Evaluación de una intervención de alimentación clínica supervisada

Título: Un ensayo de control aleatorizado de una clínica de alimentación de maní supervisada para aumentar la introducción de maní temprano A. Los objetivos/objetivos específicos que nuestro objetivo es evaluar si una clínica de alimentación de maní supervisada dentro de una práctica de pediatría general puede aumentar la introducción temprana de maní y la frecuencia de alimentación de maní por cuidados en sus bebés. Presumimos que los padres en el brazo de intervención a quienes se les ofrece una clínica de alimentación de maní supervisada para la primera alimentación de sus hijos serán alimentando maní más regularmente en casa que los padres en el brazo de control que reciben solo orientación estándar.

B. Antecedentes e importancia

1 de cada 13 niños son alérgicos a al menos un alimento, muchos son alérgicos a dos o más, con una importante mortalidad asociada, morbilidad y costos económicos1. En particular, la alergia al maní es la alergia alimentaria pediátrica líder en los Estados Unidos, lo que afecta a ~ 2.5% de los niños2. Además, aproximadamente el 83% de los adultos con alergia al maní informan el inicio de la infancia, que demuestra que los niños con alergias al maní no están superando o se curan de esta alergia3. Si bien hay varios tratamientos disponibles o en ensayos para curar o al menos administrar la alergia al maní, son caros, intensivos en el tiempo y, por lo tanto, no están ampliamente disponibles4. Hasta hace poco, no hemos tenido forma de evitar la aparición de la alergia al maní.

En 2015, el estudio LEAP mostró que el consumo temprano y frecuente de productos de maní a partir de los 7 meses de edad en bebés de alto riesgo fue protector contra el desarrollo de una alergia al maní en la infancia, con una reducción del 80% en la alergia al maní en aquellos en el grupo de intervención en comparación con los controles que siguieron las pautas de alimentación estándar en el tiempo 5. Las pautas de alimentación infantil se cambiaron en 2017 para recomendar la introducción temprana de maní para bebés de alto riesgo. La investigación posterior ha demostrado los beneficios de la introducción temprana de maní en todos los bebés que provocan un cambio de directriz nuevamente en 2020 para promover las presentaciones tempranas de maní para todos los bebés6,7.

A pesar de la robusta investigación, la facilidad teórica de implementación y los beneficios para las personas y la sociedad de adherencia a las directrices, seguimos viendo una baja aceptación de los padres. Un estudio publicado en Pediatrics en 2023 por Samady y sus colegas8 evaluó 3062 cuidadores de niños de 7 meses a 3.5 años en 2021 con respecto a sus hábitos de introducción de maní. Estratificaron los resultados de aquellos que conocían las pautas; Y, incluso entre los padres conscientes de la guía, solo el 31% ofreció maní antes de los 7 meses con otro 19.7% que ofrece maní entre 7 y 8 meses. Entre los padres conscientes de la guía, el 8.4% ofreció maní diariamente o casi diariamente y el 34.5% ofreció maní varias veces a la semana. Finalmente, entre los padres conscientes de la guía, las razones dadas por qué esperaron hasta después de 7 meses o no se alimentaron en absoluto temer una reacción alérgica, sin darse cuenta de cómo alimentar a los maní a un bebé y una incredulidad en las pautas.

Esta investigación nos muestra que si bien hay trabajo por hacer para garantizar que los pediatras estén proporcionando las pautas a los padres, el conocimiento de las directrices por sí solo no nos llevará a los niveles de consumo de maní en la infancia que necesitamos hacer una verdadera diferencia en la prevalencia de alergia al maní. Una intervención propuesta en las Directrices de 2017 es una clínica de alimentación supervisada en la oficina del pediatra general9: esto abordaría el miedo de los padres a una reacción alérgica, así como ayudar a aliviar sus preocupaciones sobre cómo alimentar a los maní a un bebé. Sin embargo, hasta donde sabemos, ningún estudio ha analizado sistemáticamente la efectividad de ofrecer una clínica de alimentación supervisada. Este estudio analizará el efecto de una clínica de alimentación supervisada dedicada sobre el resultado del aumento de la introducción de maní y la frecuencia de consumo a través de un ensayo de control aleatorio.

C. Estudios preliminares, según nuestro lo mejor de nuestro conocimiento, no hay una investigación previa hasta la fecha específicamente que analice el impacto de una clínica de alimentación de maní supervisada estructurada dentro de una clínica de pediatría general sobre la tasa de introducción temprana de maní y la frecuencia de alimentación de maní en la infancia.

D. Diseño y métodos

1. Diseño del estudio Este será un ensayo de control aleatorio sin cebar con dos grupos (Figura 1). No es posible cegar a los participantes o al equipo de investigación, ya que solo se le ofrecerá a un grupo la visita supervisada de la clínica de alimentación. Los miembros del equipo de estudio se comunicarán con las familias por teléfono en la semana después de su visita de niños de 4 meses para discutir el estudio y la pantalla de elegibilidad. La información inicial detallará brevemente los objetivos del estudio (para evaluar formas de ayudar a los cuidadores a proporcionar maní a sus bebés) y los alertará sobre la posibilidad de ser asignados al grupo con una visita adicional, que se facturará a su seguro como un seguimiento pediátrico regular. Los cuidadores que permanecen interesados ​​en el estudio recibirán un formulario de consentimiento electrónico para inscribirse. Todos los participantes recibirán un folleto de guía estándar sobre la introducción de maní para eliminar cualquier sesgo de lo que los diferentes pediatras podrían tener tiempo para discutir con sus pacientes y aislar el efecto de la clínica de alimentación supervisada en los cuidadores de guías conscientes. Este folleto es un paquete de directriz estándar creado por la Fundación de Asma y Alergia de América que está disponible para uso público y se usa en nuestra clínica de atención primaria. Los participantes serán aleatorizados. La aleatorización ocurrirá utilizando una tabla de aleatorización de bloque previamente generada: el gráfico será el doble de la inscripción esperada. La aleatorización determina quién se ofrece este nuevo recurso de una visita de alimentación supervisada, no se requiere ningún participante para asistir a esta visita adicional.

   Como anticipamos que algunos cuidadores se negarán a participar en el estudio, y sus razones para hacerlo pueden informar la viabilidad de ofrecer dicha clínica en el futuro, ofreceremos entrevistas de salida para las personas que se den cuenta de inscribirse; anticipamos que puede haber preocupaciones con respecto al transporte o visitar copagos relacionados con esta visita adicional que queremos evaluar. A las familias que no deseen inscribirse en el ECA se les ofrecerá la oportunidad de inscribirse en un breve estudio de entrevista cualitativa, anticipado que tomará 5 minutos, para discutir cualquier razón que pudieran haber tenido para no querer unirse al estudio.

2. Criterios de selección y inclusión/exclusión del paciente Todos los niños después de su control infantil de 4 meses en nuestras tres prácticas clínicas ubicadas en el Centro de Atención Primaria del Hospital de Niños, Martha Eliot Health Center y Weymouth serán evaluados por elegibilidad. Los criterios de exclusión incluyen: 1) los bebés que no pueden comer sólidos antes de los sólidos antes de los 7 meses, 2) familias que no hablan inglés, o 3) bebés que ya han comido maní, tienen una IGE de maní positiva (tenga en cuenta que no necesitan tener un IGE de maní negativo para la prueba de la sangre y la evidencia de una alergia, en el estudio de los estudios, pero que algunos provisen en el estudio pueden tener una práctica en su tiempo. encontró un resultado positivo), o existen otras preocupaciones con respecto a una alergia existente a los maní. Para cualquier concentración de alergia al maní, las familias deben ser evaluadas por su pediatra y referirse a la alergia e inmunología.

   Los participantes en el brazo de intervención deben estar en el estado de salud basal el día de la visita de alimentación supervisada, pero pueden volver a programarse a otra fecha. A diferencia de un desafío de alimentos orales en la oficina de un alergista para una alergia alimentaria conocida o sospechosa, los participantes en este brazo de intervención pueden haber usado antihistaminas en los días previos a la visita. Esto se debe a que esto no se considera un desafío de comida oral, y no le damos a las familias ninguna restricción antes de alimentar al maní por primera vez en casa.

3. Descripción de los tratamientos de estudio o exposiciones/predictores El brazo de intervención será invitado a una visita de la clínica de alimentación supervisada. En esta visita de la clínica, que tendrá lugar antes de los 7 meses, los bebés serán alimentados con mantequilla de maní (proporcionada por el equipo de estudio) mezclado en un vehículo de elección traído por los cuidadores (p. Ej. yogurt, cereal, puré de fruta, etc.). Para los bebés cuyos padres se olvidan de traer un vehículo de mezcla, proporcionaremos salsa de manzana o agua para adelgazar la mantequilla de maní. Alimentar la mantequilla de maní en sí es una exposición al estudio de riesgo mínimo, ya que le pedimos a todas las familias que hagan esto en casa por sí mismas sin ningún medicamento o equipo clínico disponible. Para este estudio, estamos ofreciendo a la mitad del grupo para hacer lo que normalmente les pedimos que hagan en casa en presencia de un equipo clínico. Nadie en el brazo de intervención debe venir para esta visita de alimentación de maní supervisada adicional.
4. Definición de resultados/puntos finales primarios y secundarios Nuestro resultado primario es el porcentaje de familias que han introducido maní a los 9 meses de edad dentro de la dieta del hogar. Los resultados secundarios incluyen un promedio semanal de la frecuencia con la que están alimentando productos de maní y una cantidad promedio alimentada por alimentación. También incluiremos una medida de equilibrio para evaluar si la asistencia a visitas de niños más tarde (p. Ej. Visita infantil de 9 meses de pozo) se ve afectado al llegar a una visita adicional antes.
5. Los métodos de recopilación de datos, las evaluaciones, las intervenciones y el cronograma (qué evaluaciones realizadas, con qué frecuencia) todos los participantes recibirán una encuesta de referencia después de la inscripción del estudio. Todos los participantes recibirán una segunda encuesta a los 9 meses. Las encuestas se adaptaron de la encuesta utilizada en Samady et al.8 A los que están en el brazo de intervención se les ofrecerá una visita en persona para alimentar a la mantequilla de maní a su bebé en un entorno clínico monitoreado. Esta visita tendrá lugar antes de los 7 meses.
6. Línea de tiempo del estudio (según corresponda), anticipamos la inscripción inicial del estudio en mayo de 2025 y continuamos hasta octubre de 2025 con participantes posteriores a las actividades de estudio que terminan los participantes en enero de 2026. Planeamos analizar nuestros datos de enero a febrero de 2026.

E. Criterios de eventos adversos y procedimientos de informes Este es un estudio de riesgo mínimo y la exposición al estudio, la alimentación de productos de maní a los bebés, es la misma exposición que pedimos a los padres que hagan en casa por su cuenta sin supervisión médica o tratamientos de reacción alérgica disponibles. No se investiga un nuevo medicamento o suplemento en este estudio. El único evento adverso anticipado es una reacción alérgica, que esperamos que ocurra tan raramente como puede ocurrir en el hogar (aproximadamente <1% del tiempo y, por lo general, una erupción pequeña). Todas las reacciones alérgicas durante las visitas de alimentación supervisadas se documentarán dentro de la visita clínica y se administrarán un tratamiento apropiado para la reacción alérgica.

F. Métodos de gestión de datos Todos los datos se almacenarán en RedCap. G. Método de control de calidad

Para garantizar la confiabilidad, consistencia y seguridad del estudio, los siguientes procedimientos de control de calidad se implementarán a lo largo de la duración del ensayo controlado aleatorio:

1. Proceso de aleatorización El proceso de aleatorización implicará una tabla de aleatorización de bloque prefabricada que se utilizará para la duración del estudio. La aleatorización ocurrirá antes de cualquier actividad de estudio.

2. Consistencia de intervención

   • Visitas clínicas: se ofrecerá al grupo de intervención una visita a la clínica estructurada, durante la cual se examinará al bebé, se alimentará con mantequilla de maní y luego se controlará una reacción alérgica. Cada visita a la clínica se estandarizará para garantizar la consistencia en el proceso.

   • Protocolo de alimentación estandarizado: ZA administrará la mantequilla de maní con la familia de acuerdo con un protocolo estandarizado. El protocolo incluirá instrucciones específicas sobre la cantidad de mantequilla de maní a dar, cómo introducirlo de manera segura al bebé y cualquier monitoreo necesario para reacciones adversas.
   • Supervisión: La intervención será completada por Zawho es un pediatra que monitoreará al bebé para obtener signos de reacción alérgica durante la alimentación y durante 30 minutos después. Cualquier signo de angustia se abordará inmediatamente de acuerdo con los procedimientos de emergencia de la clínica.
   • Documentación: se documentará cada visita a la clínica, incluida la cantidad de mantequilla de maní dada, cualquier reacción adversa y comentarios de los participantes. Estos registros serán revisados
3. La capacitación del personal solo el co-investigador, Zara Rafi Atal, ejecutará las visitas de intervención clínica. Ha recibido capacitación a través de su práctica de pediatría general en la administración correcta de mantequilla de maní para garantizar prácticas seguras de alimentación, reconocimiento y manejo de reacciones alérgicas (por ejemplo, anafilaxia, colmenas) y procedimientos estandarizados para la documentación.

4. Recopilación y monitoreo de datos

   • Herramientas de recopilación de datos: se utilizarán formularios estandarizados para registrar datos de referencia, detalles de la visita de la clínica y datos de seguimiento.
   • Monitoreo de eventos adversos: cualquier evento adverso relacionado con la alimentación de mantequilla de maní (p. Ej. Las reacciones alérgicas) se documentarán.
5. Desviaciones de protocolo y acciones correctivas En caso de desviación de un protocolo (por ejemplo, administración incorrecta de mantequilla de maní o visitas clínicas perdidas), se documentarán y se implementarán acciones correctivas. Un registro detallado rastreará todas las desviaciones y los pasos tomados para rectificarlas. El Estudio de vapor revisará estas desviaciones regularmente para identificar tendencias y mejorar las prácticas futuras.
6. Comentarios de retroalimentación y seguridad de los participantes Los participantes recibirán instrucciones claras sobre qué hacer en caso de una reacción alérgica (por ejemplo, contactar a la clínica o visitar la sala de emergencias), asegurando que tengan el apoyo adecuado si es necesario.

H. Plan de análisis de datos para nuestro objetivo principal trataremos nuestro resultado como una variable dicotómica (0 = sin introducción a los maní por 9 meses; 1 = Introducción a los maní por 9 meses). Para nuestro objetivo secundario, trataremos nuestro resultado como una variable dicotómica (0 = alimentando cacahuetes 2 o menos veces a la semana y 1 = alimentación de maní 3 o más veces por semana). Nuestro análisis principal será una intención de tratar el análisis basado en el grupo de aleatorización inicial. Ejecutaremos una prueba de proporciones de dos muestras para analizar la proporción de cuidadores que informan en la visita de 9 meses que han introducido maní a sus bebés en el grupo de intervención versus control, así como la proporción de cuidadores que informan en la visita de 9 meses que están dando a sus maníes infantiles 3 o más veces por semana en el grupo de control de la intervención.

La regresión logística multivariable se utilizará para el análisis por protocolo (que compare a quienes asisten a la visita de alimentación supervisada al grupo de control) para ajustar las variables que se desequilibrarán una vez que el análisis se limite al grupo por protocolo.

I. Potencia estadística y consideraciones de muestra Los cálculos de potencia se realizaron utilizando SAS. Con una muestra de 58 sujetos por grupo, tendremos una potencia del 80% para detectar una diferencia del 50% en las proporciones del grupo (0.5 a 0.75) de la introducción de maní antes de 9 meses utilizando una prueba de proporciones de dos muestras de dos caras con un nivel de significancia de 0.05. Con un tamaño de muestra de 80 sujetos por grupo (de aquellos que introducen maní) tendremos un 80% de potencia para detectar una diferencia del 50% en las proporciones del grupo (0.4 a 0.6) de frecuencia de maní proporcionada antes de 9 meses utilizando una prueba de proporciones de dos muestras de dos lados con un nivel de significancia de 0.05. Para poder probar nuestro segundo objetivo de frecuencia de maní y asumir una tasa conservadora de introducción de maní del 50% por la visita de 9 meses, tendremos como objetivo inscribir 160 por grupo. Para dar cuenta de una pérdida del 25% para el seguimiento, tendremos como objetivo inscribir en un total de 200 participantes por grupo. En las 3 clínicas vemos aproximadamente 30 cheques para niños de 4 meses por semana o alrededor de 120 por mes.