometriumprobe wird an das Zentrallabor (Hangzhou Yizhen Medical Laboratory, China) für ERA-Tests.

Probenentnahme und -abgabe Eine Endometriumbiopsie wird mit einer im ERA-Kit enthaltenen Pipelle unter aseptischer Technik durchgeführt. Der Kolben wird zurückgezogen, um einen Unterdruck zu erzeugen, und ein Stück Endometriumgewebe wird vom Fundus bis zum inneren Muttermund entnommen. Es wird eine Gewebeprobe von etwa 50 bis 70 mg entnommen.

Die Endometriumprobe wird sofort in ein Kryoröhrchen überführt, das 1,5 ml RNA-später-Stabilisierungsflüssigkeit enthält, die den Abbau der RNA während des Transports ins Labor verhindert. Überschüssiges Blut oder Schleim in der Probe wird entfernt, um einen RNA-Abbau zu verhindern. Die Sammelröhrchen mit den Endometriumproben werden geschüttelt, um eine gründliche Vermischung der RNA-Lösung mit den Endometriumproben sicherzustellen. Nach der Etikettierung werden die Endometriumproben im Sammelröhrchen mindestens 4 Stunden lang bei 4 °C im Kühlschrank gelagert und dann bei Raumtemperatur zum Zentrallabor für die ERA transportiert.

Endometriumrezeptivitätsanalyse Die RNA-Seq-Hochdurchsatz-Sequenzierungstechnologie wird verwendet, um die Expression von fast 250 Genen zu erfassen, die mit der Endometriumrezeptivität zusammenhängen. Das Endometriumimplantationsfenster der analysierten Proben wird durch bioinformatische Analyse ermittelt.

Transferzyklus: Die Teilnehmer werden gebeten, den Transfer des gefrorenen Embryos innerhalb von 1–3 Monaten nach dem Biopsiezyklus durchzuführen. Der Transfer gefrorener Embryonen wird im Rahmen eines Hormonbehandlungszyklus durchgeführt, wobei das gleiche Endometriumvorbereitungsschema wie beim Biopsiezyklus angewendet wird. Der Zeitpunkt des Embryotransfers richtet sich nach der Gruppeneinteilung. Für Teilnehmer der Interventionsgruppe wird der Zeitpunkt des Transfers gefrorener Embryonen entsprechend dem ERA-Ergebnis festgelegt. Für diejenigen in der Kontrollgruppe wird der Transfer gefrorener Embryonen nach dem Standardzeitpunkt arrangiert, d. h. nach 5 Tagen aufeinanderfolgender Progesteronanwendung. Die Blastozyste bester Qualität wird zuerst aufgetaut und übertragen.

Einzelheiten des Transferzyklus werden aufgezeichnet, einschließlich der Messung der Endometriumdicke, des Progesteronspiegels im Serum, des Startdatums und der Startzeit der Progesterongabe, des Datums und der Uhrzeit des Embryotransfers, der Befruchtungsmethode und der Gardner-Einstufung des Embryos.

Nachuntersuchung Nach 14 Tagen des Transfers gefrorener Embryonen werden bei den Teilnehmern Blutuntersuchungen auf Serum-Beta-Human-Choriongonadotropin (β-hCG), Östradiol und Progesteron durchgeführt. Die Studie endet, wenn die Teilnehmerinnen nicht schwanger sind.

Wenn die Teilnehmerin schwanger ist, wird die Nachsorge bis eine Woche nach der Geburt fortgesetzt. Ultraschallbefunde zur Anzahl der Föten und zum fetalen Herzstatus werden 5 Wochen und 10–12 Wochen nach dem Embryotransfer aufgezeichnet. Vorgeburtliche Komplikationen, Lieferdetails und Informationen zum Neugeborenen werden ebenfalls aufgezeichnet. Die Studie endet eine Woche nach der Geburt oder wenn es während der Nachbeobachtungszeit zu einem Schwangerschaftsverlust kommt.

Randomisierung und Verblindung Randomisierung Die Randomisierung wird im Hangzhou Yizhen Medical Laboratory, China, nach Erhalt der Endometriumproben und vor dem Übergang zur ERA durchgeführt. Frauen werden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 entweder der Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeordnet. Die Randomisierung wird anhand einer Zufallszahlentabelle nach den Zentren und dem Alter der Frauen (<35 vs. ≥35 Jahre) stratifiziert.16 Jede Frau wird nur einmal in die Studie aufgenommen und randomisiert.

Verblindung Dies ist eine Doppelblindstudie und weder den Teilnehmern noch den Forschern ist die Gruppenzuteilung bekannt. Die Forschungen in jedem teilnehmenden Zentrum werden vom Labor über den empfohlenen Zeitpunkt des Embryotransfers für jeden Teilnehmer informiert. In dem Bericht heißt es: „Es wird empfohlen, dass sich diese Frau zu P+X Stunden einem Transfer gefrorener Blastozysten unterzieht.“

Entblindung Die Entblindung erfolgt, wenn der Teilnehmer 14 Tage nach dem Embryotransfer Blutuntersuchungen auf β-hCG-, Östradiol- und Progesteronspiegel durchführt. Sowohl Teilnehmer als auch Forscher werden über die Gruppenzuordnung informiert. Teilnehmer der Kontrollgruppe, die nicht schwanger werden, können sich basierend auf den ERA-Ergebnissen dafür entscheiden, die verbleibenden gefrorenen Blastozysten in nachfolgenden Zyklen zu ersetzen.

Studienergebnis Primäres Ergebnis Das primäre Ergebnis ist die laufende Schwangerschaftsrate, definiert als Schwangerschaft mit fetalem Pulsieren in der 10. bis 12. Woche.

Sekundäres Ergebnis Sekundäre Ergebnisse sind der Empfänglichkeitsstatus des Endometriums, die biochemische Schwangerschaftsrate, die klinische Schwangerschaftsrate, die biochemische Fehlgeburtsrate, die frühe Fehlgeburtsrate, die Eileiterschwangerschaftsrate und die Lebendgeburtenrate. Ihre Definitionen sind in Tabelle 2 aufgeführt. Zu den geburtshilflichen Ergebnissen zählen die Inzidenz von Schwangerschaftsdiabetes mellitus, Präeklampsie, Placenta praevia, Plazentalösung und die Art der Entbindung. Zu den neonatalen Ergebnissen zählen das Gestationsalter, das Geburtsgewicht, der Apgar-Score, die Frühgeburtenrate, die Missbildungsrate und die Neugeborenensterblichkeitsrate.

Stichprobengröße Das primäre Ergebnismaß ist die laufende Schwangerschaftsrate, die in der Interventionsgruppe voraussichtlich 35 % und in der Kontrollgruppe 25 % betragen wird. Mit einem zweiseitigen Testniveau α = 0,05 und einer Trennschärfe (1-β) = 80 %, unter Verwendung der PASS15-Software und basierend auf dem genauen Fisher-Test beträgt die berechnete Stichprobengröße 660 Frauen (330 in der Interventionsgruppe und 330 in der Kontrollgruppe). ). Unter Berücksichtigung einer Abbrecherquote von 10 % ist eine Gesamtstichprobengröße von 734 Teilnehmern erforderlich (367 in der Interventionsgruppe und 367 in der Kontrollgruppe).

Datenanalyse Vollständiger Analysesatz, pro Protokollsatz und Sicherheitsanalysesätze werden analysiert. Der vollständige Analysesatz bezieht sich auf diejenigen, die mindestens einen Test und mindestens eine Wirksamkeitsbewertung erhalten haben. Pro Protokollsatz bezieht sich auf alle Fälle im vollständigen Analysesatz, die die protokollspezifizierten Zyklen abgeschlossen haben und keine schwerwiegenden Protokollverstöße aufwiesen. Das Sicherheitsset bezieht sich auf diejenigen, die nach der Einschreibung mindestens einen Test erhalten und mindestens eine Sicherheitsbewertung erhalten haben.

Zähldaten werden als Häufigkeiten und Prozentsätze dargestellt, während Messdaten mit Mittelwert, Standardabweichung, Median, Maximum und Minimum dargestellt werden. Die primären und sekundären Ergebnisse zwischen verschiedenen Gruppen werden direkt verglichen.

Die laufenden Schwangerschaftsraten in drei Gruppen werden ebenfalls verglichen: Transfer mit angepasstem Timing basierend auf ERA-nicht-rezeptiven Ergebnissen, Transfer mit Standard-Timing basierend auf ERA-rezeptiven Ergebnissen und Transfer mit Standard-Timing bei Frauen mit ERA-nicht-rezeptiven Ergebnissen.