RCT porovnání FET řízeného ERA a standardního načasování u pacientů s opakovaným selháním implantace

Uspořádání studie Jedná se o multicentrickou randomizovanou dvojitě zaslepenou kontrolovanou studii hodnotící klinickou účinnost transferu zmrazeného embrya vedeného ERA při zlepšování míry otěhotnění neplodných žen s RIF. Všichni účastníci nejprve podstoupí bioptický cyklus k získání endometriální biopsie pro ERA a poté budou náhodně zařazeni do intervenční nebo kontrolní skupiny. V cyklu transferu budou mít účastníci v intervenční skupině transfer zmrazeného embrya načasovaný podle výsledku ERA, zatímco ti v kontrolní skupině budou mít transfer zmrazeného embrya podle standardního načasování.

Screening, nábor a souhlas Ženy s RIF budou rekrutovány z 10 nemocnic po celé Číně. Opakované selhání implantace je definováno jako selhání dosažení těhotenství po třech embryotransferech jak čerstvých, tak zmrazených embryí.3 Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou shrnuta v tabulce 1.

Tabulka 1. Kritéria zařazení a vyloučení Kritéria zařazení

1. Ženy s RIF
2. Ženy ve věku < 40 let
3. Index tělesné hmotnosti žen mezi 18,5 (včetně) a 30 (bez) kg/m²
4. Ženy s alespoň jednou vysoce kvalitní zmrazenou blastocystou (stupeň BB nebo vyšší) a plánující podstoupit přenos jedné blastocysty
5. Ženy, které dají písemný informovaný souhlas

Kritéria vyloučení

1. Ženy s opakovanou ztrátou těhotenství (3 nebo více biochemických nebo spontánních potratů)
2. Buď partner se známými chromozomálními abnormalitami včetně vyvážených translokací
3. Ženy podstupující preimplantační genetické vyšetření
4. Ženy s tloušťkou endometria < 7 mm v cyklu IVF
5. Ženy s potvrzenou diagnózou endometriózy stadia III-IV nebo adenomyózy postihující morfologii děložní dutiny
6. Ženy s potvrzenou diagnózou antifosfolipidového syndromu
7. Patologie postihující děložní dutinu, včetně polypů, submukózních fibroidů, intramurálních fibroidů > 4 cm nebo hydrosalpinx

Způsobilé ženy budou během náboru informovány o povaze, účelu, postupech, očekávané délce trvání, potenciálních rizicích a přínosech a všech možných nepohodlích studie. Účast je dobrovolná. Všichni účastníci budou muset podepsat písemný informovaný souhlas a žádný postup související se studií nebude proveden bez jakéhokoli souhlasu.

Budou zaznamenány demografické údaje všech účastníků, které zahrnují jejich věk, výšku, váhu, index tělesné hmotnosti, kouření a úroveň vzdělání. Rovněž bude zaznamenána jejich anamnéza a fyzikální vyšetření, včetně indikace k IVF, podrobností o předchozím přenosu embryí, porodnické anamnéze, předchozí lékařské, chirurgické nebo infekční anamnéze. Výsledky laboratorních testů, pokud jsou k dispozici, budou rovněž zaznamenány, což zahrnuje základní endokrinní testy, jako je hladina sérových antimullerovských hormonů a testy funkce štítné žlázy.

Bioptický cyklus Všichni účastníci projdou bioptickým cyklem v cyklu hormonální léčby, aby získali vzorek endometria pro testování ERA. Orální podávání estradiolu (Estrofem, Novo Nordisk A/S, Bagsværd Dánsko) 2 mg třikrát denně bude zahájeno první nebo druhý den menstruačního cyklu po dobu 10-15 dnů, maximálně 22 dnů. Poté bude proveden transvaginální ultrazvuk k měření tloušťky endometria a bude odebrána krev na sérové ​​hladiny estradiolu a progesteronu. Když je tloušťka endometria ≥ 7 mm, hladina estradiolu v séru je > 150 pg/ml (nebo 500 pmol/ml) a hladina progesteronu v séru < 1 ng/ml (nebo 3,18 nmol/l), perorální dydrogesteron (Duphaston, Abbott, Illinois , U.S.) 10 mg třikrát denně a vaginální progesteronový gel (Crinone 8%, Merck KGaA, Darmstadt, Německo) 90 mg denně bude zahájeno do 24 hodin navíc k perorálnímu estradiolu.

V ambulanci bude provedena biopsie endometria po užívání progesteronu po dobu 5 po sobě jdoucích dnů (120 + 3 hodiny) jako zahájení progesteronu P + 0. Vzorek endometria bude odeslán do centrální laboratoře (Hangzhou Yizhen Medical Laboratory, Čína) pro testování ERA.

Odběr a dodání vzorku Endometriální biopsie bude provedena pomocí pipely dodávané v soupravě ERA za aseptické techniky. Ponor se vytáhne, aby se vytvořil podtlak a kousek endometriální tkáně se odebere z fundu do vnitřního cervikálního os. Odebere se vzorek tkáně o hmotnosti přibližně 50 až 70 mg.

Vzorek endometria bude okamžitě přenesen do kryozkumavky obsahující 1,5 ml kapaliny stabilizátoru RNA, která zabraňuje degradaci RNA během transportu do laboratoře. Nadměrná krev nebo hlen ve vzorku budou odstraněny, aby se zabránilo degradaci RNA. Odběrové zkumavky obsahující vzorky endometria budou protřepány, aby se zajistilo důkladné promíchání roztoku RNA se vzorky endometria. Po označení budou vzorky endometria v odběrové zkumavce uchovávány při teplotě 4 °C v chladničce po dobu nejméně 4 hodin a poté přepraveny při pokojové teplotě do centrální laboratoře pro ERA.

Analýza endometriální receptivity Vysoce výkonná sekvenační technologie RNA-Seq bude použita k detekci exprese téměř 250 genů souvisejících s endometriální receptivitou. Okno endometriální implantace analyzovaných vzorků bude získáno bioinformatickou analýzou.

Cyklus přenosu Účastníci budou požádáni, aby provedli přenos zmrazeného embrya do 1-3 měsíců od cyklu biopsie. Transfer zmrazeného embrya se provádí v cyklu hormonální léčby za použití stejného režimu přípravy endometria jako cyklus biopsie. Načasování přenosu embryí bude vycházet z jejich skupinového rozdělení. Pro účastníky intervenční skupiny bude načasování transferu zmrazeného embrya domluveno podle výsledku ERA. U kontrolní skupiny bude transfer zmrazeného embrya uspořádán podle standardního načasování, tj. po 5 dnech po sobě jdoucího užívání progesteronu. Nejkvalitnější blastocysta se nejprve rozmrazí a přenese.

Budou zaznamenány podrobnosti o cyklu přenosu, včetně měření tloušťky endometria, hladiny progesteronu v séru, data a času zahájení progesteronu, data a času přenosu embrya, metody oplodnění a Gardnerova klasifikace embrya.

Sledování Po 14 dnech přenosu zmrazeného embrya budou účastníci mít krevní testy na hladinu beta lidského choriového gonadotropinu (β-hCG), estradiolu a progesteronu v séru. Studie končí, pokud účastnice nejsou těhotné.

Pokud je účastnice těhotná, sledování bude pokračovat do jednoho týdne po porodu. Ultrazvukové nálezy počtu plodů a srdečního stavu plodu budou zaznamenány 5 týdnů a 10–12 týdnů po transferu embrya. Zaznamenány budou také předporodní komplikace, podrobnosti o porodu a novorozenecké informace. Studie končí jeden týden po porodu nebo pokud dojde ke ztrátě těhotenství během období sledování.

Randomizace a zaslepení Randomizace Randomizace bude provedena v Hangzhou Yizhen Medical Laboratory, Čína po obdržení vzorků endometria a před pokračováním na ERA. Ženy budou náhodně rozděleny buď do intervenční skupiny, nebo do kontrolní skupiny v poměru 1:1. Randomizace bude stratifikována podle center a věku žen (<35 vs ≥35 let) pomocí tabulky náhodných čísel.16 Každá žena bude do studie zařazena a randomizována pouze jednou.

Zaslepení Toto je dvojitě zaslepená studie a ani účastníci, ani výzkumníci si nebudou vědomi rozdělení do skupin. Laboratoř oznámí výzkumům v každém zúčastněném centru doporučenou dobu přenosu embryí pro každého účastníka. Ve zprávě bude uvedeno následující: "doporučuje se, aby tato žena podstoupila přenos zmrazené blastocysty v P+X hodinách."

Odslepení Odslepení nastane, když účastník podstoupí krevní testy na hladiny β-hCG, estradiolu a progesteronu 14 dní po embryotransferu. Účastník i výzkumní pracovníci budou informováni o zadání skupiny. Účastníci v kontrolní skupině, kteří neotěhotní, se mohou rozhodnout vyměnit zbývající zmrazené blastocysty v následujících cyklech na základě výsledků ERA.

Výsledek studie Primární výsledek Primárním výsledkem je míra pokračující gravidity definovaná jako těhotenství s pulsací plodu v 10.–12. týdnu.

Sekundární výstup Sekundárními výstupy jsou stav vnímavosti endometria, míra biochemického těhotenství, míra klinického těhotenství, míra biochemických potratů, míra časných potratů, míra mimoděložního těhotenství a míra porodů živě. Jejich definice jsou uvedeny v tabulce 2. Výsledky porodnictví zahrnují výskyt gestačního diabetes mellitus, preeklampsie, placenty previa, abrupce placenty a způsob porodu. Neonatální výsledky zahrnují gestační věk, porodní hmotnost, Apgar skóre, míru předčasného porodu, míru malformací a míru novorozenecké úmrtnosti.

Velikost vzorku Primárním výsledným měřítkem je míra probíhajícího těhotenství, která se očekává, že bude 35 % v intervenční skupině a 25 % v kontrolní skupině. Při úrovni oboustranného testu α = 0,05 a síle (1-β) = 80 %, za použití softwaru PASS15 a na základě Fisherova exaktního testu je vypočtená velikost vzorku 660 žen (330 v intervenční skupině a 330 v kontrolní skupině ). Vzhledem k 10% míře předčasného ukončování školní docházky je zapotřebí celkový vzorek 734 účastníků (367 v intervenční skupině a 367 v kontrolní skupině).

Analýza dat Bude analyzována úplná sada analýz, sada protokolů a sady analýzy bezpečnosti. Úplný soubor analýz se týká těch, kteří obdrželi alespoň jeden test a alespoň jedno hodnocení účinnosti. Na sadu protokolů se vztahují všechny případy v úplné sadě analýz, které dokončily cykly specifikované protokolem a nedošlo k žádnému závažnému porušení protokolu. Bezpečnostní sada se týká těch, kteří po zařazení do studie absolvovali alespoň jeden test a měli alespoň jedno bezpečnostní hodnocení.

Početní data budou prezentována jako frekvence a procenta, zatímco naměřená data budou prezentována s průměrem, standardní odchylkou, mediánem, maximem a minimem. Primární a sekundární výsledky mezi různými skupinami budou přímo porovnány.

Porovnány budou také četnosti probíhajících těhotenství mezi třemi skupinami: přenos s upraveným načasováním na základě výsledků ERA-nereceptivních, přenos se standardním načasováním založeným na výsledcích ERA-receptivních a přenos se standardním načasováním u žen s nereceptivními výsledky ERA.