ECA que compara la FET guiada por ERA frente al tiempo estándar en pacientes con fracaso de implantación recurrente

Diseño del ensayo Este es un ensayo controlado multicéntrico, aleatorizado, doble ciego que evalúa la eficacia clínica de la transferencia de embriones congelados guiada por ERA para mejorar la tasa de embarazo de mujeres infértiles con RIF. Todos los participantes se someterán primero a un ciclo de biopsia para obtener una biopsia endometrial para ERA y luego serán asignados aleatoriamente al grupo de intervención o control. En el ciclo de transferencia, a los participantes del grupo de intervención se les realizará una transferencia de embriones congelados según el resultado de ERA, mientras que a los del grupo de control se les realizará una transferencia de embriones congelados según el calendario estándar.

Detección, reclutamiento y consentimiento Se reclutarán mujeres con RIF en 10 hospitales de China. El fracaso de implantación recurrente se define como la imposibilidad de lograr el embarazo después de tres transferencias de embriones, tanto frescos como congelados.3 Los criterios de inclusión y exclusión se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión

1. Mujeres con RIF
2. Mujeres < 40 años
3. Índice de masa corporal de mujeres entre 18,5 (inclusive) y 30 (exclusivo) kg/m²
4. Mujeres con al menos un blastocisto congelado de alta calidad (grado BB o superior) y que planean someterse a una única transferencia de blastocisto
5. Mujeres que darán su consentimiento informado por escrito.

Criterios de exclusión

1. Mujeres con pérdida recurrente del embarazo (3 o más abortos bioquímicos o espontáneos)
2. Cualquiera de la pareja con anomalías cromosómicas conocidas, incluidas translocaciones equilibradas.
3. Mujeres sometidas a pruebas genéticas preimplantacionales
4. Mujeres con espesor endometrial < 7 mm en el ciclo de FIV
5. Mujeres con diagnóstico confirmado de endometriosis en estadio III-IV o adenomiosis que afecte la morfología de la cavidad uterina
6. Mujeres con diagnóstico confirmado de síndrome antifosfolípido
7. Patologías que afectan la cavidad uterina, incluidos pólipos, miomas submucosos, miomas intramurales > 4 cm o hidrosálpinx.

Se asesorará a las mujeres elegibles sobre la naturaleza, el propósito, los procedimientos, la duración esperada, los riesgos y beneficios potenciales y cualquier posible malestar del ensayo durante el reclutamiento. La participación es voluntaria. Todos los participantes deberán firmar un consentimiento informado por escrito y no se realizará ningún procedimiento relacionado con el estudio sin ningún consentimiento.

Se registrarán los datos demográficos de todos los participantes, que incluyen su edad, altura, peso, índice de masa corporal, tabaquismo y nivel educativo. También se registrará su historial médico y examen físico, incluida la indicación de FIV, detalles de transferencia embrionaria previa, antecedentes obstétricos, antecedentes médicos, quirúrgicos o de infecciones previos. Los resultados de las pruebas de laboratorio también se registrarán si están disponibles, que incluyen pruebas endocrinas básicas como el nivel sérico de hormonas antimullerianas y pruebas de función tiroidea.

Ciclo de biopsia Todos los participantes pasarán por un ciclo de biopsia en un ciclo de tratamiento hormonal para obtener una muestra de endometrio para la prueba ERA. Se iniciará el tratamiento con estradiol oral (Estrofem, Novo Nordisk A/S, Bagsværd Dinamarca) 2 mg tres veces al día el primer o segundo día de su ciclo menstrual durante 10 a 15 días, con un máximo de 22 días. Luego, se realizará una ecografía transvaginal para medir el grosor del endometrio y se extraerá sangre para determinar los niveles séricos de estradiol y progesterona. Cuando el espesor endometrial es ≥ 7 mm, el nivel de estradiol sérico es > 150 pg/ml (o 500 pmol/ml) y el nivel de progesterona sérica es < 1 ng/ml (o 3,18 nmol/L), didrogesterona oral (Duphaston, Abbott, Illinois , EE. UU.) 10 mg tres veces al día y gel vaginal de progesterona (Crinone 8%, Merck KGaA, Darmstadt, Alemania) se iniciarán 90 mg al día dentro de las 24 horas además del estradiol oral.

Se realizará una biopsia de endometrio en la clínica ambulatoria después de usar progesterona durante 5 días consecutivos (120 + 3 horas) como inicio de progesterona P + 0. La muestra de endometrio se enviará al laboratorio central (Laboratorio Médico Hangzhou Yizhen, China) para las pruebas ERA.

Recolección y entrega de muestras Se realizará una biopsia endometrial con una pipeta proporcionada en el kit ERA bajo técnica aséptica. Se retirará la inmersión para crear una presión negativa y se recogerá un trozo de tejido endometrial desde el fondo de ojo hasta el orificio cervical interno. Se recolectará una muestra de tejido de alrededor de 50 a 70 mg.

La muestra de endometrio se transferirá inmediatamente a un criotubo que contiene 1,5 ml de líquido estabilizador de ARN posterior, que evita la degradación del ARN durante el transporte al laboratorio. Se eliminará el exceso de sangre o moco dentro de la muestra para evitar la degradación del ARN. Los tubos de recolección que contienen muestras de endometrio se agitarán para asegurar una mezcla completa de la solución de ARN con las muestras de endometrio. Después del etiquetado, las muestras de endometrio en el tubo de recolección se almacenarán a 4 ℃ en el refrigerador durante al menos 4 horas y luego se transportarán a temperatura ambiente al laboratorio central para ERA.

Análisis de la receptividad endometrial Se utilizará la tecnología de secuenciación de alto rendimiento RNA-Seq para detectar la expresión de casi 250 genes relacionados con la receptividad endometrial. La ventana de implantación endometrial de las muestras analizadas se obtendrá mediante análisis bioinformático.

Ciclo de transferencia Se solicitará a los participantes que se realicen la transferencia de embriones congelados dentro de 1 a 3 meses del ciclo de biopsia. La transferencia de embriones congelados se realiza en un ciclo de tratamiento hormonal utilizando el mismo régimen de preparación endometrial que el ciclo de biopsia. El momento de la transferencia de embriones se basará en su asignación de grupo. Para los participantes del grupo de intervención, el momento de la transferencia de embriones congelados se organizará según el resultado de la ERA. Para aquellos en el grupo de control, la transferencia de embriones congelados se organizará según el calendario estándar, es decir, después de 5 días de uso consecutivo de progesterona. Primero se descongelará y transferirá el blastocisto de mejor calidad.

Se registrarán los detalles del ciclo de transferencia, incluida la medición del grosor del endometrio, el nivel de progesterona sérica, la fecha y hora de inicio de la progesterona, la fecha y hora de la transferencia de embriones, el método de fertilización y la clasificación Gardner del embrión.

Seguimiento Después de 14 días de transferencia de embriones congelados, a los participantes se les realizarán análisis de sangre para determinar el nivel sérico de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG), estradiol y progesterona. El estudio finaliza si las participantes no están embarazadas.

Si la participante está embarazada, el seguimiento continuará hasta una semana después del parto. Los hallazgos ecográficos sobre el número de fetos y el estado cardíaco fetal se registrarán a las 5 semanas y a las 10-12 semanas después de la transferencia de embriones. También se registrarán las complicaciones prenatales, los detalles del parto y la información neonatal. El estudio finaliza después de una semana posparto o si se produce una pérdida del embarazo durante el período de seguimiento.

Aleatorización y cegamiento Aleatorización La aleatorización se realizará en el Laboratorio Médico Hangzhou Yizhen, China, después de recibir las muestras de endometrio y antes de proceder a ERA. Las mujeres serán asignadas aleatoriamente al grupo de intervención o al grupo de control en una proporción de 1:1. La aleatorización se estratificará según los centros y la edad de las mujeres (<35 vs ≥35 años) utilizando una tabla de números aleatorios.16 Cada mujer será incluida y aleatorizada solo una vez en el estudio.

Cegamiento Este es un estudio doble ciego y ni los participantes ni los investigadores conocerán la asignación del grupo. Los investigadores de cada centro participante serán notificados por el laboratorio del tiempo recomendado de transferencia de embriones para cada participante. El informe indicará lo siguiente: "se recomienda que a esta mujer se le realice una transferencia de blastocisto congelado a las horas P+X".

La revelación del cegamiento se producirá cuando el participante se someta a análisis de sangre para niveles de β-hCG, estradiol y progesterona 14 días después de la transferencia de embriones. Tanto los participantes como los investigadores serán informados de la asignación grupal. Los participantes del grupo de control que no conciben pueden optar por reemplazar los blastocistos congelados restantes en ciclos posteriores según los resultados de ERA.

Resultado del estudio Resultado primario El resultado primario es la tasa de embarazo en curso definida como embarazo con pulsación fetal entre las 10 y 12 semanas.

Resultado secundario Los resultados secundarios son el estado de receptividad endometrial, la tasa de embarazo bioquímico, la tasa de embarazo clínico, la tasa de aborto espontáneo bioquímico, la tasa de aborto espontáneo temprano, la tasa de embarazo ectópico y la tasa de nacidos vivos. Sus definiciones se enumeran en la Tabla 2. Los resultados obstétricos incluyen la incidencia de diabetes mellitus gestacional, preeclampsia, placenta previa, desprendimiento de placenta y la forma de parto. Los resultados neonatales incluyen la edad gestacional, el peso al nacer, las puntuaciones de Apgar, la tasa de prematuros, la tasa de malformaciones y la tasa de mortalidad neonatal.

Tamaño de la muestra La medida de resultado primaria es la tasa de embarazos en curso, que se espera que sea del 35% en el grupo de intervención y del 25% en el grupo de control. Con un nivel de prueba bilateral α = 0,05 y potencia (1-β) = 80%, utilizando el software PASS15 y basado en la prueba exacta de Fisher, el tamaño de muestra calculado es de 660 mujeres (330 en el grupo de intervención y 330 en el grupo de control). ). Considerando una tasa de abandono del 10%, se requiere un tamaño de muestra total de 734 participantes (367 en el grupo de intervención y 367 en el grupo de control).

Análisis de datos Se analizará el conjunto de análisis completo, por conjunto de protocolos y conjuntos de análisis de seguridad. El conjunto de análisis completo se refiere a aquellos que han recibido al menos una prueba y al menos una evaluación de eficacia. Por conjunto de protocolos se refiere a todos los casos en el conjunto de análisis completo que completaron los ciclos especificados por el protocolo y no tuvieron violaciones importantes del protocolo. El conjunto de seguridad se refiere a aquellos que recibieron al menos una prueba después de la inscripción y tuvieron al menos una evaluación de seguridad.

Los datos de recuento se presentarán como frecuencias y porcentajes, mientras que los datos de medición se presentarán con media, desviación estándar, mediana, máximo y mínimo. Los resultados primarios y secundarios entre diferentes grupos se compararán directamente.

También se compararán las tasas de embarazo en curso entre tres grupos: transferencia con tiempo ajustado basado en resultados no receptivos de ERA, transferencia con tiempo estándar basado en resultados receptivos de ERA y transferencia con tiempo estándar en mujeres con resultados no receptivos de ERA.