Evaluering af en overvåget klinisk fodringsintervention

Titel: Et randomiseret kontrolforsøg af en overvåget jordnøddesvisningsklinik For at øge den tidlige jordnøddeindføring A. Specifikke mål/mål Vi sigter mod at vurdere, om en overvåget jordnøddesfodringsklinik inden for en generel pædiatri -praksis kan øge den tidlige jordnøddelsesindføring og jordnøddesfodringsfrekvens af plejere i deres spædbørn. Vi antager, at forældre i interventionsarmen, der tilbydes en overvåget jordnøddefodringsklinik til deres barns første fodring, fodrer jordnødder mere regelmæssigt hjemme end forældre i kontrolarmen, der kun modtager standardvejledning.

B. Baggrund og betydning

1 ud af 13 børn er allergiske over for mindst en mad, mange er allergiske over for to eller flere med betydelig tilknyttet dødelighed, sygelighed og økonomiske omkostninger1. Især er jordnødderallergi den førende pædiatriske fødevareallergi i USA, der påvirker ~ 2,5% af børn2. Endvidere rapporterer ca. 83% af voksne med jordnødderallergi barndoms begyndelse, hvilket viser, at børn med jordnødderallergi stort set ikke vokser ud eller bliver helbredt af denne Allergy3. Mens der er flere behandlinger, der enten er tilgængelige eller i forsøg med hærdning eller i det mindste styring af jordnødderallergi, er de dyre, tidskrævende og dermed ikke bredt tilgængelige4. Indtil for nylig har vi ikke haft nogen måde at forhindre begyndelsen af ​​jordnødderallergi.

I 2015 viste LEAP-undersøgelsen, at det tidlige og hyppige forbrug af jordnøddeprodukter, der startede efter 7 måneder hos højrisiko-spædbørn, var beskyttende mod udviklingen af ​​en jordnødderallergi i barndommen, med en 80% reduktion i jordnødderallergi hos dem i interventionsgruppen sammenlignet med kontroller, der fulgte standardfodringsretningslinjer på tidspunkt5. Retningslinjer for fodring af spædbørn blev ændret i 2017 for at anbefale tidlig jordnøddeindførelse til spædbørn med høj risiko. Efterfølgende forskning har vist fordelene ved introduktion af tidlig jordnødder hos alle spædbørn, der får en retningslinjeændring igen i 2020 for at fremme tidlige jordnøddesintroduktioner for alle spædbørn6,7.

På trods af den robuste forskning, den teoretiske lette implementering og fordelene for enkeltpersoner og samfund af retningslinjeadhæsion, ser vi fortsat lavt buy-in fra forældre. En undersøgelse offentliggjort i Pediatrics i 2023 af Samady og kolleger8 vurderede 3062 plejere af børn i alderen 7 måneder til 3,5 år i 2021 med hensyn til deres jordnøddeindføringsvaner. De stratificerede resultater af dem, der var opmærksomme på retningslinjerne; Og selv blandt de retningslinjer, der var opmærksomme på forældrene, tilbød kun 31% jordnødder før 7 måneder med yderligere 19,7%, der tilbyder jordnødder mellem 7-8 måneder. Blandt de retningslinjer, der var opmærksomme på forældre, tilbød 8,4% jordnødder dagligt eller næsten dagligt og 34,5% tilbød jordnødder et par gange om ugen. Endelig, blandt retningslinjer, der var opmærksomme på forældre, var grunde, der blev givet til, hvorfor de ventede indtil efter 7 måneder eller ikke fodrede overhovedet, frygt for en allergisk reaktion, der var uvidende om, hvordan man foder jordnødder til et spædbarn og en vantro i retningslinjerne.

Denne forskning viser os, at selvom der er arbejde, der skal gøres for at sikre, at børnelæger leverer retningslinjerne til forældre, vil retningslinjeviden alene ikke få os til niveauerne af jordnøddesbrug i spædbarnet, som vi er nødt til at gøre en sand forskel i jordnødderallergiudbredelse. En intervention, der blev foreslået i 2017 -retningslinjerne, er en overvåget fodringsklinik i den generelle børnelæge Office9 - dette ville behandle forældres frygt for en allergisk reaktion samt hjælpe med at lindre deres bekymring over, hvordan man fodrer jordnødder til et spædbarn. Imidlertid har vores viden ingen undersøgelse systematisk set på effektiviteten af ​​at tilbyde en overvåget fodringsklinik. Denne undersøgelse vil se på effekten af ​​en dedikeret overvåget fodringsklinik på resultatet af stigende introduktion af jordnødder og forbrugsfrekvens gennem et randomiseret kontrolforsøg.

C. Foreløbige undersøgelser efter vores bedste viden er der ingen forudgående forskning til dato, der specifikt ser på virkningen af ​​en struktureret overvåget jordnøddefodringsklinik inden for en generel pædiatrisk klinikindstilling af frekvensen af ​​den tidlige jordnøddes introduktion og jordnøddefodringsfrekvens i spædbarnet.

D. Design og metoder

1. Undersøgelsesdesign Dette vil være et ublindet randomiseret kontrolforsøg med to grupper (figur 1). Det er ikke muligt at blinde hverken deltagere eller forskerteamet, da kun en gruppe vil blive tilbudt det overvågede fodringsklinikbesøg. Medlemmer af studieteamet vil kontakte familier via telefon i ugen efter deres 4-måneders brøndbesøg for at diskutere undersøgelsen og skærmen for støtteberettigelse. Indledende oplysninger vil kort detaljeret detaljerede målene for undersøgelsen (for at vurdere måder at hjælpe plejere med at give jordnødder til deres spædbørn) og vil advare dem om muligheden for at blive tildelt gruppen med et ekstra besøg, som vil blive faktureret til deres forsikring som en regelmæssig pædiatrisk opfølgning. Omsorgspersoner, der forbliver interesseret i undersøgelsen, vil derefter få en e-konsent form til at tilmelde sig. Alle deltagere vil modtage en standardretningslinjeuddeling på Peanut Introduktion for at eliminere enhver bias fra, hvad forskellige børnelæger måtte have tid til at diskutere med deres patienter og isolere effekten af ​​den overvågede fodringsklinik i retningslinjer, der er opmærksomme på plejere. Denne uddelingsdel er en standard retningslinjepakke oprettet af Astma and Allergy Foundation of America, der er tilgængelig til offentlig brug og bruges i vores primærplejeklinik. Deltagerne bliver derefter randomiseret. Randomisering vil forekomme ved hjælp af et forudgenereret blok randomiseringsdiagram - diagrammet vil være dobbelt så længe som forventet tilmelding. Randomiseringen bestemmer, hvem der tilbydes denne nye ressource for et overvåget fodringsbesøg, ingen deltager er påkrævet for at deltage i dette ekstra besøg.

   Når vi forventer, at nogle plejepersonale vil afvise at deltage i undersøgelsen, og deres grunde til at gøre det kan informere muligheden for at tilbyde en sådan klinik i fremtiden, vil vi tilbyde exit -interviews for folk, der afviser at tilmelde os - vi forventer, at der kan være bekymring for transport eller besøge copays relateret til dette yderligere besøg, som vi vil vurdere. Familier, der ikke ønsker at tilmelde sig RCT, vil blive tilbudt en mulighed for at tilmelde sig en kort kvalitativ interviewundersøgelse, der forventes at tage 5 minutter, for at diskutere de grunde, de måtte have haft for ikke at ville deltage i undersøgelsen.

2. Patientudvælgelse og inkludering/ekskluderingskriterier Alle børn efter deres 4-måneders brøndbørnekontrol ved vores tre kliniske praksis beliggende på børnehospitalets primære plejecenter, Martha Eliot Health Center og Weymouth vil blive vurderet for støtteberettigelse. Exclusion criteria include: 1) infants who are not developmentally able to eat solids prior to age 7 months, 2) families who do not speak English, or 3) infants who have already eaten peanuts, have a positive peanut IgE (note they do not need to have a negative peanut IgE - a blood test to look for evidence of an allergy - in order to be enrolled in the study but some providers may have gotten one in their usual practice and inadvertently found a positivt resultat), eller der er andre bekymringer med hensyn til en eksisterende allergi over for jordnødder. For enhver jordnødder, der vedrører, skal familier evalueres af deres børnelæge og henvises til allergi og immunologi.

   Deltagere i interventionsarmen skal være ved baseline-sundhedstilstand på dagen for det overvågede fodringsbesøg, men de kan muligvis omplanlægges til en anden dato. I modsætning til en mundtlig fødevareudfordring på en allergistkontor for en kendt eller mistænkt fødevareallergi, kan deltagere i denne interventionsarm have brugt antihistaminer i dagene før besøget. Dette skyldes, at dette ikke betragtes som en oral fødevareudfordring, og vi giver ikke familier nogen sådanne begrænsninger, før de fodrer jordnødder for første gang derhjemme.

3. Beskrivelse af undersøgelsesbehandlinger eller eksponeringer/prediktorer Interventionarmen vil blive inviteret til et overvåget fodringsklinikbesøg. På dette klinikbesøg, der finder sted inden 7 måneder, vil spædbørn blive fodret med jordnøddesmør (leveret af studieholdet) blandet i et valg, der er valgt af plejepersonerne (f.eks. Yoghurt, korn, moset frugt osv.). For spædbørn, hvis forældre glemmer at indbringe et blandingskøretøj, leverer vi æble sauce eller vand til at udtynde jordnøddesmøret. Fodring af jordnøddesmør i sig selv er en minimal eksponering for risikoundersøgelse, da vi beder alle familier om at gøre dette derhjemme af sig selv uden medicin eller klinisk team til rådighed. Til denne undersøgelse tilbyder vi halvdelen af ​​gruppen til at gøre, hvad vi normalt beder dem om at gøre derhjemme i nærværelse af et klinisk team. Ingen i interventionsarmen er forpligtet til at komme til dette yderligere overvågede jordnøddefodringsbesøg.
4. Definition af primære og sekundære resultater/slutpunkter Vores primære resultat er procentdelen af ​​familier, der har indført jordnødder efter 9 måneder inden for hjemmet. Sekundære resultater inkluderer et ugentligt gennemsnit af, hvor ofte de fodrer jordnøddeprodukter og en gennemsnitlig mængde fodret pr. Fodring. Vi vil også medtage en afbalanceringsforanstaltning for at vurdere, om deltagelse i senere brøndbesøg (f.eks. 9-måneders brøndbesøg) påvirkes af at komme ind på et ekstra besøg tidligere.
5. Dataindsamlingsmetoder, vurderinger, interventioner og tidsplan (hvilke vurderinger udført, hvor ofte) alle deltagere vil modtage en basisundersøgelse efter tilmelding af undersøgelsen. Alle deltagere vil modtage en anden undersøgelse i en alder af 9 måneder. Undersøgelser blev tilpasset fra den undersøgelse, der blev anvendt i Samady et al.8 De i interventionsarmen vil blive tilbudt et personligt besøg for at fodre jordnøddesmør til deres spædbarn i en overvåget klinisk omgivelse. Dette besøg finder sted inden 7 måneder.
6. Undersøgelsestidslinje (som relevant) Vi forventer at begynde at studere tilmelding i maj 2025 og fortsætte gennem oktober 2025 med senere tilmeldte deltagere afsluttende studieaktiviteter i januar 2026. Vi planlægger at analysere vores data fra januar til februar 2026.

E. Bivirkningerskriterier og rapporteringsprocedurer Dette er en minimal risikoundersøgelse, og undersøgelseseksponeringen - Fodring af jordnøddeprodukter til spædbørn - er den samme eksponering, som vi beder forældre om at gøre hjemme på egen hånd allerede uden medicinsk tilsyn eller allergiske reaktionsbehandlinger til rådighed. Der er ikke noget nyt lægemiddel eller supplement, der undersøges i denne undersøgelse. Den eneste forventede bivirkning er en allergisk reaktion, som vi forventer at ske så sjældent som det kan forekomme derhjemme (ca. <1% af tiden og normalt et lille udslæt). Alle allergiske reaktioner under overvågede fodringsbesøg vil blive dokumenteret inden for det kliniske besøg, og passende behandling af den allergiske reaktion administreres.

F. Datastyringsmetoder Alle data gemmes i REDCAP. G. Kvalitetskontrolmetode

For at sikre pålideligheden, konsistensen og sikkerheden i undersøgelsen vil følgende kvalitetskontrolprocedurer blive implementeret i hele varigheden af ​​det randomiserede kontrollerede forsøg:

1. Randomiseringsproces Randomiseringsprocessen involverer et foruddannet blokrandomiseringsdiagram, der vil blive brugt til undersøgelsesvarigheden. Randomisering vil forekomme inden undersøgelsesaktiviteter.

2. Interventionskonsistens

   • Klinikbesøg: Interventionsgruppen vil blive tilbudt et struktureret klinikbesøg, hvor babyen vil blive undersøgt, fodret jordnøddesmør og derefter overvåget for en allergisk reaktion. Hvert klinikbesøg vil blive standardiseret for at sikre konsistens i processen.

   • Standardiseret fodringsprotokol: ZA administrerer jordnøddesmøret med familien i henhold til en standardiseret protokol. Protokollen vil omfatte specifikke instruktioner om mængden af ​​jordnøddesmør, der skal gives, hvordan man sikkert introducerer det til babyen og enhver nødvendig overvågning for bivirkninger.
   • Tilsyn: Interventionen afsluttes af Zawho er en børnelæge, der overvåger babyen for tegn på allergisk reaktion under fodring og i 30 minutter bagefter. Eventuelle tegn på nød vil straks blive behandlet i overensstemmelse med klinikens nødprocedurer.
   • Dokumentation: Hvert klinikbesøg vil blive dokumenteret, herunder mængden af ​​jordnøddesmør, der er givet, eventuelle bivirkninger og deltagerens feedback. Disse poster vil blive gennemgået
3. Personaleuddannelse kun co-efterforskeren, Zara Rafi Atal, kører klinikinterventionsbesøg. Hun har modtaget træning gennem sin generelle pædiatriske praksis i den korrekte administration af jordnøddesmør for at sikre sikker fodringspraksis, anerkendelse og håndtering af allergiske reaktioner (f.eks. Anafylaksi, bikuber) og standardiserede procedurer til dokumentation.

4. Dataindsamling og overvågning

   • Dataindsamlingsværktøjer: Standardiserede formularer vil blive brugt til registrering af baseline-data, klinikbesøg detaljer og opfølgningsdata.
   • Overvågning af bivirkninger: Eventuelle bivirkninger relateret til fodring af jordnøddesmør (f.eks. Allergiske reaktioner) vil blive dokumenteret.
5. Protokolafvigelser og korrigerende handlinger i tilfælde af en protokolafvigelse (f.eks. Forkert administration af jordnøddesmør eller ubesvarede kliniske besøg), vil disse blive dokumenteret, og korrigerende handlinger vil blive implementeret. En detaljeret log sporer alle afvigelser og de skridt, der er taget for at rette op på dem. Undersøgelsesdampen gennemgår regelmæssigt disse afvigelser for at identificere tendenser og forbedre fremtidig praksis.
6. Deltagernes feedback og sikkerhedskontrol vil deltagerne blive forsynet med klare instruktioner om, hvad de skal gøre i tilfælde af en allergisk reaktion (f.eks. Kontakt klinikken eller besøge akuttrummet), hvilket sikrer, at de har passende støtte, hvis det er nødvendigt.

H. Dataanalyseplan for vores primære mål Vi behandler vores resultat som en dikotom variabel (0 = ingen introduktion til jordnødder med 9 måneder; 1 = introduktion til jordnødder med 9 måneder). Til vores sekundære mål behandler vi vores resultat som en dikotom variabel (0 = fodring af jordnødder 2 eller færre gange om ugen og 1 = fodring af jordnødder 3 eller flere gange om ugen). Vores primære analyse vil være en intention om at behandle analyse baseret på den første randomiseringsgruppe. Vi kører to-prøve-test af proportioner for at se på andelen af ​​plejere, der rapporterer ved det 9-måneders besøg, at de har introduceret jordnødder til deres spædbørn i interventionen kontra kontrolgruppe såvel som andelen af ​​plejepersonale, der rapporterer ved 9-måneders besøg, at de giver deres spædbarns Peanuts 3 eller flere gange om ugen i interventionen versus kontrolgruppe.

Multivariabel logistisk regression vil blive brugt til per-protokolanalysen (sammenligning af dem, der deltager i det overvågede fodringsbesøg i kontrolgruppen) for at justere for variabler, der vil blive ubalanceret, når analysen er begrænset til gruppen protokol.

I. Statistisk magt og prøveovervejelser Effektberegninger blev udført ved hjælp af SAS. Med en prøve på 58 forsøgspersoner pr. Gruppe vil vi have 80% effekt til at detektere en 50% forskel i gruppeforholdene (0,5 til 0,75) af jordnøddeintroduktion før 9 måneder ved hjælp af en tosidet to-prøve-test af proportioner med et signifikansniveau på 0,05. Med en prøvestørrelse på 80 forsøgspersoner pr. Gruppe (af dem, der introducerer jordnødder), vil vi have 80% strøm til at detektere en 50% forskel i gruppeproc. For at være i stand til at teste vores andet mål med jordnøddefrekvens og antage en konservativ 50% jordnøddesindgangsrate med det 9-måneders besøg vil vi sigte mod at tilmelde sig 160 pr. Gruppe. For at redegøre for et tab på 25% for at følge op vil vi sigte mod at tilmelde sig i alt 200 deltagere pr. Gruppe. På tværs af de 3 klinikker ser vi cirka 30 4-måneders brøndkontrol pr. Uge eller ca. 120 pr. Måned.