監督された臨床摂食介入の評価

タイトル：早期ピーナッツの紹介を増やすための監視されたピーナッツ給餌クリニックのランダム化対照試験A.特定の目的/目的一般小児科の実践内の監視されたピーナッツ摂食クリニックが、幼児の介護者による初期のピーナッツの導入とピーナッツ摂食頻度を増やすことができるかどうかを評価することを目的としています。 私たちは、子供の最初の給餌のために監督されたピーナッツ給餌クリニックを提供される介入部門の親は、標準的なガイダンスのみを受けているコントロールアームの親よりも自宅でピーナッツをより定期的に給餌することを仮定します。

B.背景と重要性

13人に1人の子供は少なくとも1つの食物に対してアレルギーがあり、多くは2人以上にアレルギーがあり、関連する死亡率、罹患率、経済コストが有意にあります1。 特に、ピーナッツアレルギーは、米国の主要な小児食品アレルギーであり、小児の約2.5％に影響を与えます。 さらに、ピーナッツアレルギーのある成人の約83％が小児期の発症を報告しており、ピーナッツアレルギーの子供はこのアレルギー3の成長または治癒していないことを示しています3。 いくつかの治療法が利用可能であるか、硬化するための試験または少なくともピーナッツアレルギーの管理のためにありますが、それらは高価で、時間集中しているため、広く利用できません4。 最近まで、ピーナッツアレルギーの発症を防ぐ方法はありませんでした。

2015年、LEAP研究では、高リスクの乳児の7か月間始まるピーナッツ製品の早期および頻繁な消費が小児期のピーナッツアレルギーの発症から保護され、介入グループのピーナッツアレルギーが80％減少し、時間の標準的な摂食ガイドラインに従ったコントロールと比較して80％減少しました。 2017年に乳児摂食ガイドラインが変更され、高リスクの乳児に早期のピーナッツ導入を推奨しました。 その後の研究により、すべての乳児に初期のピーナッツ導入の利点が示されており、2020年にすべての乳児の初期のピーナッツ導入を促進するためにガイドラインの変更を再び促しました6,7。

堅牢な研究、実装の理論的容易さ、および個人とガイドラインの順守社会への利点にもかかわらず、私たちは親からの低い賛同を引き続き見ています。 2023年にSamadyと同僚によって小児科で発表された研究では、ピーナッツの導入習慣に関して、2021年の7か月から3.5歳までの3062人の介護者を評価しました。 彼らは、ガイドラインを知っていた人々によって結果を階層化しました。そして、ガイドラインで認識している親の中でさえ、7か月前にピーナッツを提供し、さらに19.7％が7〜8か月の間にピーナッツを提供しました。 ガイドラインの認識親の中で、8.4％が毎日ま​​たはほぼ毎日ピーナッツを提供し、34.5％が週に数回ピーナッツを提供しました。 最後に、ガイドラインの間では、両親の間で、彼らが7か月後まで待っていた、またはまったく餌を与えなかった理由の理由が与えられた理由は、アレルギー反応の恐れであり、ピーナッツを乳児に供給する方法、およびガイドラインの不信感を知らないことでした。

この研究は、小児科医が親にガイドラインを提供していることを保証するために行うべきことがあるが、ガイドラインの知識だけでは、ピーナッツアレルギーの有病率に真の違いをもたらす必要がある幼児期のピーナッツ消費のレベルに到達しないことを示しています。 2017年のガイドラインで提案されている介入の1つは、小児科医のオフィスの監督下給餌クリニックです。 しかし、私たちの知る限り、監督された給餌クリニックを提供することの有効性を体系的に検討した研究はありません。 この研究では、無作為化対照試験を通じて、ピーナッツの導入と消費頻度の増加の結果に対する専用の監視された給餌クリニックの効果を調べます。

C.私たちの知る限りの予備研究では、初期のピーナッツの導入率と幼児期のピーナッツ摂食頻度の速度に関する一般的な小児科クリニックの設定における構造化された監視されたピーナッツ摂食クリニックの影響を特に検討しているこれまでの事前の研究はありません。

D.設計と方法

1. 研究デザインこれは、2つのグループを使用した非blied化された無作為化対照試験になります（図1）。 参加者や研究チームのいずれかを盲目にすることはできません。1つのグループのみが、監視付き給餌クリニック訪問を提供されるからです。 研究チームのメンバーは、4か月の井戸の児童訪問の翌週に家族に電話で家族に連絡し、研究と適格性についてスクリーニングについて話し合います。 初期情報は、研究の目標を簡単に詳述します（介護者が乳児にピーナッツを提供するのを助ける方法を評価するため）。 この研究に関心を持っている介護者には、登録するe-sonsentフォームが提供されます。 すべての参加者は、ピーナッツの標準的なガイドラインの配布資料を受け取り、さまざまな小児科医が患者と話し合い、ガイドライン意識介護者における監督下給餌クリニックの効果を隔離する時間からバイアスを排除します。 この配布資料は、アメリカの喘息およびアレルギー基礎によって作成された標準的なガイドラインパケットであり、公的に使用され、プライマリケアクリニックで使用されています。 その後、参加者はランダム化されます。 ランダム化は、事前に生成されたブロックランダム化チャートを使用して行われます - チャートは、予想登録の2倍の長さになります。 ランダム化により、誰がこの新しい新しいリソースが監督された給餌訪問のリソースを提供されるかを決定します。この追加訪問に参加する参加者は必要ありません。

   一部の介護者が研究への参加を拒否すると予想されているため、彼らのそうする理由は、将来そのようなクリニックを提供する可能性を知らせるかもしれません。登録を拒否する人々のために出口インタビューを提供するでしょう - 私たちは、私たちが評価したいこの訪問に関連するこの訪問に関連する輸送または訪問の教授に関する懸念があるかもしれないと予想しています。 RCTへの登録を希望しない家族は、研究に参加したくないために持っていた可能性のあるあらゆる理由を議論するために、5分かかると予想される短い定性的インタビュー調査に登録する機会を提供されます。

2. 患者の選択と包含/除外基準すべての子供の後、子供の病院プライマリケアセンター、マーサエリオットヘルスセンター、およびウェイマスにある3つの臨床診療で4か月の井戸児童チェックを受けた後、適格性が評価されます。 除外基準には次のものが含まれます。1）7ヶ月前に固形分を発達的に食べることができない乳児、2）英語を話さない家族、または3）すでにピーナッツを食べているが、ピーナッツIgEを肯定している乳児（ネガティブピーナッツIGEを持っている必要がないことに注意してください。肯定的な結果）、またはピーナッツに対する既存のアレルギーに関する他の懸念があります。 ピーナッツアレルギーの懸念については、家族は小児科医によって評価され、アレルギーと免疫学に言及する必要があります。

   介入部門の参加者は、監視された給餌訪問の日にベースラインの健康状態にある必要がありますが、別の日付に再スケジュールされる場合があります。 既知または疑わしい食物アレルギーのためのアレルギーのオフィスでの経口食品挑戦とは異なり、この介入群の参加者は、訪問前の数日間に抗ヒスタミン薬を使用した可能性があります。 これは、これが経口食物の挑戦とは見なされていないためであり、自宅で初めてピーナッツに餌を与える前に、家族にそのような制限を与えないためです。

3. 研究治療または暴露/予測因子の説明介入部門は、監視された給餌クリニック訪問に招待されます。 7か月前に開催されるこのクリニック訪問では、幼児にピーナッツバター（研究チームが提供）が介護者が持ち込んだ選択の車両に混ぜます（例えば ヨーグルト、シリアル、マッシュフルーツなど）。 両親が混合車両を持ち込むのを忘れている乳児のために、ピーナッツバターを薄くするためにアップルソースまたは水を提供します。 ピーナッツバター自体の給餌は、すべての家族に、薬や臨床チームが利用できずに自宅でこれを自宅で行うように依頼するため、最小限のリスク研究への曝露です。 この研究では、臨床チームの存在下で通常、自宅でやるように頼むことをするために、グループの半分を提供しています。 介入部門の誰も、この追加の監督されたピーナッツ給餌訪問のために来る必要はありません。
4. 一次および二次的な結果/エンドポイントの定義私たちの主要な結果は、家庭で9ヶ月までにピーナッツを導入した家族の割合です。 二次的な結果には、ピーナッツ製品に供給されている頻度の週平均と、給餌あたりの平均量が含まれます。 また、後の井戸児童訪問に出席したかどうかを評価するためのバランス測定値も含めます（例： 9か月の井戸の子供訪問）は、以前に追加の訪問に参加することで影響を受けます。
5. データ収集の方法、評価、介入、スケジュール（実行された評価、頻度）すべての参加者は、研究登録後にベースライン調査を受けます。 すべての参加者は、9か月で2回目の調査を受けます。 調査は、Samady et al.8で使用された調査から適応しました。 介入部門の人々は、監視された臨床環境でピーナッツバターを乳児に供給するために直接訪問されます。 この訪問は、7か月前に行われます。
6. 学習タイムライン（該当する場合）2025年5月に学習登録を開始し、2025年10月まで継続して、後に登録された参加者が2026年1月に学習活動を終了しました。 2026年1月から2月までのデータを分析する予定です。

E.有害事象の基準と報告手順これは最小限のリスク研究であり、研究への曝露 - ピーナッツ製品を乳児に供給する - は、利用可能な医療監督やアレルギー反応治療なしで、すでに自宅で自宅で行うように依頼するのと同じです。 この研究では、新薬や補足が調査されていません。 予想される唯一の有害事象はアレルギー反応であり、自宅で発生する可能性があるほどめったに起こらないと予想されます（約1％未満で、通常は小さな発疹）。 監督された給餌訪問中のすべてのアレルギー反応は、臨床訪問内で記録され、アレルギー反応のための適切な治療が投与されます。

F.データ管理方法すべてのデータはRedCapに保存されます。 G.品質管理方法

研究の信頼性、一貫性、および安全性を確保するために、ランダム化比較試験の期間中、次の品質管理手順が実装されます。

1. ランダム化プロセスランダム化プロセスには、研究期間に使用される事前に作成されたブロックランダム化チャートが含まれます。 研究活動の前にランダム化が発生します。

2. 介入の一貫性

   •診療所の訪問：介入グループには構造化された診療所訪問が提供され、その間に赤ちゃんが検査され、ピーナッツバターを与え、その後アレルギー反応を監視します。 各クリニック訪問は、プロセスの一貫性を確保するために標準化されます。

   • 標準化された給餌プロトコル：ZAは、標準化されたプロトコルに従って、ファミリーとピーナッツバターを投与します。 プロトコルには、指定されるピーナッツバターの量、赤ちゃんに安全に導入する方法、および副作用に必要な監視に関する特定の指示が含まれます。
   • 監督：Zawhoによって介入が完了することは小児科医であり、給餌中およびその後30分間アレルギー反応の兆候を赤ちゃんに監視します。 苦痛の兆候は、クリニックの緊急時の手順に従って直ちに対処されます。
   • ドキュメント：各クリニック訪問は、指定されたピーナッツバターの量、副作用、参加者のフィードバックを含む文書化されます。 これらのレコードがレビューされます
3. スタッフのトレーニング共同研究者のみであるZara Rafi Atalは、診療所の介入訪問を実施します。 彼女は、アレルギー反応（アナフィラキシー、巣箱など）、および文書化のための標準化された手順の安全な給餌慣行、認識と管理を確保するために、ピーナッツバターの正しい投与における一般的な小児科の実践を通じてトレーニングを受けています。

4. データの収集と監視

   • データ収集ツール：標準化されたフォームは、ベースラインデータの記録、クリニックの訪問の詳細、およびフォローアップデータに使用されます。
   • 有害事象の監視：ピーナッツバターの摂食に関連する有害事象（例： アレルギー反応）が文書化されます。
5. プロトコル偏差と是正措置プロトコル偏差（たとえば、ピーナッツバターの誤った投与や臨床訪問の誤った投与）が発生した場合、これらは文書化され、是正措置が実施されます。 詳細なログは、すべての偏差とそれらを修正するために取られた手順を追跡します。 この蒸気は、これらの逸脱を定期的にレビューして、傾向を特定し、将来の慣行を改善します。
6. 参加者のフィードバックと安全チェック参加者には、アレルギー反応の場合に何をすべきか（たとえば、診療所に連絡したり、緊急治療室に訪問したりすること）について明確な指示が提供され、必要に応じて適切なサポートがあることを確認します。

H.データ分析計画私たちの主な目的のための結果は、結果を二分変数として扱います（0 =ピーナッツの紹介なし9か月、1 =ピーナッツの紹介9か月まで）。 二次的な目的のために、結果を二分変数として扱います（0 =週に2回以下のピーナッツ、1 =ピーナッツに週に3回以上給餌する）。 私たちの主要な分析は、初期ランダム化グループに基づいて分析を治療する意図です。 介入対照群で乳児にピーナッツを導入したことを報告した介護者の割合を調べるために、2サンプルの割合テストを実行します。

多変数ロジスティック回帰は、プロトコルごとの分析（コントロールグループへの監視された給餌訪問に参加する人を比較する）に使用され、分析がプロトコルごとに制限された後に不均衡になる変数を調整します。

I. SASを使用して、統計的なパワーとサンプルの考慮事項電力計算が行われました。 グループごとに58人の被験者のサンプルがある場合、9か月前にピーナッツの導入のグループの割合（0.5〜0.75）の50％の差を検出する80％のパワーがあり、有意水準の2面の2サンプルテストを使用して0.05です。 グループあたり80人の被験者（ピーナッツを導入する人の）のサンプルサイズでは、80％のパワーがあり、9か月前に提供されるピーナッツの頻度（0.4〜0.6）の50％の差を検出して、0.05の双方向の2サンプルテストを使用して、9か月前に提供されます。 ピーナッツ周波数の2番目の目的をテストし、9か月の訪問までに保守的な50％のピーナッツ導入率を想定できるようにするために、グループごとに160を登録することを目指します。 フォローアップの25％の損失を占めるために、グループごとに合計200人の参加者に登録することを目指します。 3つのクリニックでは、週あたり約30か月の井戸の児童チェックがあります。