Avaliação de uma intervenção de alimentação clínica supervisionada

Título: Um estudo de controle randomizado de uma clínica de alimentação de amendoim supervisionada para aumentar a introdução precoce do amendoim A. Objetivos/objetivos específicos, pretendemos avaliar se uma clínica de alimentação de amendoim supervisionada dentro de uma prática de pediatria geral pode aumentar a introdução precoce do amendoim e a frequência de alimentação de amendoim pelos cuidadores em seus bebês. Nossa hipótese é de que os pais no braço de intervenção que recebem uma clínica de alimentação de amendoim supervisionada para a primeira alimentação de seus filhos estará alimentando amendoins com mais regularidade em casa do que os pais no braço de controle que recebem apenas orientação padrão.

B. Antecedentes e significado

1 em cada 13 crianças são alérgicas a pelo menos um alimento, muitas são alérgicas a dois ou mais, com mortalidade associada significativa, morbidade e custos econômicos1. Em particular, a alergia ao amendoim é a principal alergia alimentar pediátrica nos Estados Unidos, afetando ~ 2,5% das crianças2. Além disso, aproximadamente 83% dos adultos com alergia ao amendoim relatam início da infância, mostrando que crianças com alergias de amendoim não estão em grande parte superando ou serem curadas dessa alergia3. Embora existam vários tratamentos disponíveis ou em ensaios para cura ou pelo menos gerenciar alergia ao amendoim, eles são caros, intensivos no tempo e, portanto, não estão amplamente disponíveis4. Até recentemente, não tínhamos como impedir o início da alergia ao amendoim.

Em 2015, o estudo LEAP mostrou que o consumo precoce e frequente de produtos de amendoim a partir dos 7 meses de idade em bebês de alto risco era protetora contra o desenvolvimento de uma alergia ao amendoim na infância, com uma redução de 80% na alergia ao amendoim naqueles no grupo de intervenção em comparação com os controles que seguiram as diretrizes de alimentação padrão no tempo5. As diretrizes de alimentação infantil foram alteradas em 2017 para recomendar a introdução precoce do amendoim para bebês de alto risco. Pesquisas subsequentes mostraram os benefícios da introdução precoce do amendoim em todos os bebês que provocam uma mudança de diretriz novamente em 2020 para promover as primeiras introduções de amendoim para todos os bebês6,7.

Apesar da pesquisa robusta, da facilidade teórica de implementação e dos benefícios para os indivíduos e a sociedade de adesão às diretrizes, continuamos a ver a baixa adesão dos pais. Um estudo publicado em pediatria em 2023 por Samady e colegas8 avaliou 3062 cuidadores de crianças de 7 meses a 3,5 anos em 2021 sobre seus hábitos de introdução de amendoim. Eles estratificaram resultados por aqueles que estavam cientes das diretrizes; E, mesmo entre os pais conscientes das diretrizes, apenas 31% ofereciam amendoins antes de 7 meses, com outros 19,7% oferecendo amendoins entre 7-8 meses. Entre os pais com consciência de diretrizes, 8,4% ofereciam amendoins diariamente ou quase diariamente e 34,5% ofereciam amendoins algumas vezes por semana. Finalmente, entre os pais conscientes das diretrizes, as razões dadas pelo motivo pelo qual esperaram até depois de 7 meses ou não se alimentaram foram o medo de uma reação alérgica, sem saber como alimentar amendoins a um bebê e uma descrença nas diretrizes.

Esta pesquisa nos mostra que, embora haja trabalho a ser feito para garantir que os pediatras estejam fornecendo as diretrizes para os pais, o conhecimento das diretrizes por si só não nos levará aos níveis de consumo de amendoim na infância que precisamos fazer uma verdadeira diferença na prevalência de alergias de amendoim. Uma intervenção proposta nas diretrizes de 2017 é uma clínica de alimentação supervisionada no escritório do pediatra geral9 - isso abordaria o medo dos pais de uma reação alérgica, além de ajudar a aliviar suas preocupações sobre como alimentar amendoins a uma criança. No entanto, até onde sabemos, nenhum estudo analisou sistematicamente a eficácia de oferecer uma clínica de alimentação supervisionada. Este estudo analisará o efeito de uma clínica de alimentação supervisionada dedicada no resultado do aumento da frequência de introdução e consumo de amendoim através de um estudo de controle randomizado.

C. Estudos preliminares Para o melhor de nosso conhecimento, não há pesquisas anteriores até o momento, analisando especificamente o impacto de uma clínica de alimentação de amendoim supervisionada estruturada em um cenário clínica de pediatria geral na taxa de introdução precoce de amendoim e frequência de alimentação de amendoim na infância.

D. Design e Métodos

1. Desenho do estudo Este será um estudo de controle randomizado não cego com dois grupos (Figura 1). Não é possível cegar os participantes ou a equipe de pesquisa, pois apenas um grupo receberá a visita de clínica de alimentação supervisionada. Os membros da equipe de estudo entrarão em contato com as famílias por telefone na semana após a visita de filhos de quatro meses para discutir o estudo e a exibição da elegibilidade. As informações iniciais detalharão brevemente os objetivos do estudo (para avaliar maneiras de ajudar os cuidadores a fornecer amendoins a seus bebês) e alertarão -os sobre a possibilidade de serem designados para o grupo com uma visita extra, que será cobrada seu seguro como um acompanhamento pediátrico regular. Os cuidadores que permanecem interessados ​​no estudo receberão um formulário de consentimento eletrônico para se inscrever. Todos os participantes receberão um folheto de diretrizes padrão sobre a introdução de amendoim para eliminar qualquer viés de que diferentes pediatras podem ter tempo para discutir com seus pacientes e isolar o efeito da clínica de alimentação supervisionada nos cuidadores conscientes das diretrizes. Este folheto é um pacote de diretrizes padrão criado pela Fundação Asthma e Allergy da América, disponível para uso público e usado em nossa clínica de atenção primária. Os participantes serão randomizados. A randomização ocorrerá usando um gráfico de randomização de bloco pré -gerado - o gráfico será duas vezes mais que a inscrição esperada. A randomização determina quem recebe esse novo recurso de uma visita de alimentação supervisionada, nenhum participante deve participar desta visita adicional.

   Como prevemos que alguns cuidadores se recusarão a participar do estudo, e suas razões para isso podem informar a viabilidade de oferecer uma clínica como o futuro, ofereceremos entrevistas de saída para pessoas que recusam a matricular - prevemos que possamos haver preocupações sobre transporte ou visitar copays relacionados a esta visita adicional que desejamos avaliar. As famílias que não desejam se matricular no ECR terão a oportunidade de se matricular em um breve estudo de entrevista qualitativa, previsto para levar 5 minutos, para discutir quaisquer motivos pelos quais possam ter que não querer ingressar no estudo.

2. Critérios de Seleção e Inclusão/Exclusão de Pacientes Todas as crianças após a verificação de crianças de quatro meses em nossas três práticas clínicas localizadas no Centro de Atenção Primária do Hospital Infantil, Martha Eliot Health Center e Weymouth serão avaliadas quanto à elegibilidade. Exclusion criteria include: 1) infants who are not developmentally able to eat solids prior to age 7 months, 2) families who do not speak English, or 3) infants who have already eaten peanuts, have a positive peanut IgE (note they do not need to have a negative peanut IgE - a blood test to look for evidence of an allergy - in order to be enrolled in the study but some providers may have gotten one in their usual practice and inadvertently encontrou um resultado positivo), ou há outras preocupações em relação a uma alergia existente aos amendoins. Para qualquer alergia ao amendoim, as famílias devem ser avaliadas por seu pediatra e referido à alergia e imunologia.

   Os participantes do braço de intervenção devem estar no estado da linha de base da saúde no dia da visita de alimentação supervisionada, mas podem ser remarcados para outra data. Ao contrário de um desafio oral alimentar no escritório de um alergista para uma alergia alimentar conhecida ou suspeita, os participantes deste braço de intervenção podem ter usado anti -histamínicos nos dias anteriores à visita. Isso ocorre porque isso não é considerado um desafio oral alimentar, e não damos às famílias nenhuma restrição antes de alimentar amendoins pela primeira vez em casa.

3. Descrição dos tratamentos ou exposições/preditores do estudo O braço de intervenção será convidado para uma visita de clínica de alimentação supervisionada. Nesta visita clínica, que ocorrerá antes dos 7 meses de idade, os bebês serão alimentados com manteiga de amendoim (fornecida pela equipe de estudo) misturada a um veículo de escolha trazido pelos cuidadores (por exemplo, iogurte, cereais, purê de frutas, etc). Para bebês cujos pais esquecem de trazer um veículo de mistura, forneceremos molho de maçã ou água para diminuir a manteiga de amendoim. A própria manteiga de amendoim é uma exposição mínima ao estudo de risco, pois pedimos a todas as famílias que façam isso em casa sozinhas, sem nenhum medicamento ou equipe clínica disponível. Para este estudo, estamos oferecendo metade do grupo para fazer o que normalmente pedimos que eles façam em casa na presença de uma equipe clínica. Ninguém no braço de intervenção deve vir para esta visita adicional de alimentação de amendoim supervisionada.
4. Definição de resultados/endpoints primários e secundários Nosso resultado primário é a porcentagem de famílias que introduziram amendoins aos 9 meses de idade dentro da dieta doméstica. Os resultados secundários incluem uma média semanal de quantas vezes eles estão alimentando produtos de amendoim e uma quantidade média alimentada por alimentação. Também incluiremos uma medida de equilíbrio para avaliar se a participação em visitas de crianças posteriores (por exemplo A visita de crianças de 9 meses) é impactada ao entrar para uma visita adicional anteriormente.
5. Métodos de coleta de dados, avaliações, intervenções e cronograma (quais avaliações executadas, com que frequência) todos os participantes receberão uma pesquisa de linha de base após a inscrição no estudo. Todos os participantes receberão uma segunda pesquisa aos 9 meses de idade. As pesquisas foram adaptadas da pesquisa usada em Samady et al.8 Aqueles no braço de intervenção receberão uma visita pessoalmente para alimentar manteiga de amendoim ao bebê em um ambiente clínico monitorado. Esta visita ocorrerá antes dos 7 meses de idade.
6. Linha do tempo do estudo (conforme aplicável) Antecipamos a inscrição inicial do estudo em maio de 2025 e continuamos até outubro de 2025, com participantes posteriores que os participantes terminam as atividades de estudo em janeiro de 2026. Planejamos analisar nossos dados de janeiro a fevereiro de 2026.

E. Critérios de eventos adversos e procedimentos de relatório Este é um estudo de risco mínimo e a exposição ao estudo - alimentando produtos de amendoim a bebês - é a mesma exposição que pedimos aos pais que façam em casa por conta própria, sem supervisão médica ou tratamentos de reação alérgica disponíveis. Não existe um novo medicamento ou suplemento sendo investigado neste estudo. O único evento adverso previsto é uma reação alérgica, que esperamos acontecer tão raramente quanto pode ocorrer em casa (aproximadamente <1% das vezes e geralmente uma pequena erupção cutânea). Todas as reações alérgicas durante visitas de alimentação supervisionadas serão documentadas na visita clínica e o tratamento apropriado para a reação alérgica será administrado.

F. Métodos de gerenciamento de dados Todos os dados serão armazenados no RedCap. G. Método de controle de qualidade

Para garantir a confiabilidade, consistência e segurança do estudo, os seguintes procedimentos de controle de qualidade serão implementados durante toda a duração do estudo controlado randomizado:

1. Processo de randomização O processo de randomização envolverá um gráfico de randomização de bloqueio pré-fabricado que será usado para a duração do estudo. A randomização ocorrerá antes de quaisquer atividades de estudo.

2. Consistência da intervenção

   • Visitas à clínica: O grupo de intervenção receberá uma visita estruturada da clínica, durante a qual o bebê será examinado, alimentou a manteiga de amendoim e depois monitorou para uma reação alérgica. Cada visita à clínica será padronizada para garantir a consistência no processo.

   • Protocolo de alimentação padronizado: ZA administrará a manteiga de amendoim com a família de acordo com um protocolo padronizado. O protocolo incluirá instruções específicas sobre a quantidade de manteiga de amendoim a ser dada, como apresentá -lo com segurança ao bebê e qualquer monitoramento necessário para reações adversas.
   • Supervisão: A intervenção será concluída por Zawho é um pediatra que monitorará o bebê em busca de sinais de reação alérgica durante a alimentação e 30 minutos depois. Quaisquer sinais de angústia serão imediatamente abordados de acordo com os procedimentos de emergência da clínica.
   • Documentação: Cada visita à clínica será documentada, incluindo a quantidade de manteiga de amendoim dada, quaisquer reações adversas e feedback dos participantes. Esses registros serão revisados
3. O treinamento da equipe apenas o co-investigador, Zara Rafi Atal, estará executando as visitas de intervenção clínica. Ela recebeu treinamento por meio de sua prática geral de pediatria na administração correta de manteiga de amendoim para garantir práticas de alimentação seguras, reconhecimento e gerenciamento de reações alérgicas (por exemplo, anafilaxia, colmeia) e procedimentos padronizados para documentação.

4. Coleta e monitoramento de dados

   • Ferramentas de coleta de dados: os formulários padronizados serão usados ​​para gravar dados de linha de base, detalhes da visita à clínica e dados de acompanhamento.
   • Monitoramento de eventos adversos: quaisquer eventos adversos relacionados à alimentação da manteiga de amendoim (por exemplo reações alérgicas) serão documentadas.
5. Desvios de protocolo e ações corretivas em caso de desvio de protocolo (por exemplo, administração incorreta de manteiga de amendoim ou visitas clínicas perdidas), elas serão documentadas e ações corretivas serão implementadas. Um log detalhado rastreará todos os desvios e as etapas tomadas para corrigi -las. O Steam do estudo revisará esses desvios regularmente para identificar tendências e melhorar as práticas futuras.
6. Os participantes do feedback e da segurança dos participantes receberão instruções claras sobre o que fazer em caso de uma reação alérgica (por exemplo, entrar em contato com a clínica ou visitar a sala de emergência), garantindo que eles tenham suporte adequado, se necessário.

H. Plano de análise de dados para nosso objetivo principal, trataremos nosso resultado como uma variável dicotômica (0 = nenhuma introdução aos amendoins por 9 meses; 1 = Introdução ao amendoim por 9 meses). Para nosso objetivo secundário, trataremos nosso resultado como uma variável dicotômica (0 = alimentação de amendoins 2 ou menos vezes por semana e 1 = alimentação de amendoins 3 ou mais vezes por semana). Nossa análise primária será uma intenção de tratar a análise com base no grupo de randomização inicial. Realizaremos o teste de proporções de duas amostras para analisar a proporção de cuidadores que relatam na visita de 9 meses de que eles introduziram amendoins a seus bebês na intervenção versus o grupo de controle, bem como a proporção de cuidadores que relatam na visita de 9 meses de que eles estão dando a seus infantis de amendoim 3 ou mais vezes a semana na intervenção versus a Grupo de Controle.

A regressão logística multivariável será usada para a análise por protocolo (comparando aqueles que participam da visita de alimentação supervisionada ao grupo controle) para ajustar as variáveis ​​que serão desequilibradas assim que a análise for limitada ao grupo per-protocolo.

I. Os cálculos de poder de poder estatístico e de considerações de amostra foram realizados usando SAS. Com uma amostra de 58 indivíduos por grupo, teremos 80% de energia para detectar uma diferença de 50% nas proporções do grupo (0,5 a 0,75) de introdução de amendoim antes dos 9 meses usando um teste de proporções de duas amostras de dois lados com um nível de significância de 0,05. Com um tamanho de amostra de 80 indivíduos por grupo (dos que introduzem amendoins), teremos 80% de energia para detectar uma diferença de 50% nas proporções do grupo (0,4 a 0,6) de frequência de amendoim fornecida antes de 9 meses usando um teste de proporções de duas amostras com um nível significativo de 0,05. Para poder testar nosso segundo objetivo de frequência de amendoim e assumir uma taxa de introdução conservadora de 50% de amendoim pela visita de 9 meses, pretendemos inscrever 160 por grupo. Para contabilizar uma perda de 25% para acompanhar, pretendemos nos inscrever no total de 200 participantes por grupo. Nas três clínicas, vemos aproximadamente 30 verificações de crianças de 4 meses por semana ou cerca de 120 por mês.