ECR comparando FET guiado por ERA versus tempo padrão em pacientes com falha recorrente de implantação

Desenho do ensaio Este é um ensaio multicêntrico randomizado duplo-cego controlado que avalia a eficácia clínica da transferência de embriões congelados guiada por ERA na melhoria da taxa de gravidez de mulheres inférteis com RIF. Todos os participantes serão primeiro submetidos a um ciclo de biópsia para obter uma biópsia endometrial para ERA e serão então designados aleatoriamente para o grupo de intervenção ou controle. No ciclo de transferência, os participantes do grupo de intervenção terão a transferência de embriões congelados cronometrada de acordo com o resultado da ERA, enquanto aqueles do grupo de controle terão a transferência de embriões congelados de acordo com o tempo padrão.

Triagem, recrutamento e consentimento Mulheres com RIF serão recrutadas em 10 hospitais em toda a China. A falha recorrente de implantação é definida como a falha em conseguir a gravidez após três transferências de embriões, tanto de embriões frescos como de embriões congelados.3 Os critérios de inclusão e exclusão estão resumidos na Tabela 1.

Tabela 1. Critérios de inclusão e exclusão Critérios de inclusão

1. Mulheres com RIF
2. Mulheres com idade < 40 anos
3. Índice de massa corporal de mulheres entre 18,5 (inclusive) e 30 (exclusivo) kg/m²
4. Mulheres com pelo menos um blastocisto congelado de alta qualidade (grau BB ou superior) e planejando se submeter a uma única transferência de blastocisto
5. Mulheres que darão consentimento informado por escrito

Critérios de exclusão

1. Mulheres com perdas gestacionais recorrentes (3 ou mais abortos bioquímicos ou espontâneos)
2. Qualquer um dos parceiros com anomalias cromossômicas conhecidas, incluindo translocações balanceadas
3. Mulheres submetidas a testes genéticos pré-implantacionais
4. Mulheres com espessura endometrial < 7 mm no ciclo de fertilização in vitro
5. Mulheres com diagnóstico confirmado de endometriose ou adenomiose em estágio III-IV afetando a morfologia da cavidade uterina
6. Mulheres com diagnóstico confirmado de síndrome antifosfolípide
7. Patologias que afetam a cavidade uterina, incluindo pólipos, miomas submucosos, miomas intramurais > 4 cm ou hidrossalpinge

As mulheres elegíveis serão aconselhadas sobre a natureza, finalidade, procedimentos, duração esperada, riscos e benefícios potenciais e quaisquer possíveis desconfortos do ensaio durante o recrutamento. A participação é voluntária. Todos os participantes serão obrigados a assinar um consentimento informado por escrito e nenhum procedimento relacionado ao estudo será realizado sem qualquer consentimento.

Serão registrados dados demográficos de todos os participantes, que incluem idade, altura, peso, índice de massa corporal, tabagismo e escolaridade. Seu histórico médico e exame físico também serão registrados, incluindo a indicação de fertilização in vitro, detalhes de transferência anterior de embriões, histórico obstétrico, histórico médico, cirúrgico ou de infecção anterior. Os resultados dos exames laboratoriais também serão registrados, se disponíveis, que incluem exames endócrinos básicos, como nível sérico de hormônios antimullerianos e exames de função tireoidiana.

Ciclo de biópsia Todos os participantes passarão por um ciclo de biópsia em um ciclo de tratamento hormonal para obter uma amostra endometrial para teste ERA. Estradiol oral (Estrofem, Novo Nordisk A/S, Bagsværd Dinamarca) 2mg três vezes ao dia será iniciado no primeiro ou segundo dia do ciclo menstrual por 10-15 dias, com no máximo 22 dias. Em seguida, a ultrassonografia transvaginal será realizada para medir a espessura endometrial e o sangue será coletado para verificar os níveis séricos de estradiol e progesterona. Quando a espessura endometrial é ≥ 7 mm, o nível sérico de estradiol é > 150 pg/ml (ou 500 pmol/ml) e o nível sérico de progesterona é < 1 ng/ml (ou 3,18 nmol/L), didrogesterona oral (Duphaston, Abbott, Illinois , EUA) 10 mg três vezes ao dia e gel vaginal de progesterona (Crinone 8%, Merck KGaA, Darmstadt, Alemanha) 90 mg por dia serão iniciados dentro de 24 horas, além do estradiol oral.

Uma biópsia endometrial será realizada no ambulatório após o uso de progesterona por 5 dias consecutivos (120 + 3 horas) como início da progesterona P + 0. A amostra endometrial será enviada ao laboratório central (Hangzhou Yizhen Medical Laboratory, China) para testes ERA.

Coleta e entrega de amostras Uma biópsia endometrial será realizada com pipela fornecida no kit ERA sob técnica asséptica. O mergulho será retirado para criar uma pressão negativa e um pedaço de tecido endometrial será coletado do fundo até o orifício cervical interno. Uma amostra de tecido de cerca de 50 a 70 mg será coletada.

A amostra endometrial será imediatamente transferida para um criotubo contendo 1,5ml de líquido estabilizador posterior de RNA, que evita a degradação do RNA durante o transporte para o laboratório. O excesso de sangue ou muco na amostra será removido para evitar a degradação do RNA. Os tubos de coleta contendo amostras endometriais serão agitados para garantir a mistura completa da solução de RNA com as amostras endometriais. Após a rotulagem, as amostras endometriais no tubo de coleta serão armazenadas a 4 ℃ na geladeira por pelo menos 4 horas e depois transportadas em temperatura ambiente para o laboratório central para ERA.

Análise de receptividade endometrial A tecnologia de sequenciamento de alto rendimento RNA-Seq será usada para detectar a expressão de quase 250 genes relacionados à receptividade endometrial. A janela de implantação endometrial das amostras analisadas será obtida por análise bioinformática.

Ciclo de transferência Os participantes serão solicitados a transferir o embrião congelado dentro de 1-3 meses do ciclo de biópsia. A transferência de embriões congelados é realizada em um ciclo de tratamento hormonal utilizando o mesmo regime de preparação endometrial do ciclo de biópsia. O momento da transferência de embriões será baseado na alocação do grupo. Para os participantes do grupo de intervenção, o momento da transferência de embriões congelados será organizado de acordo com o resultado da ERA. Para aqueles no grupo de controle, a transferência de embriões congelados será organizada de acordo com o tempo padrão, ou seja, após 5 dias de uso consecutivo de progesterona. O blastocisto de melhor qualidade será descongelado e transferido primeiro.

Detalhes do ciclo de transferência serão registrados, incluindo medição da espessura endometrial, nível sérico de progesterona, data e hora de início da progesterona, data e hora da transferência do embrião, método de fertilização e classificação de Gardner do embrião.

Acompanhamento Após 14 dias da transferência de embriões congelados, os participantes farão exames de sangue para beta gonadotrofina coriônica humana sérica (β-hCG), nível de estradiol e progesterona. O estudo termina se as participantes não estiverem grávidas.

Se a participante estiver grávida, o acompanhamento continuará até uma semana após o parto. Os achados de ultrassom sobre o número de fetos e o estado do coração fetal serão registrados 5 semanas e 10-12 semanas após a transferência do embrião. Complicações pré-natais, detalhes do parto e informações neonatais também serão registrados. O estudo termina após uma semana pós-parto ou se ocorrer perda de gravidez durante o período de acompanhamento.

Randomização e cegamento Randomização A randomização será realizada no Laboratório Médico Hangzhou Yizhen, China, após o recebimento das amostras endometriais e antes de prosseguir para o ERA. As mulheres serão designadas aleatoriamente para o grupo de intervenção ou grupo de controle em uma proporção de 1:1. A randomização será estratificada de acordo com os centros e a idade das mulheres (<35 vs ≥35 anos) usando uma tabela de números aleatórios.16 Cada mulher será incluída e randomizada apenas uma vez no estudo.

Cegamento Este é um estudo duplo-cego e nem os participantes nem os pesquisadores terão conhecimento da alocação do grupo. As pesquisas em cada centro participante serão notificadas pelo laboratório sobre o horário recomendado de transferência de embriões para cada participante. O relatório indicará o seguinte: “é recomendado que esta mulher seja submetida à transferência de blastocisto congelado nas horas P+X”.

Desvendamento O cegamento ocorrerá quando o participante fizer exames de sangue para níveis de β-hCG, estradiol e progesterona 14 dias após a transferência do embrião. Tanto o participante quanto os pesquisadores serão informados do trabalho do grupo. Os participantes do grupo de controle que não engravidam podem optar por substituir os blastocistos congelados restantes em ciclos subsequentes com base nos resultados da ERA.

Resultado do estudo Resultado primário O resultado primário é a taxa de gravidez contínua definida como gravidez com pulsação fetal em 10-12 semanas.

Resultado secundário Os resultados secundários são o status de receptividade endometrial, a taxa de gravidez bioquímica, taxa de gravidez clínica, taxa de aborto bioquímico, taxa de aborto precoce, taxa de gravidez ectópica e taxa de nascidos vivos. Suas definições estão listadas na Tabela 2. Os resultados obstétricos incluem a incidência de diabetes mellitus gestacional, pré-eclâmpsia, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta e o tipo de parto. Os resultados neonatais incluem a idade gestacional, peso ao nascer, índices de Apgar, taxa de pré-termo, taxa de malformações e taxa de mortalidade neonatal.

Tamanho da amostra A medida de resultado primário é a taxa de gravidez contínua, que se espera ser de 35% no grupo de intervenção e 25% no grupo de controle. Com um nível de teste bilateral α = 0,05 e poder (1-β) = 80%, usando o software PASS15 e com base no teste exato de Fisher, o tamanho da amostra calculado é de 660 mulheres (330 no grupo de intervenção e 330 no grupo de controle ). Considerando uma taxa de abandono de 10%, é necessária uma amostra total de 734 participantes (367 no grupo de intervenção e 367 no grupo de controle).

Análise de dados Conjunto de análise completo, por conjunto de protocolo e conjuntos de análise de segurança serão analisados. O conjunto completo de análise refere-se àqueles que receberam pelo menos um teste e pelo menos uma avaliação de eficácia. Por conjunto de protocolo refere-se a todos os casos no conjunto de análise completo que completaram os ciclos especificados pelo protocolo e não tiveram violações graves do protocolo. O conjunto de segurança refere-se àqueles que receberam pelo menos um teste após a inscrição e tiveram pelo menos uma avaliação de segurança.

Os dados de contagem serão apresentados como frequências e porcentagens, enquanto os dados de medição serão apresentados com média, desvio padrão, mediana, máximo e mínimo. Os resultados primários e secundários entre diferentes grupos serão comparados diretamente.

As taxas de gravidez contínua entre três grupos também serão comparadas: transferência com tempo ajustado com base em resultados não receptivos ao ERA, transferência com tempo padrão com base em resultados receptivos ao ERA e transferência com tempo padrão em mulheres com resultados não receptivos ao ERA.