Hodnocení dozorovaného zásahu klinického krmení

Název: Randomizovaná kontrolní studie pod dohledem kliniky pro krmení arašídů za účelem zvýšení úvodu včasného arašídů A. Specifické cíle/cíle, na které se snažíme posoudit, zda klinika pod dohledem na arašídy v rámci obecné pediatrické praxe může zvýšit úvod včasného arašídů a frekvence krmení arašídů u svých podřízených. Předpokládáme, že rodiče v intervenční rameni, kterým je nabídnuta kliniku krmení na arašídech pro první krmení jejich dítěte, budou krmit arašídy pravidelněji doma než rodiče v kontrolním rameni, kteří dostávají pouze standardní pokyny.

B. Pozadí a význam

1 z 13 dětí je alergické na alespoň jedno jídlo, mnoho z nich je alergické na dvě nebo více, s významnou související úmrtností, morbiditou a ekonomickými náklady1. Zejména arašídová alergie je přední alergie na pediatrické potraviny ve Spojených státech, což postihuje ~ 2,5% dětí2. Kromě toho přibližně 83% dospělých s arašídovými alergiemi nahlásí nástup dětství, což ukazuje, že děti s arašídovými alergiemi do značné míry nevyrůstají nebo jsou vyléčeny z této alergie3. I když existuje několik léčebných postupů buď k dispozici, nebo v pokusech pro vytvrzování nebo alespoň řízení alergie na arašídy, jsou drahé, časově náročné, a proto nejsou široce dostupné4. Až donedávna jsme neměli způsob, jak zabránit nástupu alergie na arašídy.

V roce 2015 Studie LEAP ukázala, že včasná a častá spotřeba arašídových produktů začínajících do věku 7 měsíců u vysoce rizikových kojenců byla ochranná proti rozvoji alergie na arašídy v dětství, s 80% snížením alergie na arašídy u intervenčních skupin ve srovnání s kontrolami, kteří sledovali standardní pokyny pro krmení v čase5. Pokyny pro krmení kojenců byly v roce 2017 změněny tak, aby doporučily úvod včasného arašídů pro vysoce rizikové kojence. Následující výzkum ukázal výhody předčasného zavedení arašídů u všech kojenců, které v roce 2020 opět vedou ke změně pokynů, aby podpořily časné úvody arašídů pro všechny kojence 6,7.

Přes robustní výzkum, teoretickou snadnost implementace a výhody pro jednotlivce a společnost pro dodržování směrnic i nadále vidíme nízký nákup od rodičů. Studie zveřejněná v Pediatrics v roce 2023 Samady a kolegy8 hodnotila 3062 pečovatelů dětí ve věku 7 měsíců až 3,5 let v roce 2021 ohledně jejich úvodních návyků arašídů. Rozvrstli výsledky těmi, kteří si byli vědomi pokynů; A dokonce i mezi rodiči s pokyny, pouze 31% nabídlo arašídy před 7 měsíci, přičemž dalších 19,7% nabízí arašídy mezi 7-8 měsíci. Mezi rodiči, kteří jsou informováni o pokynech, 8,4% nabídlo arašídy denně nebo téměř denně a 34,5% nabídlo arašídy několikrát týdně. Konečně, mezi rodiči, kteří si jsou vědomi pokynů, důvody, proč čekali, až po 7 měsících, nebo se vůbec nekrmili, se obávali alergické reakce, nevěděli, jak nakrmit arašídy na kojence, a nedůvěra v pokyny.

Tento výzkum nám ukazuje, že i když je třeba udělat práci pro zajištění toho, aby pediatrci poskytovali pokyny rodičům, samotné pokynné znalosti nás nedostanou na úroveň spotřeby arašídů v kojeneckém věku, že musíme udělat skutečný rozdíl v prevalenci alergií na arašídy. Jedním zásahem navrženým v pokynech z roku 2017 je klinika pod dohledem do pod dohledu v kanceláři obecného pediatra9 - to by se zabývalo strach rodičů z alergické reakce a pomohl zmírnit jejich obavy z toho, jak nakrmit arašídy na dítě. Podle našich znalostí však žádná studie systematicky nepozorovala účinnost nabídky kliniky pro pod dohledem. Tato studie se zaměří na účinek specializované kliniky pod dohledem na výsledek zvyšujícího se zavádění a arašídů prostřednictvím randomizované kontrolní studie.

C. Předběžné studie Pokud jde o to nejlepší, neexistuje žádný předchozí výzkum, který se dosud konkrétně zaměřuje na dopad strukturované kliniky pro krmení arašídů v rámci obecné pediatrické kliniky na míře raného arašídového úvodu a frekvence krmení arašídů v dětství.

D. Návrh a metody

1. Návrh studie Toto bude bezpouštěná randomizovaná kontrolní studie se dvěma skupinami (obrázek 1). Není možné oslepit ani účastníci ani výzkumný tým, protože bude nabídnuta pouze jedna skupina. Členové týmu studie budou kontaktovat rodiny telefonicky po týdnu po jejich 4měsíční návštěvě dítěte, aby prodiskutovali studii a obrazovku způsobilosti. Počáteční informace stručně podrobně popisují cíle studie (posoudit způsoby, jak pečovatelům pomoci poskytnout arašídy svým kojencům) a upozorní je na možnost, že budou skupině přiděleny další návštěvou, která bude účtována jejich pojištění jako pravidelné pediatrické sledování. Pečovatelé, kteří se o studii stále zajímají, pak budou poskytnuty formy E-Consennt, aby se přihlásili. Všichni účastníci obdrží standardní pokyny k úvodu arašídů, aby odstranili jakoukoli zkreslení z toho, co by různí pediatrici mohli mít čas na diskusi se svými pacienty a izolovali účinek kliniky pod dohledem na pokyny. Tento leták je standardní pokyny vytvořený Asthmatem a alergickou nadací Ameriky, který je k dispozici pro veřejné použití a používá se na naší klinice primární péče. Účastníci budou poté randomizováni. K randomizaci dojde pomocí předem generovaného grafu randomizace bloku - graf bude dvakrát tak dlouho, jak se očekává zápis. Randomizace určuje, kdo je nabídnut tento nový zdroj návštěvy pod dohledem, není nutný žádný účastník k účasti na této dodatečné návštěvě.

   Jak očekáváme, že někteří pečovatelé se odmítnou účastnit studie, a jejich důvody k tomu mohou informovat proveditelnost nabídky takové kliniky v budoucnosti, nabídneme výstupní rozhovory lidem, kteří se odmítá přihlásit - očekáváme, že by mohly existovat obavy týkající se přepravy nebo navštívit copays související s touto další návštěvou, kterou budeme chtít posoudit. Rodinám, které si nepřejí přihlásit se do RCT, bude nabídnuta příležitost přihlásit se do krátké kvalitativní studie o pohovoru, očekává, že trvá 5 minut, diskutovat o důvodech, které by mohli mít za to, že se nechtějí připojit ke studii.

2. Výběr pacienta a kritéria pro inkluzi/vyloučení VŠECHNY děti po jejich čtyřměsíčním kontrole dítěte v našich třech klinických praktikách umístěných v dětské nemocnici Primární péči, Martha Eliot Health Center a Weymouth budou hodnoceny z hlediska způsobilosti. Exclusion criteria include: 1) infants who are not developmentally able to eat solids prior to age 7 months, 2) families who do not speak English, or 3) infants who have already eaten peanuts, have a positive peanut IgE (note they do not need to have a negative peanut IgE - a blood test to look for evidence of an allergy - in order to be enrolled in the study but some providers may have gotten one in their usual practice and neúmyslně našel pozitivní výsledek), nebo existují i ​​jiné obavy týkající se existující alergie na arašídy. Pro všechny arašídové obavy, které by rodiny měly být hodnoceny jejich pediatrem a odkazovány na alergii a imunologii.

   Účastníci intervenčního ramene musí být v den návštěvy pod dohledem pod dohledem na začátek stavu zdravotního stavu, ale mohou být znovu naplánováni k jinému datu. Na rozdíl od výzvy pro ústní jídlo v alergistické kanceláři pro známou nebo podezřelou potravinovou alergii, účastníci této intervenční ramene mohli použít antihistaminika ve dnech před návštěvou. Je to proto, že se to nepovažuje za ústní potravinovou výzvu a my nedáme rodinám taková omezení, než poprvé krmíme arašídy doma.

3. Popis studijní léčby nebo expozice/prediktorů Intervenční rameno bude pozváno na návštěvu kliniky pod dohledem. Při této návštěvě kliniky, která se bude konat před věkem 7 měsíců, budou kojenci krmeni arašídovým máslem (poskytovaným studiem) smíchanou do vozidla, které si vybírají pečovatelé (např. jogurt, obiloviny, kaše ovoce atd.). Pro kojence, jejichž rodiče zapomínají přinést míchací vozidlo, poskytneme jablečnou omáčku nebo vodu pro ztenčení arašídového másla. Krmení samotného arašídového másla je expozicí studie s minimálním rizikem, protože žádáme všechny rodiny, aby to udělaly doma samy, bez jakýchkoli dostupných léků nebo klinického týmu. Pro tuto studii nabízíme polovinu skupiny, abychom dělali to, co je obvykle žádáme, aby udělali doma za přítomnosti klinického týmu. Pro tuto další návštěvu arašídového krmení není nutný nikdo v intervenční paži.
4. Definice primárních a sekundárních výsledků/koncových bodů Naším primárním výsledkem je procento rodin, které do domácí stravy zavedly arašídy ve věku 9 měsíců. Sekundární výsledky zahrnují týdenní průměr toho, jak často krmí arašídové produkty a průměrné množství krmené na krmení. Zahrneme také vyvažovací opatření, abychom posoudili, zda účast při pozdějších návštěvách dětí (např. 9měsíční návštěva dítěte) je ovlivněna tím, že přijde na další návštěvu dříve.
5. Metody sběru dat, hodnocení, intervence a harmonogram (jaká hodnocení provedla, jak často) všichni účastníci obdrží základní průzkum po zápisu do studie. Všichni účastníci obdrží druhý průzkum ve věku 9 měsíců. Průzkumy byly upraveny z průzkumu použitého v Samady et al.8 Ti v intervenční rameni budou nabídnuta osobně návštěva, která má své dítě nakrmit arašídové máslo v monitorovaném klinickém prostředí. Tato návštěva se bude konat před věkem 7 měsíců.
6. Časová osa studie (podle potřeby) Očekáváme začátek zápisu studie v květnu 2025 a pokračujeme do října 2025 s pozdějšími zapsanými účastníky, kteří dokončují studijní aktivity v lednu 2026. Plánujeme analyzovat naše data od ledna do února 2026.

E. Kritéria nepříznivých událostí a postupy podávání zpráv Jedná se o minimální studii rizika a expozice studie - krmení arašídových produktů kojenci - je stejná expozice, kterou žádáme rodiče, aby udělali doma samy o sobě bez lékařského dohledu nebo alergické reakce dostupné. V této studii není zkoumán žádný nový lék ani doplněk. Jedinou očekávanou nežádoucí událostí je alergická reakce, která očekáváme, že se stane tak zřídka, jak se může vyskytnout doma (přibližně <1% času a obvykle malá vyrážka). Všechny alergické reakce během návštěv pod dohledem budou zdokumentovány během klinické návštěvy a bude podána vhodná léčba alergické reakce.

F. Metody správy dat Všechna data budou uložena v RedCap. G. Metoda kontroly kvality

Pro zajištění spolehlivosti, konzistence a bezpečnosti studie budou po celou dobu trvání randomizované kontrolované studie prováděny následující postupy kontroly kvality:

1. Proces randomizace Proces randomizace bude zahrnovat předem vyrobený graf randomizace bloku, který bude použit po dobu trvání studie. Randomizace proběhne před jakýmikoli studijními činnostmi.

2. Konzistence intervence

   • Klinické návštěvy: Intervenční skupině bude nabídnuta strukturovaná návštěva kliniky, během níž bude dítě zkoumáno, krmí arašídové máslo a poté monitoruje alergickou reakci. Každá návštěva kliniky bude standardizována, aby byla zajištěna konzistence v procesu.

   • Standardizovaný protokol o krmení: ZA bude podávat arašídové máslo s rodinou podle standardizovaného protokolu. Protokol bude zahrnovat specifické pokyny o množství arašídového másla, které má být dáno, jak jej bezpečně představit dítěti a jakékoli nezbytné monitorování nežádoucích účinků.
   • Dohled: Intervence dokončí Zawho je pediatr, který bude monitorovat dítě, aby během krmení a po dobu 30 minut poté morgické reakce. Jakékoli známky nouze budou okamžitě řešeny v souladu s nouzovými postupy kliniky.
   • Dokumentace: Každá návštěva kliniky bude zdokumentována, včetně množství daného arašídového másla, jakýchkoli nežádoucích účinků a zpětné vazby účastníka. Tyto záznamy budou přezkoumány
3. Školení zaměstnanců pouze spoluainvestigátor, Zara Rafi Atal, bude provádět návštěvy intervencí kliniky. Prostřednictvím své obecné pediatrické praxe absolvovala školení ve správném podávání arašídového másla, aby zajistila bezpečné postupy krmení, uznání a řízení alergických reakcí (např. Anafylaxe, úly) a standardizované postupy pro dokumentaci.

4. Sběr a monitorování dat

   • Nástroje pro sběr dat: Standardizované formuláře budou použity pro zaznamenávání základních dat, podrobností o návštěvě kliniky a následné údaje.
   • Monitorování nežádoucích účinků: Jakékoli nežádoucí účinky související s krmením arašídového másla (např. Alergické reakce) budou zdokumentovány.
5. Odchylky protokolu a nápravné opatření V případě odchylky protokolu (např. Nesprávné podávání arašídového másla nebo zmeškaných klinických návštěv), budou zdokumentovány a budou provedena nápravná opatření. Podrobný protokol bude sledovat všechny odchylky a kroky podniknuté k jejich napravení. Studijní pára tyto odchylky pravidelně kontroluje, aby identifikovala trendy a zlepšilo budoucí postupy.
6. Účastníci zpětné vazby a bezpečnostních kontrol účastníků budou poskytnuty jasné pokyny o tom, co dělat v případě alergické reakce (např. Kontaktování kliniky nebo navštívit pohotovostní místnost), což zajistí, že v případě potřeby mají odpovídající podporu.

H. Plán analýzy dat pro náš primární cíl budeme považovat náš výsledek za dichotomickou proměnnou (0 = žádný úvod do arašídů o 9 měsíců; 1 = Úvod do arašídů o 9 měsíců). Pro náš sekundární cíl budeme považovat náš výsledek za dichotomickou proměnnou (0 = krmení arašídů 2 nebo méněkrát týdně a 1 = krmení arašídů 3 nebo vícekrát týdně). Naše primární analýza bude záměrem léčit analýzu na základě počáteční randomizační skupiny. Provedou test dvou vzorků, abychom se podívali na podíl pečovatelů, kteří při 9měsíční návštěvě podávají hlášení, že arašídy zavedli svým kojencům v intervenci versus kontrolní skupiny, jakož i podíl pečovatelů, kteří při 9měsíční návštěvě podávají, že dávají své infartní anefity 3 a vícekrát v týdnu v intervenční skupině.

Multivariabilní logistická regrese bude použita pro analýzu na protokol (porovnání těch, kteří se účastní kontrolní návštěvy kontroly v kontrolní skupině), aby se přizpůsobily proměnné, které budou nevyvážené, jakmile bude analýza omezena na skupinu podle protokolu.

I. Statistické výpočty výkonu a vzorků výpočtu výkonu byly provedeny pomocí SAS. Se vzorkem 58 subjektů na skupinu budeme mít 80% síly pro detekci 50% rozdílu ve skupinových proporcích (0,5 až 0,75) úvodu arašídů před 9měsíčními pomocí oboustranného testu proporcí s hladinou významnosti 0,05. S velikostí vzorku 80 subjektů na skupinu (těch, kteří zavádějí arašídy), budeme mít 80% sílu detekovat 50% rozdíl ve skupinových poměrech (0,4 až 0,6) frekvence arašídů poskytnuté před 9 měsíci pomocí dvoustranného testu proporcí s význakovou úrovní 0,05. Abychom mohli otestovat náš druhý cíl arašídové frekvence a za předpokladu konzervativního 50% míry úvodu arašídů pomocí 9měsíční návštěvy se zaměříme na zaregistrování 160 na skupinu. Abychom zohlednili 25% ztrátu, která bude sledovat, budeme se snažit přihlásit se do celkem 200 účastníků na skupinu. Na 3 klinikách vidíme přibližně 30 čtyřměsíčních kontrol dětí týdně nebo asi 120 za měsíc.