RCT che confronta FET guidato da ERA rispetto alla tempistica standard in pazienti con fallimento dell'impianto ricorrente

Disegno dello studio Si tratta di uno studio multicentrico, randomizzato, controllato, in doppio cieco che valuta l'efficacia clinica del trasferimento di embrioni congelati guidato da ERA nel migliorare il tasso di gravidanza delle donne infertili con RIF. Tutti i partecipanti verranno prima sottoposti a un ciclo di biopsia per ottenere una biopsia endometriale per ERA e verranno quindi assegnati in modo casuale al gruppo di intervento o di controllo. Al ciclo di trasferimento, i partecipanti al gruppo di intervento avranno un trasferimento di embrioni congelati cronometrato in base al risultato ERA mentre quelli del gruppo di controllo avranno un trasferimento di embrioni congelati secondo tempi standard.

Screening, reclutamento e consenso Le donne con RIF saranno reclutate da 10 ospedali in tutta la Cina. Il fallimento dell'impianto ricorrente è definito come il mancato raggiungimento della gravidanza dopo il trasferimento di tre embrioni sia freschi che congelati.3 I criteri di inclusione ed esclusione sono riepilogati nella Tabella 1.

Tabella 1. Criteri di inclusione ed esclusione Criteri di inclusione

1. Donne con RIF
2. Donne di età < 40 anni
3. Indice di massa corporea delle donne compreso tra 18,5 (incluso) e 30 (escluso) kg/m²
4. Donne con almeno una blastocisti congelata di alta qualità (grado BB o superiore) e che pianificano di sottoporsi a un singolo trasferimento di blastocisti
5. Donne che daranno il consenso informato scritto

Criteri di esclusione

1. Donne con aborti ricorrenti (3 o più aborti biochimici o spontanei)
2. Entrambi i partner presentano anomalie cromosomiche note, comprese traslocazioni bilanciate
3. Donne sottoposte a test genetici preimpianto
4. Donne con spessore endometriale < 7 mm nel ciclo di fecondazione in vitro
5. Donne con diagnosi confermata di endometriosi o adenomiosi di stadio III-IV che interessano la morfologia della cavità uterina
6. Donne con diagnosi confermata di sindrome da anticorpi antifosfolipidi
7. Patologie che colpiscono la cavità uterina, inclusi polipi, fibromi sottomucosi, fibromi intramurali > 4 cm o idrosalpinge

Le donne idonee verranno informate sulla natura, lo scopo, le procedure, la durata prevista, i potenziali rischi e benefici e tutti i possibili disagi della sperimentazione durante il reclutamento. La partecipazione è volontaria. A tutti i partecipanti verrà richiesto di firmare un consenso informato scritto e nessuna procedura relativa allo studio verrà eseguita senza alcun consenso.

Verranno registrati i dati demografici di tutti i partecipanti, che includono età, altezza, peso, indice di massa corporea, fumo e livello di istruzione. Verranno inoltre registrati la loro storia medica e l'esame fisico, inclusa l'indicazione per la fecondazione in vitro, i dettagli del precedente trasferimento di embrioni, la storia ostetrica, la precedente storia medica, chirurgica o di infezione. Se disponibili, verranno registrati anche i risultati degli esami di laboratorio, che includono test endocrini di base come il livello sierico degli ormoni antimulleriani e test di funzionalità tiroidea.

Ciclo di biopsia Tutti i partecipanti verranno sottoposti a un ciclo di biopsia in un ciclo di trattamento ormonale per ottenere un campione endometriale per il test ERA. Estradiolo orale (Estrofem, Novo Nordisk A/S, Bagsværd Danimarca) 2 mg tre volte al giorno verranno iniziati il ​​primo o il secondo giorno del ciclo mestruale per 10-15 giorni, con un massimo di 22 giorni. Quindi verrà eseguita l'ecografia transvaginale per misurare lo spessore dell'endometrio e verrà prelevato il sangue per i livelli sierici di estradiolo e progesterone. Quando lo spessore endometriale è ≥ 7 mm, il livello sierico di estradiolo è > 150 pg/ml (o 500 pmol/ml) e il livello sierico di progesterone è < 1 ng/ml (o 3,18 nmol/L), il didrogesterone orale (Duphaston, Abbott, Illinois , U.S.A.) 10 mg tre volte al giorno e gel vaginale di progesterone (Crinone 8%, Merck KGaA, Darmstadt, Germania) si inizierà la terapia con 90 mg al giorno entro 24 ore in aggiunta all'estradiolo orale.

Una biopsia endometriale verrà eseguita in ambulatorio dopo aver utilizzato progesterone per 5 giorni consecutivi (120 + 3 ore) come inizio del progesterone P + 0. Il campione endometriale verrà inviato al laboratorio centrale (Hangzhou Yizhen Medical Laboratory, Cina) per i test ERA.

Raccolta e consegna del campione Verrà eseguita una biopsia endometriale con una pipetta fornita nel kit ERA con tecnica asettica. L'immersione verrà ritirata per creare una pressione negativa e un pezzo di tessuto endometriale verrà raccolto dal fondo all'apparato cervicale interno. Verrà raccolto un campione di tessuto di circa 50-70 mg.

Il campione endometriale verrà immediatamente trasferito in una crioprovetta contenente 1,5 ml di liquido stabilizzatore dell'RNA successivo, che impedisce la degradazione dell'RNA durante il trasporto al laboratorio. Il sangue o il muco in eccesso all'interno del campione verranno rimossi per evitare la degradazione dell'RNA. Le provette di raccolta contenenti i campioni endometriali verranno agitate per garantire la miscelazione completa della soluzione di RNA con i campioni endometriali. Dopo l'etichettatura, i campioni endometriali nella provetta di raccolta verranno conservati a 4°C in frigorifero per almeno 4 ore e poi trasportati a temperatura ambiente al laboratorio centrale per l'ERA.

Analisi della ricettività endometriale La tecnologia di sequenziamento ad alto rendimento RNA-Seq verrà utilizzata per rilevare l'espressione di quasi 250 geni correlati alla ricettività endometriale. La finestra di impianto endometriale dei campioni analizzati sarà ottenuta mediante analisi bioinformatica.

Ciclo di trasferimento Ai partecipanti verrà richiesto di sottoporsi al trasferimento di embrioni congelati entro 1-3 mesi dal ciclo di biopsia. Il trasferimento degli embrioni congelati viene eseguito in un ciclo di trattamento ormonale utilizzando lo stesso regime di preparazione endometriale del ciclo di biopsia. I tempi del trasferimento degli embrioni dipenderanno dall'assegnazione del gruppo. Per i partecipanti al gruppo di intervento, i tempi del trasferimento degli embrioni congelati saranno concordati in base al risultato dell'ERA. Per i soggetti del gruppo di controllo il trasferimento degli embrioni congelati verrà effettuato secondo tempistiche standard, ovvero dopo 5 giorni consecutivi di utilizzo di progesterone. La blastocisti della migliore qualità verrà prima scongelata e trasferita.

Verranno registrati i dettagli del ciclo di trasferimento, inclusa la misurazione dello spessore endometriale, il livello di progesterone sierico, la data e l'ora di inizio del progesterone, la data e l'ora del trasferimento dell'embrione, il metodo di fecondazione e la classificazione Gardner dell'embrione.

Follow-up Dopo 14 giorni dal trasferimento degli embrioni congelati, i partecipanti verranno sottoposti ad esami del sangue per il livello sierico di beta gonadotropina corionica umana (β-hCG), estradiolo e progesterone. Lo studio termina se le partecipanti non sono incinte.

Se la partecipante è incinta, il follow-up continuerà fino a una settimana dopo il parto. I risultati ecografici sul numero di feti e sullo stato cardiaco fetale verranno registrati a 5 settimane e 10-12 settimane dopo il trasferimento dell'embrione. Verranno registrate anche le complicazioni prenatali, i dettagli del parto e le informazioni neonatali. Lo studio termina dopo una settimana dopo il parto o se si verifica una perdita di gravidanza durante il periodo di follow-up.

Randomizzazione e randomizzazione in cieco La randomizzazione verrà eseguita presso il laboratorio medico Hangzhou Yizhen, in Cina, dopo aver ricevuto i campioni endometriali e prima di procedere all'ERA. Le donne verranno assegnate in modo casuale al gruppo di intervento o al gruppo di controllo in un rapporto 1:1. La randomizzazione sarà stratificata in base ai centri e all'età delle donne (<35 vs ≥35 anni) utilizzando una tabella di numeri casuali.16 Ogni donna sarà inclusa e randomizzata solo una volta nello studio.

In cieco Questo è uno studio in doppio cieco e né i partecipanti né i ricercatori saranno a conoscenza dell'assegnazione del gruppo. Ai ricercatori di ciascun centro partecipante verrà comunicato dal laboratorio il tempo consigliato per il trasferimento degli embrioni per ciascun partecipante. Il rapporto riporterà quanto segue: "si raccomanda che questa donna venga sottoposta al trasferimento di blastocisti congelata alle ore P + X".

Lo smascheramento avverrà quando il partecipante verrà sottoposto ad esami del sangue per i livelli di β-hCG, estradiolo e progesterone 14 giorni dopo il trasferimento dell'embrione. Sia il partecipante che i ricercatori verranno informati dell'assegnazione del gruppo. I partecipanti al gruppo di controllo che non concepiscono possono scegliere di sostituire le rimanenti blastocisti congelate nei cicli successivi in ​​base ai risultati dell'ERA.

Esito dello studio Esito primario L'esito primario è il tasso di gravidanza in corso definito come gravidanza con pulsazione fetale a 10-12 settimane.

Esito secondario Gli esiti secondari sono lo stato di ricettività endometriale, il tasso di gravidanza biochimica, il tasso di gravidanza clinica, il tasso di aborto spontaneo biochimico, il tasso di aborto spontaneo precoce, il tasso di gravidanza ectopica e il tasso di nati vivi. Le loro definizioni sono elencate nella Tabella 2. Gli esiti ostetrici includono l'incidenza di diabete mellito gestazionale, preeclampsia, placenta previa, distacco di placenta e modalità di parto. Gli esiti neonatali comprendono l'età gestazionale, il peso alla nascita, i punteggi di Apgar, il tasso di pretermine, il tasso di malformazioni e il tasso di mortalità neonatale.

Dimensione del campione La misura dell'outcome primario è il tasso di gravidanza in corso, che dovrebbe essere del 35% nel gruppo di intervento e del 25% nel gruppo di controllo. Con un livello di test bilaterale α = 0,05 e potenza (1-β) = 80%, utilizzando il software PASS15 e sulla base del test esatto di Fisher, la dimensione del campione calcolata è di 660 donne (330 nel gruppo di intervento e 330 nel gruppo di controllo ). Considerando un tasso di abbandono del 10%, è necessaria una dimensione totale del campione di 734 partecipanti (367 nel gruppo di intervento e 367 nel gruppo di controllo).

Analisi dei dati Verranno analizzati il ​​set completo di analisi, il set di protocolli e i set di analisi di sicurezza. Il set di analisi completo si riferisce a coloro che hanno ricevuto almeno un test e almeno una valutazione sull'efficacia. Il set per protocollo si riferisce a tutti i casi nel set di analisi completo che hanno completato i cicli specificati dal protocollo e non hanno subito gravi violazioni del protocollo. Il set di sicurezza si riferisce a coloro che hanno ricevuto almeno un test dopo l'iscrizione e hanno avuto almeno una valutazione di sicurezza.

I dati di conteggio verranno presentati come frequenze e percentuali, mentre i dati di misurazione verranno presentati con media, deviazione standard, mediana, massimo e minimo. I risultati primari e secondari tra i diversi gruppi saranno confrontati direttamente.

Verranno inoltre confrontati i tassi di gravidanza in corso tra tre gruppi: trasferimento con tempistica adattata sulla base di risultati ERA non ricettivi, trasferimento con tempistica standard basata su risultati ERA-recettivi e trasferimento con tempistica standard nelle donne con risultati ERA non ricettivi.