RCT porównujące FET pod kontrolą ERA ze standardowym czasem u pacjentów z nawracającymi niepowodzeniami wszczepienia implantu

Projekt badania Jest to wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą, oceniające skuteczność kliniczną transferu zamrożonych zarodków pod kontrolą ERA w poprawie wskaźnika ciąż u niepłodnych kobiet z RIF. Wszystkie uczestniczki przejdą najpierw cykl biopsji w celu uzyskania biopsji endometrium w kierunku ERA, a następnie zostaną losowo przydzielone do grupy interwencyjnej lub kontrolnej. Podczas cyklu transferu uczestnicy grupy interwencyjnej będą mieli transfer zamrożonych zarodków w czasie zgodnym z wynikami ERA, podczas gdy uczestnicy grupy kontrolnej będą mieli transfer zamrożonych zarodków zgodnie ze standardowym harmonogramem.

Badania przesiewowe, rekrutacja i zgoda Kobiety z RIF będą rekrutowane w 10 szpitalach w całych Chinach. Nawracające niepowodzenia implantacji definiuje się jako niemożność uzyskania ciąży po trzech transferach zarodków, zarówno świeżych, jak i zamrożonych.3 Kryteria włączenia i wyłączenia podsumowano w Tabeli 1.

Tabela 1. Kryteria włączenia i wyłączenia. Kryteria włączenia

1. Kobiety z RIF
2. Kobiety w wieku < 40 lat
3. Wskaźnik masy ciała kobiet od 18,5 (włącznie) do 30 (wyłącznie) kg/m²
4. Kobiety, które mają co najmniej jedną zamrożoną blastocystę wysokiej jakości (stopień BB lub wyższy) i planują poddać się pojedynczemu transferowi blastocysty
5. Kobiety, które wyrażą pisemną świadomą zgodę

Kryteria wykluczenia

1. Kobiety z nawracającą utratą ciąży (3 lub więcej poronień biochemicznych lub samoistnych)
2. Którykolwiek z partnerów ze znanymi nieprawidłowościami chromosomowymi, w tym translokacjami zrównoważonymi
3. Kobiety poddawane przedimplantacyjnym badaniom genetycznym
4. Kobiety z grubością endometrium < 7 mm w cyklu IVF
5. Kobiety z potwierdzonym rozpoznaniem endometriozy lub adenomiozy w stopniu III-IV wpływającym na morfologię jamy macicy
6. Kobiety z potwierdzonym rozpoznaniem zespołu antyfosfolipidowego
7. Patologie jamy macicy, w tym polipy, mięśniaki podśluzówkowe, mięśniaki śródścienne > 4 cm lub wodniak

Kwalifikujące się kobiety zostaną poinformowane o charakterze, celu, procedurach, przewidywanym czasie trwania, potencjalnym ryzyku i korzyściach oraz wszelkich możliwych niedogodnościach związanych z badaniem podczas rekrutacji. Udział jest dobrowolny. Wszyscy uczestnicy będą musieli podpisać pisemną świadomą zgodę, a bez jej zgody nie zostanie przeprowadzona żadna procedura związana z badaniem.

Rejestrowane będą dane demograficzne wszystkich uczestników, obejmujące ich wiek, wzrost, wagę, wskaźnik masy ciała, palenie papierosów oraz poziom wykształcenia. Rejestrowana będzie również ich historia medyczna i badanie fizykalne, w tym wskazania do zapłodnienia in vitro, szczegóły poprzedniego transferu zarodków, historia położnicza, wcześniejsze badania lekarskie, operacje lub infekcje. Jeśli są dostępne, rejestrowane będą również wyniki badań laboratoryjnych, które obejmują podstawowe badania endokrynologiczne, takie jak poziom hormonów antymullerowskich w surowicy i badania czynności tarczycy.

Cykl biopsji Wszystkie uczestniczki przejdą cykl biopsji w ramach cyklu leczenia hormonalnego w celu uzyskania próbki endometrium do badania ERA. Rozpoczęcie podawania doustnego estradiolu (Estrofem, Novo Nordisk A/S, Bagsværd Dania) w dawce 2 mg trzy razy dziennie pierwszego lub drugiego dnia cyklu miesiączkowego przez 10–15 dni, maksymalnie 22 dni. Następnie zostanie wykonane USG przezpochwowe w celu zmierzenia grubości endometrium oraz pobrana zostanie krew na oznaczenie poziomu estradiolu i progesteronu w surowicy. Gdy grubość endometrium wynosi ≥ 7 mm, poziom estradiolu w surowicy wynosi > 150 pg/ml (lub 500 pmol/ml), a poziom progesteronu w surowicy wynosi < 1 ng/ml (lub 3,18 nmol/L), należy zastosować doustny dydrogesteron (Duphaston, Abbott, Illinois). , USA) 10 mg trzy razy dziennie i dopochwowy żel progesteronowy (Crinone 8%, Merck KGaA, Darmstadt, Niemcy) 90 mg na dobę zostanie rozpoczęte w ciągu 24 godzin jako dodatek do doustnego estradiolu.

Biopsja endometrium zostanie wykonana w poradni ambulatoryjnej po stosowaniu progesteronu przez 5 kolejnych dni (120 + 3 godziny) jako początek podawania progesteronu P + 0. Wycinek endometrium zostanie przesłany do laboratorium centralnego (Hangzhou Yizhen Medical Laboratory, Chiny) do testów ERA.

Pobieranie i dostarczanie próbek Biopsja endometrium zostanie przeprowadzona za pomocą pipety dostarczonej w zestawie ERA, z zachowaniem techniki aseptycznej. Tłuczek zostanie wycofany w celu wytworzenia podciśnienia i pobrany zostanie kawałek tkanki endometrium od dna do ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Pobrana zostanie próbka tkanki o masie około 50–70 mg.

Próbka endometrium zostanie natychmiast przeniesiona do krioprobówki zawierającej 1,5 ml płynu stabilizującego późniejsze RNA, który zapobiega degradacji RNA podczas transportu do laboratorium. Nadmiar krwi lub śluzu z próbki zostanie usunięty, aby uniknąć degradacji RNA. Probówki zawierające próbki endometrium zostaną wstrząśnięte, aby zapewnić dokładne wymieszanie roztworu RNA z próbkami endometrium. Po oznakowaniu próbki endometrium w probówce do pobierania będą przechowywane w lodówce w temperaturze 4°C przez co najmniej 4 godziny, a następnie transportowane w temperaturze pokojowej do centralnego laboratorium ERA.

Analiza receptywności endometrium Wysokoprzepustowa technologia sekwencjonowania RNA-Seq zostanie wykorzystana do wykrycia ekspresji prawie 250 genów związanych z receptywnością endometrium. Okno implantacji endometrium analizowanych próbek zostanie uzyskane metodą analizy bioinformatycznej.

Cykl transferu Uczestnicy zostaną poproszeni o transfer zamrożonego zarodka w ciągu 1–3 miesięcy od cyklu biopsji. Transfer mrożonego zarodka przeprowadza się w cyklu leczenia hormonalnego, stosując ten sam schemat przygotowania endometrium, co w cyklu biopsji. Moment transferu zarodków będzie zależał od przydziału do grupy. W przypadku uczestników grupy interwencyjnej termin transferu zamrożonych zarodków zostanie ustalony zgodnie z wynikiem ERA. W przypadku osób z grupy kontrolnej transfer zamrożonych zarodków zostanie zorganizowany zgodnie ze standardowym harmonogramem, tj. po 5 dniach nieprzerwanego stosowania progesteronu. Blastocysta najlepszej jakości zostanie najpierw rozmrożona i przeniesiona.

Zostaną zapisane szczegóły cyklu transferu, w tym pomiar grubości endometrium, poziom progesteronu w surowicy, data i godzina rozpoczęcia podawania progesteronu, data i godzina transferu zarodka, metoda zapłodnienia i ocena zarodka w skali Gardnera.

Obserwacja Po 14 dniach transferu zamrożonych zarodków uczestnicy zostaną poddani badaniom krwi na poziom beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG), estradiolu i progesteronu w surowicy. Badanie kończy się, jeżeli uczestniczki nie są w ciąży.

Jeśli uczestniczka jest w ciąży, obserwacja będzie kontynuowana do tygodnia po porodzie. Wyniki badania ultrasonograficznego dotyczące liczby płodów i stanu serca płodu zostaną zarejestrowane po 5 tygodniach i 10–12 tygodniach po transferze zarodka. Rejestrowane będą również powikłania przedporodowe, szczegóły porodu i informacje dotyczące noworodków. Badanie kończy się tydzień po porodzie lub jeśli w okresie obserwacji nastąpi utrata ciąży.

Randomizacja i zaślepienie Randomizacja Randomizacja zostanie przeprowadzona w laboratorium medycznym Hangzhou Yizhen w Chinach po otrzymaniu próbek endometrium i przed udaniem się do ERA. Kobiety zostaną losowo przydzielone do grupy interwencyjnej lub grupy kontrolnej w stosunku 1:1. Randomizacja zostanie stratyfikowana według ośrodków i wieku kobiet (<35 vs ≥35 lat) przy użyciu tabeli liczb losowych.16 Każda kobieta zostanie włączona i randomizowana tylko raz do badania.

Zaślepienie Jest to badanie prowadzone metodą podwójnie ślepej próby i ani uczestnicy, ani badacze nie będą świadomi przydziału grup. Laboratorium prowadzące badania w każdym uczestniczącym ośrodku zostanie powiadomione o zalecanym czasie transferu zarodka dla każdego uczestnika. W raporcie będzie zawarta następująca informacja: „zaleca się, aby tej kobiecie poddano transfer zamrożonej blastocysty w godzinach P+X”.

Odślepienie Odślepienie nastąpi, gdy uczestniczka przejdzie badania krwi na poziom β-hCG, estradiolu i progesteronu 14 dni po transferze zarodka. Zarówno uczestnik, jak i badacze zostaną poinformowani o przydziale grupowym. Uczestniczki grupy kontrolnej, które nie zajdą w ciążę, mogą zdecydować się na wymianę pozostałych zamrożonych blastocyst w kolejnych cyklach w oparciu o wyniki ERA.

Wynik badania Główny wynik Głównym wynikiem jest odsetek trwających ciąż zdefiniowany jako ciąża z pulsacją płodu w 10–12 tygodniu.

Drugorzędny wynik Drugorzędnymi wynikami są stan receptywności endometrium, odsetek ciąż biochemicznych, odsetek ciąż klinicznych, odsetek poronień biochemicznych, odsetek wczesnych poronień, odsetek ciąż pozamacicznych i wskaźnik urodzeń żywych. Ich definicje przedstawiono w Tabeli 2. Wyniki położnicze obejmują częstość występowania cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego, łożyska przedniego, odklejenia łożyska i sposobu porodu. Wyniki noworodków obejmują wiek ciążowy, masę urodzeniową, liczbę punktów w skali Apgar, odsetek przedwczesnych porodów, odsetek wad rozwojowych i wskaźnik śmiertelności noworodków.

Wielkość próby Główną miarą wyniku jest odsetek trwających ciąż, który ma wynosić 35% w grupie interwencyjnej i 25% w grupie kontrolnej. Przy dwustronnym poziomie testu α = 0,05 i mocy (1-β) = 80%, przy użyciu programu PASS15 i na podstawie dokładnego testu Fishera, obliczona wielkość próby wynosi 660 kobiet (330 w grupie interwencyjnej i 330 w grupie kontrolnej) ). Biorąc pod uwagę 10% wskaźnik rezygnacji, wymagana jest całkowita wielkość próby wynosząca 734 uczestników (367 w grupie interwencyjnej i 367 w grupie kontrolnej).

Analiza danych Przeanalizowany zostanie pełny zestaw analiz, według zestawu protokołu i zestawy analizy bezpieczeństwa. Pełny zbiór analiz odnosi się do tych, którzy przeszli co najmniej jeden test i co najmniej jedną ocenę skuteczności. Na zestaw protokołów odnosi się do wszystkich przypadków w pełnym zestawie analitycznym, które ukończyły cykle określone w protokole i nie doświadczyły żadnych poważnych naruszeń protokołu. Zestaw bezpieczeństwa odnosi się do osób, które po zapisaniu przeszły co najmniej jeden test i przeszły co najmniej jedną ocenę bezpieczeństwa.

Dane zliczeniowe zostaną przedstawione jako częstotliwości i wartości procentowe, natomiast dane pomiarowe zostaną przedstawione ze średnią, odchyleniem standardowym, medianą, maksimum i minimum. Pierwotne i wtórne wyniki w różnych grupach zostaną bezpośrednio porównane.

Porównane zostaną również wskaźniki trwających ciąż w trzech grupach: przeniesienie w dostosowanym czasie na podstawie wyników nieopornych na ERA, przeniesienie w standardowym czasie na podstawie wyników wrażliwych na ERA oraz przeniesienie w standardowym czasie u kobiet z wynikami nieotrzymującymi ERA.