Ocena nadzorowanej interwencji karmienia klinicznego

Tytuł: Randomizowane badanie kontrolne nadzorowanej kliniki karmienia orzeszków ziemnych w celu zwiększenia wczesnego wprowadzenia orzeszków ziemnych A. Konkretne cele/cele Dajemy ocenić, czy nadzorowana klinika karmienia orzeszków ziemnych w ramach ogólnej praktyki pediatrycznej może zwiększyć wczesne wprowadzenie orzeszków ziemnych i częstotliwość karmienia orzechów ziemnych przez opiekunów u niemowląt. Postawiamy hipotezę, że rodzice w ramieniu interwencyjnym, którym oferują nadzorowaną klinikę karmienia orzechów ziemnych do pierwszego karmienia ich dziecka, będą karmić orzeszki ziemne w domu niż rodzice w ramach kontrolnych, którzy otrzymują jedynie standardowe wskazówki.

B. Tło i znaczenie

1 na 13 dzieci są uczulone na co najmniej jedną żywność, wiele jest uczulonych na dwa lub więcej, ze znaczną związaną śmiertelnością, zachorowalnością i kosztami ekonomicznymi1. W szczególności alergia na orzeszki ziemne jest wiodącą alergią pediatryczną w Stanach Zjednoczonych, wpływającą na ~ 2,5% dzieci2. Ponadto około 83% dorosłych z alergią orzechową zgłasza początek dzieciństwa, co pokazuje, że dzieci z alergiami orzechowymi w dużej mierze nie przewyższają ani wyleczane z tej alergii3. Chociaż dostępnych jest kilka zabiegów lub w próbach utwardzania lub przynajmniej zarządzania alergią na orzeszki ziemne, są one drogie, intensywne, a zatem nie są szeroko dostępne 4. Do niedawna nie mieliśmy możliwości zapobiegania początku alergii na orzeszki ziemne.

W 2015 r. Badanie LEAP wykazało, że wczesne i częste spożywanie produktów orzeszków ziemnych rozpoczynających się w wieku 7 miesięcy u niemowląt wysokiego ryzyka było ochronne przed rozwojem alergii orzechowej w dzieciństwie, z 80% zmniejszeniem alergii na orzeszki ziemne w grupie interwencyjnej w porównaniu do kontroli, które stosują standardowe wytyczne dotyczące karmienia w czasie 5. Wytyczne żywienia niemowląt zostały zmienione w 2017 r., Aby zalecić wczesne wprowadzenie orzeszków ziemnych dla niemowląt wysokiego ryzyka. Późniejsze badania wykazały korzyści z wczesnego wprowadzenia orzeszków ziemnych u wszystkich niemowląt, które ponownie skłoniły zmianę wytycznych w 2020 r. W celu promowania wczesnego wprowadzenia orzeszków ziemnych dla wszystkich niemowląt 6,7.

Pomimo solidnych badań, teoretycznej łatwości wdrażania oraz korzyści dla osób i przestrzegania społeczeństwa wytycznych, nadal obserwujemy niskie wpis od rodziców. Badanie opublikowane w Pediatrics w 2023 r. Przez Samady'ego i współpracowników 8 oceniło 3062 opiekunów dzieci w wieku od 7 miesięcy do 3,5 roku w 2021 r. W odniesieniu do ich nawyków wprowadzania orzeszków ziemnych. Rozpracowali wyniki przez tych, którzy byli świadomi wytycznych; I nawet wśród rodziców świadomych wytycznych tylko 31% oferowało orzeszki ziemne przed 7 miesięcy, a kolejne 19,7% oferuje orzeszki ziemne między 7-8 miesięcy. Wśród rodziców świadomych wytycznych 8,4% oferowało orzeszki ziemne codziennie lub prawie codziennie, a 34,5% oferowało orzeszki ziemne kilka razy w tygodniu. Wreszcie, wśród rodziców świadomych wytycznych, przyczyny, dla których czekali, aż po 7 miesiącach lub wcale nie karmili się reakcją alergiczną, nieświadoma, jak nakarmić orzeszki ziemne niemowlęciu i niedowierzanie w wytycznych.

Badania te pokazują nam, że chociaż należy zrobić to, aby pediatrzy przedstawiają wytyczne rodzicom, sama wiedza wytycznych nie doprowadzi nas do poziomu konsumpcji orzechów ziemnych w niemowlęctwie, musimy dokonać prawdziwej różnicy w rozpowszechnieniu alergii orzechowej. Jedną z interwencji zaproponowanej w wytycznych z 2017 r. Jest nadzorowana klinika żywieniowa w Office Office 9 - dotyczy to strachu rodziców przed reakcją alergiczną, a także pomogłaby złagodzić ich obawy związane z karmieniem orzeszków ziemnych. Jednak, o ile nam wiadomo, żadne badanie systematycznie nie analizowało skuteczności oferowania nadzorowanej kliniki żywieniowej. W tym badaniu przyjrzy się wpływowi dedykowanej nadzorowanej kliniki żywieniowej na wyniki zwiększania wprowadzania orzeszków ziemnych i częstotliwości konsumpcji poprzez randomizowane badanie kontrolne.

C. Wstępne badania według naszej najlepszej wiedzy, do tej pory nie ma wcześniejszych badań w szczególności na wpływ strukturalnej nadzorowanej kliniki karmienia orzechów ziemnych w ramach ogólnej kliniki pediatrycznej na tempo wczesnego wprowadzania orzeszków ziemnych i częstotliwości karmienia orzeszków ziemnych w niemowlęctwie.

D. Projektowanie i metody

1. Projekt badania będzie to nieołańcone randomizowane badanie kontrolne z dwiema grupami (ryc. 1). Nie jest możliwe, aby zaślepić uczestników lub zespołu badawczego, ponieważ tylko jedną grupę otrzyma wizytę nadzorowaną klinikę żywieniową. Członkowie zespołu studiów skontaktują się z rodzinami przez tydzień po 4-miesięcznej wizycie dzieci w studni, aby omówić badanie i ekran w celu uzyskania kwalifikowalności. Początkowe informacje krótko szczegółowo opisują cele badania (ocena sposobów pomocy opiekunom w dostarczaniu orzeszków ziemnych dla swoich niemowląt) i ostrzega ich o możliwości przypisania grupie z dodatkową wizytą, która zostanie rozliczona na ich ubezpieczenie jako regularna kontynuacja pediatryczna. Opiekunowie, którzy będą zainteresowani badaniem, otrzymają wówczas formularz spożywczy do zapisania się. Wszyscy uczestnicy otrzymają standardową informację o wprowadzaniu orzeszków ziemnych w celu wyeliminowania wszelkich stronniczości z tego, co różni pediatrzy mogą mieć czas na omówienie z pacjentami i wyodrębnić wpływ nadzorowanej kliniki żywieniowej w wytycznych opiekunów świadomych. Ta informacja informacyjna jest standardowym pakietem wytycznym stworzonym przez Fundację Astmy i Allergy Foundation of America, która jest dostępna do użytku publicznego i stosowana w naszej klinice podstawowej opieki zdrowotnej. Uczestnicy zostaną następnie losowo losowo. Randomizacja wystąpi przy użyciu wstępnie wygenerowanego wykresu randomizacji bloku - wykres będzie dwa razy dłużej niż oczekiwana rejestracja. Randomizacja określa, kto jest oferowany ten nowy zasób nadzorowanej wizyty żywieniowej, żaden uczestnik nie jest zobowiązany do udziału w tej dodatkowej wizycie.

   Gdy spodziewamy się, że niektórzy opiekunowie odmówią uczestnictwa w badaniu, a ich powody mogą poinformować o wykonalności oferowania takiej kliniki w przyszłości, zaoferujemy wywiady wyjściowe dla osób, które odmawiają zapisania się - spodziewamy się, że mogą istnieć obawy dotyczące transportu lub wizyty związanych z tą dodatkową wizytą, którą będziemy chcieli ocenić. Rodziny, które nie chcą zapisać się na RCT, otrzymają okazję do zapisania się na krótkie jakościowe badanie wywiadu, przewidujące 5 minut, aby omówić wszelkie powody, które mogli nie chcieć dołączyć do badania.

2. Kryteria selekcji pacjentów i włączenie/wykluczenie wszystkie dzieci po 4-miesięcznym sprawdzaniu dzieci w naszych trzech praktykach klinicznych zlokalizowanych w Centrum podstawowej opieki zdrowotnej w szpitalu dla dzieci, Martha Eliot Health Center i Weymouth zostaną ocenione pod kątem kwalifikowalności. Kryteria wykluczenia obejmują: 1) niemowlęta, które nie są zdolne do rozwoju stałych przed 7 miesięcy, 2) rodziny, które nie mówią po angielsku, lub 3) niemowląt, które już zjadły orzeszki ziemne, mają pozytywne orzechy orzechowe (pamiętaj, że nie muszą mieć negatywnego orzechowego ige - test krwi, który szukał dowodów narzekania - w celu zarejestrowania się w nauce, ale niektórzy z nich mogą wykryć je w użyciu. nieumyślnie znalazł pozytywny wynik) lub istnieją inne obawy dotyczące istniejącej alergii na orzeszki ziemne. W przypadku wszelkich problemów z alergią na orzechy ziemne powinny być oceniane przez ich pediatrę i odwoływać się do alergii i immunologii.

   Uczestnicy ramienia interwencyjni muszą znajdować się na podstawowym stanie zdrowia w dniu nadzorowanej wizyty żywieniowej, ale mogą zostać ponownie zaplanowane do innej daty. W przeciwieństwie do doustnego wyzwania żywnościowego w biurze alergolgorza dla znanej lub podejrzanej alergii pokarmowej, uczestnicy tego ramienia interwencyjnego mogli używać leków przeciwhistaminowych w dniach przed wizytą. Wynika to z faktu, że nie jest to uważane za doustne wyzwanie żywnościowe i nie dajemy rodzinom żadnych takich ograniczeń przed karmieniem orzeszków ziemnych po raz pierwszy w domu.

3. Opis leczenia lub ekspozycji/predyktorów. Ramię interwencyjne zostanie zaproszone do nadzorowanej wizyty w klinice żywieniowej. Podczas tej wizyty klinicznej, która odbędzie się przed 7 miesięcy, niemowlęta będą karmione masłem orzechowym (dostarczonym przez zespół badawczy) zmieszane z wybranym pojazdem wniesionym przez opiekunów (np. jogurt, płatki zbożowe, puree owoce itp.). Dla niemowląt, których rodzice zapominają o wprowadzeniu pojazdu miksującego, zapewnimy sos jabłkowy lub wodę do przerzedzania masła orzechowego. Karmienie samego masła orzechowego jest ekspozycją na minimalne badanie ryzyka, ponieważ prosimy wszystkie rodziny o zrobienie tego w domu samodzielnie bez dostępnych leków lub zespołu klinicznego. W tym badaniu oferujemy połowę grupy do robienia tego, o co normalnie prosimy ich w domu w obecności zespołu klinicznego. Nikt w ramieniu interwencyjnym nie jest zobowiązany do przybycia tej dodatkowej nadzorowanej wizyty karmienia orzeszków ziemnych.
4. Definicja wyników pierwotnych i wtórnych/punktów końcowych naszym głównym rezultatem jest odsetek rodzin, które wprowadziły orzeszki ziemne w wieku 9 miesięcy w ramach diety domowej. Wtórne wyniki obejmują średnią tygodniową, jak często karmią produkty orzechowe i średnią ilość zasilana na karmienie. Uwzględnimy również miarę równoważenia, aby ocenić, czy frekwencja podczas wizyt dzieci wrzodnych w studni (np. Na 9-miesięczną wizytę dla dzieci) ma wpływ na dodatkową wizytę wcześniej.
5. Metody gromadzenia danych, oceny, interwencje i harmonogram (jakie oceny wykonywane, jak często) wszyscy uczestnicy otrzymają ankietę podstawową po zapisaniu się. Wszyscy uczestnicy otrzymają drugą ankietę w wieku 9 miesięcy. Ankiety zostały dostosowane z badania zastosowanego w Samady i in. 8 Osoby w ramieniu interwencyjnym otrzymają wizytę osobistą w celu zasilania masła orzechowego ich niemowlęciu w monitorowanym otoczeniu klinicznym. Ta wizyta odbędzie się przed 7 miesięcy.
6. Oś czasu badania (w stosownych przypadkach) przewidujemy rozpoczęcie rejestracji w badaniu w maju 2025 r. I trwając do października 2025 r., A później zapisane uczestników kończą działalność badawczą w styczniu 2026 r. Planujemy przeanalizować nasze dane od stycznia do lutego 2026 r.

E. Kryteria zdarzeń niepożądanych i procedury sprawozdawcze Jest to badanie minimalnego ryzyka i ekspozycja na badanie - karmienie produktów orzeszków ziemnych dla niemowląt - to ta sama ekspozycja, o którą prosimy rodziców samodzielnie bez własnego nadzoru medycznego lub reakcji alergicznej. W tym badaniu nie ma nowego leku ani suplementu. Jedynym przewidywanym zdarzeniem niepożądanym jest reakcja alergiczna, która spodziewamy się tak rzadko, jak w domu (około 1% czasu i zwykle niewielka wysypka). Wszystkie reakcje alergiczne podczas nadzorowanych wizyt żywieniowych zostaną udokumentowane w ramach wizyty klinicznej, a odpowiednie leczenie reakcji alergicznej zostaną podane.

F. Metody zarządzania danymi wszystkie dane będą przechowywane w RedCap. G. Metoda kontroli jakości

Aby zapewnić niezawodność, spójność i bezpieczeństwo badania, następujące procedury kontroli jakości zostaną wdrożone przez cały czas trwania randomizowanego kontrolowanego badania:

1. Proces randomizacji Proces randomizacji będzie obejmował gotowy wykres randomizacji bloku, który zostanie wykorzystany na czas trwania badania. Randomizacja nastąpi przed wszelkimi działaniami badawczymi.

2. Spójność interwencji

   • Wizyty kliniczne: Grupie interwencyjnej otrzyma ustrukturyzowaną wizytę kliniczną, podczas której dziecko zostanie zbadane, karmione masłem orzechowym, a następnie monitorowane pod kątem reakcji alergicznej. Każda wizyta w klinice zostanie znormalizowana w celu zapewnienia spójności w tym procesie.

   • Standaryzowany protokół karmienia: ZA będzie podawać masło orzechowe z rodziną zgodnie ze znormalizowanym protokołem. Protokół zawiera szczegółowe instrukcje dotyczące ilości masła orzechowego, które należy podać, jak bezpiecznie wprowadzić go do dziecka oraz wszelkie niezbędne monitorowanie reakcji niepożądanych.
   • Nadzór: interwencja zostanie zakończona przez Zawho, jest pediatra, który będzie monitorować dziecko pod kątem oznak reakcji alergicznej podczas karmienia i przez 30 minut później. Wszelkie oznaki stresu zostaną natychmiast rozwiązane zgodnie z procedurami awaryjnymi kliniki.
   • Dokumentacja: Każda wizyta w klinice zostanie udokumentowana, w tym ilość podanego masła orzechowego, wszelkie niepożądane reakcje i informacje zwrotne uczestników. Te rekordy zostaną sprawdzone
3. Szkolenie personelu tylko współinwergator, Zara Rafi Atal, będzie prowadził wizyty interwencyjne w klinice. Otrzymała szkolenie poprzez swoją ogólną praktykę pediatryczną w prawidłowym podawaniu masła orzechowego, aby zapewnić bezpieczne praktyki żywieniowe, rozpoznawanie i zarządzanie reakcjami alergicznymi (np. Anafilaksja, uli) i znormalizowane procedury dokumentacji.

4. Zbieranie i monitorowanie danych

   • Narzędzia do gromadzenia danych: Standaryzowane formularze zostaną wykorzystane do rejestrowania danych wyjściowych, szczegółów wizyty w klinice i danych kontrolnych.
   • Monitorowanie zdarzeń niepożądanych: Wszelkie zdarzenia niepożądane związane z karmieniem masła orzechowego (np. reakcje alergiczne) zostaną udokumentowane.
5. Odchylenia protokołu i działania naprawcze w przypadku odchylenia protokołu (np. Nieprawidłowe podawanie masła orzechowego lub nieudanych wizyt klinicznych), zostaną one udokumentowane, a działania naprawcze zostaną wdrożone. Szczegółowy dziennik śledzi wszystkie odchylenia i kroki podjęte w celu ich naprawienia. Badanie Steam regularnie dokonuje przeglądu tych odchyleń w celu zidentyfikowania trendów i poprawy przyszłych praktyk.
6. Uczestnicy uczestnicy i kontrole bezpieczeństwa uczestnicy otrzymają jasne instrukcje dotyczące tego, co robić w przypadku reakcji alergicznej (np. Kontaktowanie się z kliniką lub odwiedzanie pogotowia), zapewniając, że w razie potrzeby mają odpowiednie wsparcie.

H. Plan analizy danych dla naszego głównego celu będziemy traktować nasz wynik jako zmienną dychotomiczną (0 = bez wprowadzenia do orzeszków ziemnych o 9 miesięcy; 1 = Wprowadzenie do orzeszków ziemnych o 9 miesięcy). Dla naszego wtórnego celu będziemy traktować nasz wynik jako zmienną dychotomiczną (0 = karmienie orzeszków ziemnych 2 lub mniej razy w tygodniu i 1 = karmienie orzeszków ziemnych 3 lub więcej razy w tygodniu). Nasza podstawowa analiza będzie zamiarem leczenia analizy opartej na początkowej grupie randomizacji. Przeprowadzimy próbę proporcji, aby spojrzeć na odsetek opiekunów, którzy zgłaszają podczas 9-miesięcznej wizyty, że wprowadzili orzeszki ziemne swoim niemowlętom w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną w porównaniu z grupą kontrolną w porównaniu z grupą kontrolną.

W analizie per-protokołu zostanie wykorzystana wielowymiarowa regresja logistyczna (porównując osoby, które uczestniczą w nadzorowanej wizycie żywieniowej w grupie kontrolnej) w celu dostosowania się do zmiennych, które zostaną niezrównoważone po ograniczeniu analizy do grupy pre-protokolu.

I. Władza statystyczna i rozważania próbek Obliczenia mocy przeprowadzono za pomocą SAS. W przypadku próbki 58 osób na grupę będziemy mieli 80% mocy do wykrycia 50% różnicy w proporcjach grupy (0,5 do 0,75) wprowadzenia orzeszków ziemnych przed 9-miesięcznym przy użyciu dwustronnego testu proporcji o wysokości z poziomem istotności 0,05. Przy wielkości próby 80 pacjentów na grupę (spośród tych, którzy wprowadzają orzeszki ziemne), będziemy mieli 80% mocy do wykrycia 50% różnicy w proporcjach grupy (0,4 do 0,6) częstotliwości orzeszków ziemnych przed 9 miesięcy przy użyciu dwustronnego testu dwuosobowego proporcji z proporcjami istotnym 0,05. Aby móc przetestować nasz drugi cel częstotliwości orzeszków ziemnych i zakładanie konserwatywnego 50% wskaźnika wprowadzania orzeszków ziemnych przez 9-miesięczną wizytę, będziemy starać się zapisać 160 na grupę. Aby uwzględnić 25% straty w celu obserwacji, będziemy starać się zapisać 200 uczestników na grupę. W 3 klinikach widzimy około 30 4-miesięcznych czeków dla dzieci na tydzień lub około 120 miesięcznie.