Valutazione di un intervento di alimentazione clinica supervisionata

Titolo: una sperimentazione di controllo randomizzata di una clinica di alimentazione delle arachidi supervisionata per aumentare la prima introduzione di arachidi A. Scopi/obiettivi specifici, miriamo a valutare se una clinica di alimentazione delle arachidi supervisionate all'interno di una pratica pediatrica generale può aumentare l'introduzione precoce delle arachidi e la frequenza di alimentazione delle arachidi da parte dei caregiver nei loro bambini. Ipotizziamo che i genitori nel braccio di intervento a cui viene offerta una clinica di alimentazione delle arachidi supervisionate per la prima alimentazione del loro bambino sarà alimentare le arachidi più regolarmente a casa rispetto ai genitori nel braccio di controllo che ricevono solo una guida standard.

B. Background e significato

1 su 13 bambini sono allergici ad almeno un alimento, molti sono allergici a due o più, con significative mortalità, morbilità e costi economici associati1. In particolare, l'allergia alle arachidi è la principale allergia alimentare pediatrica negli Stati Uniti, che colpisce ~ 2,5% dei bambini2. Inoltre, circa l'83% degli adulti con allergia alle arachidi segnala l'insorgenza infantile, dimostrando che i bambini con allergie di arachidi non sono in gran parte superanti o curati da questa allergia3. Mentre ci sono diversi trattamenti disponibili o nelle prove per curare o almeno gestire l'allergia alle arachidi, sono costosi, ad alta intensità di tempo e quindi non ampiamente disponibili4. Fino a poco tempo fa non abbiamo avuto modo di prevenire l'inizio dell'allergia alle arachidi.

Nel 2015 lo studio Leap ha dimostrato che il consumo precoce e frequente di prodotti di arachidi che iniziava all'età di 7 mesi nei neonati ad alto rischio era protettivo contro lo sviluppo di un'allergia alle arachidi durante l'infanzia, con una riduzione dell'80% nell'allergia alle arachidi in quelli del gruppo di intervento rispetto ai controlli che hanno seguito le linee guida per l'alimentazione standard durante il tempo5. Le linee guida per l'alimentazione dei bambini sono state modificate nel 2017 per raccomandare l'introduzione precoce delle arachidi per i neonati ad alto rischio. Ricerche successive hanno dimostrato i vantaggi della prima introduzione di arachidi in tutti i bambini che hanno commesso un cambio di una linea guida nel 2020 per promuovere le prime introduzioni di arachidi per tutti i neonati 6,7.

Nonostante la solida ricerca, la facilità teorica di attuazione e i benefici per gli individui e la società di aderenza alle linee guida, continuiamo a vedere un basso buy-in dai genitori. Uno studio pubblicato su Pediatrics nel 2023 da Samady e colleghi8 ha valutato 3062 caregiver di bambini di età compresa tra 7 mesi e 3,5 anni nel 2021 per le loro abitudini di introduzione di arachidi. Hanno stratificato i risultati da coloro che erano a conoscenza delle linee guida; E, anche tra i genitori consapevoli delle linee guida, solo il 31% ha offerto arachidi prima di 7 mesi con un altro 19,7% che offre arachidi tra 7-8 mesi. Tra i genitori consapevoli delle linee guida, l'8,4% ha offerto arachidi quotidianamente o quasi tutti i giorni e il 34,5% ha offerto arachidi alcune volte a settimana. Infine, tra i genitori consapevoli delle linee guida, le ragioni fornite per il motivo per cui avevano aspettato fino a 7 mesi o non si nutrivano affatto erano la paura di una reazione allergica, non essere a conoscenza di come alimentare le arachidi a un bambino e incredulo nelle linee guida.

Questa ricerca ci mostra che mentre c'è lavoro da fare per garantire che i pediatri stiano fornendo le linee guida ai genitori, la sola conoscenza delle linee guida non ci porterà ai livelli di consumo di arachidi nell'infanzia di cui dobbiamo fare una vera differenza nella prevalenza delle allergie di arachidi. Un intervento proposto nelle Linee guida del 2017 è una clinica di alimentazione supervisionata nell'ufficio del pediatra generale9 - ciò affronterebbe la paura dei genitori di una reazione allergica e contribuire ad alleviare le loro preoccupazioni su come alimentare le arachidi a un bambino. Tuttavia, per quanto ne sappiamo nessuno studio ha sistematicamente esaminato l'efficacia di offrire una clinica di alimentazione supervisionata. Questo studio esaminerà l'effetto di una clinica di alimentazione supervisionata dedicata sull'esito dell'aumento dell'introduzione delle arachidi e della frequenza di consumo attraverso uno studio di controllo randomizzato.

C. Studi preliminari per quanto ne sappiamo, fino ad oggi non vi sono ricerche precedenti in particolare all'impatto di una clinica di alimentazione a perforazione supervisionata strutturata all'interno di una clinica di pediatria generale sul tasso di introduzione precoce delle arachidi e frequenza di alimentazione delle arachidi nell'infanzia.

D. Progettazione e metodi

1. Progettazione dello studio Questo sarà una sperimentazione di controllo randomizzata senza elaborazione con due gruppi (Figura 1). Non è possibile accecare né i partecipanti né il team di ricerca in quanto un solo gruppo verrà offerto la visita della clinica di alimentazione supervisionata. I membri del team di studio contatteranno le famiglie per telefono nella settimana dopo la loro visita di bambini di 4 mesi per discutere lo studio e lo schermo per l'ammissibilità. Le informazioni iniziali dettagliano brevemente gli obiettivi dello studio (per valutare i modi per aiutare i caregiver a fornire arachidi ai loro bambini) e li avvisheranno della possibilità di essere assegnati al gruppo con una visita aggiuntiva, che verrà fatturata alla loro assicurazione come un normale follow -up pediatrico. Ai caregiver che rimangono interessati allo studio verrà quindi fornito un modulo consenso di e-e-contruizione per iscriversi. Tutti i partecipanti riceveranno un volantino standard sull'introduzione di arachidi per eliminare qualsiasi pregiudizio da ciò che i diversi pediatri potrebbero avere il tempo di discutere con i loro pazienti e isolare l'effetto della clinica di alimentazione supervisionata in lineegiver consapevoli delle linee guida. Questo volantino è un pacchetto di linee guida standard creato dall'Asma e dall'Allergy Foundation of America che è disponibile per uso pubblico e utilizzato nella nostra clinica di assistenza primaria. I partecipanti saranno quindi randomizzati. La randomizzazione avverrà utilizzando un grafico di randomizzazione del blocco pre -generato: il grafico sarà il doppio delle iscrizioni previste. La randomizzazione determina a chi viene offerto questa nuova risorsa di una visita di alimentazione supervisionata, non è tenuto un partecipante per partecipare a questa visita aggiuntiva.

   Dato che prevediamo che alcuni caregiver rifiuteranno di partecipare allo studio e le loro ragioni per farlo potrebbero informare la fattibilità di offrire una tale clinica in futuro, offriremo interviste di uscita per le persone che rifiutano di iscriversi - prevediamo che potrebbero esserci preoccupazioni riguardo ai trasporti o visitare i copie relativi a questa visita aggiuntiva che vorremmo valutare. Le famiglie che non desiderano iscriversi alla RCT verranno offerte l'opportunità di iscriversi a un breve studio di intervista qualitativa, previsto che richieda 5 minuti, per discutere di qualsiasi motivo che potrebbero aver avuto per non voler unirsi allo studio.

2. Selezione dei pazienti e criteri di inclusione/esclusione Tutti i bambini dopo il loro controllo dei bambini di 4 mesi presso le nostre tre pratiche cliniche situate presso il Centro di cure primarie per l'ospedale per bambini, il Martha Eliot Health Center e Weymouth saranno valutati per l'ammissibilità. I criteri di esclusione includono: 1) i bambini che non sono in grado di mangiare solidi prima dei 7 mesi, 2) le famiglie che non parlano inglese, o 3) i bambini che hanno già mangiato arachidi, hanno una ige di arachidi positiva (nota che non hanno bisogno di avere una pratica negativa. ha trovato inavvertitamente un risultato positivo) o ci sono altre preoccupazioni riguardo a un'allergia esistente alle arachidi. Per qualsiasi allergia alle arachidi, le famiglie dovrebbero essere valutate dal loro pediatra e riferite ad allergia e immunologia.

   I partecipanti al braccio di intervento devono essere allo stato di base della salute il giorno della visita di alimentazione supervisionata, ma possono essere riprogrammati a un'altra data. A differenza di una sfida alimentare orale nell'ufficio di un allergologo per un'allergia alimentare nota o sospetta, i partecipanti a questo braccio di intervento potrebbero aver usato gli antistaminici nei giorni precedenti la visita. Questo perché questo non è considerato una sfida alimentare orale e non diamo famiglie tali restrizioni prima di nutrire le arachidi per la prima volta a casa.

3. Descrizione dei trattamenti di studio o esposizioni/predittori Il braccio di intervento sarà invitato a una visita clinica di alimentazione supervisionata. Durante questa visita in clinica, che avrà luogo prima dell'età di 7 mesi, i bambini verranno alimentati al burro di arachidi (forniti dal team di studio) mescolato in un veicolo di scelta offerto dai caregiver (ad es. yogurt, cereali, purè di frutta, ecc.). Per i bambini i cui genitori dimenticano di coinvolgere un veicolo di miscelazione, forniremo salsa di mele o acqua per assottigliare il burro di arachidi. Nutrire il burro di arachidi stesso è un'esposizione allo studio a rischio minimo mentre chiediamo a tutte le famiglie di farlo da sole senza farmaci o team clinici disponibili. Per questo studio, stiamo offrendo metà del gruppo per fare ciò che normalmente chiediamo loro di fare a casa in presenza di una squadra clinica. Nessuno nel braccio di intervento è tenuto a venire per questa aggiunta di alimentazione di arachidi supervisionata.
4. Definizione di esiti/endpoint primari e secondari Il nostro risultato principale è la percentuale di famiglie che hanno introdotto arachidi all'età di 9 mesi all'interno della dieta domestica. I risultati secondari includono una media settimanale della frequenza con cui alimentano i prodotti di arachidi e una quantità media alimentata per alimentazione. Includeremo anche una misura di bilanciamento per valutare se la partecipazione alle successive visite dei bambini (ad es. Visita per bambini di 9 mesi) è influenzato dall'avvio di una visita aggiuntiva in precedenza.
5. Metodi di raccolta dei dati, valutazioni, interventi e pianificazione (quali valutazioni hanno eseguito, quanto spesso) tutti i partecipanti riceveranno un sondaggio di base dopo l'iscrizione allo studio. Tutti i partecipanti riceveranno un secondo sondaggio all'età di 9 mesi. I sondaggi sono stati adattati dal sondaggio utilizzato in Samady et al.8 Quelli nel braccio di intervento verranno offerti una visita di persona per alimentare il burro di arachidi al loro bambino in un ambiente clinico monitorato. Questa visita si svolgerà prima dell'età di 7 mesi.
6. La sequenza temporale dello studio (se applicabile) prevediamo l'inizio dell'iscrizione allo studio nel maggio 2025 e continuando fino all'ottobre 2025 con i partecipanti iscritti in seguito che hanno terminato le attività di studio nel gennaio 2026. Abbiamo in programma di analizzare i nostri dati da gennaio a febbraio 2026.

E. Criteri di eventi avversi e procedure di segnalazione Questo è uno studio a rischio minimo e l'esposizione allo studio - alimentazione dei prodotti di arachidi ai bambini - è la stessa esposizione che chiediamo ai genitori di fare a casa da soli senza supervisione medica o trattamenti allergici di reazione disponibili. In questo studio non esiste un nuovo farmaco o un supplemento. L'unico evento avverso previsto è una reazione allergica, che ci aspettiamo che accada raramente quanto può verificarsi a casa (circa <1% delle volte e di solito una piccola eruzione cutanea). Tutte le reazioni allergiche durante le visite di alimentazione supervisionate saranno documentate all'interno della visita clinica e saranno somministrati un trattamento appropriato per la reazione allergica.

F. Metodi di gestione dei dati Tutti i dati saranno archiviati in RedCap. G. Metodo di controllo della qualità

Per garantire l'affidabilità, la coerenza e la sicurezza dello studio, le seguenti procedure di controllo di qualità saranno implementate per tutta la durata dello studio randomizzato controllato:

1. Processo di randomizzazione Il processo di randomizzazione coinvolgerà un grafico di randomizzazione a blocchi prefabbricati che verrà utilizzato per la durata dello studio. La randomizzazione avverrà prima di qualsiasi attività di studio.

2. Coerenza di intervento

   • Visite cliniche: al gruppo di intervento verrà offerto una visita clinica strutturata, durante la quale il bambino verrà esaminato, alimentato al burro di arachidi e quindi monitorato per una reazione allergica. Ogni visita clinica sarà standardizzata per garantire coerenza nel processo.

   • Protocollo di alimentazione standardizzato: ZA somministra il burro di arachidi con la famiglia secondo un protocollo standardizzato. Il protocollo includerà istruzioni specifiche sulla quantità di burro di arachidi da fornire, su come introdurlo in sicurezza al bambino e qualsiasi monitoraggio necessario per le reazioni avverse.
   • Supervisione: l'intervento sarà completato da Zawho è un pediatra che monitorerà il bambino per i segni di reazione allergica durante l'alimentazione e per 30 minuti dopo. Eventuali segni di angoscia saranno immediatamente affrontati in conformità con le procedure di emergenza della clinica.
   • Documentazione: ogni visita in clinica sarà documentata, inclusa la quantità di burro di arachidi dato, qualsiasi reazione avversa e feedback dei partecipanti. Questi record saranno rivisti
3. La formazione del personale solo il co-investigatore, Zara Rafi Atal, eseguirà le visite di intervento della clinica. Ha ricevuto una formazione attraverso la sua pratica di pediatria generale nella corretta amministrazione del burro di arachidi per garantire pratiche di alimentazione sicure, riconoscimento e gestione delle reazioni allergiche (ad es. Anafilassi, orticaria) e procedure standardizzate per la documentazione.

4. Raccolta e monitoraggio dei dati

   • Strumenti di raccolta dei dati: i moduli standardizzati verranno utilizzati per la registrazione dei dati di base, i dettagli della visita della clinica e i dati di follow-up.
   • Monitoraggio degli eventi avversi: eventuali eventi avversi relativi all'alimentazione del burro di arachidi (ad es. Le reazioni allergiche) saranno documentate.
5. Deviazioni del protocollo e azioni correttive In caso di deviazione del protocollo (ad esempio, somministrazione errata di burro di arachidi o visite cliniche mancate), queste saranno documentate e saranno implementate azioni correttive. Un registro dettagliato traccetterà tutte le deviazioni e le misure adottate per rettificarle. Lo studio Steam esaminerà regolarmente queste deviazioni per identificare le tendenze e migliorare le pratiche future.
6. I controlli di feedback e sicurezza dei partecipanti verranno forniti istruzioni chiare su cosa fare in caso di reazione allergica (ad esempio, contattando la clinica o visitando il pronto soccorso), garantendo che abbiano un supporto adeguato se necessario.

H. Piano di analisi dei dati per il nostro obiettivo primario tratteremo il nostro risultato come una variabile dicotomica (0 = nessuna introduzione alle arachidi di 9 mesi; 1 = Introduzione alle arachidi di 9 mesi). Per il nostro obiettivo secondario tratteremo il nostro risultato come una variabile dicotomica (0 = arachidi di alimentazione 2 o meno volte a settimana e 1 = arachidi di alimentazione 3 o più volte a settimana). La nostra analisi primaria sarà l'intenzione di trattare l'analisi basata sul gruppo di randomizzazione iniziale. Eseguiremo test di proporzioni a due campioni per esaminare la proporzione di caregiver che riferiscono alla visita di 9 mesi di aver introdotto le arachidi ai loro bambini nell'intervento rispetto al gruppo di controllo e alla proporzione di caregiver che riferiscono alla visita di 9 mesi che stanno dando ai loro arachidi 3 o più volte a settimana nell'intervento del gruppo di controllo.

La regressione logistica multivariabile verrà utilizzata per l'analisi per protocollo (confrontando coloro che frequentano la visita di alimentazione supervisionata al gruppo di controllo) per adeguarsi alle variabili che saranno sbilanciate una volta che l'analisi sarà limitata al gruppo per-protocollo.

I. Il potere statistico e le considerazioni del campione I calcoli del potere sono stati effettuati usando SAS. Con un campione di 58 soggetti per gruppo, avremo una potenza dell'80% per rilevare una differenza del 50% nelle proporzioni di gruppo (da 0,5 a 0,75) di introduzione di arachidi prima di 9 mesi usando un test a due campioni a due campi di proporzioni con un livello di significatività di 0,05. Con una dimensione del campione di 80 soggetti per gruppo (di coloro che introducono arachidi) avremo l'80% di potenza per rilevare una differenza del 50% nelle proporzioni di gruppo (da 0,4 a 0,6) di frequenza di arachidi fornite prima di 9 mesi usando un test a due campioni di proporzioni a due lati delle proporzioni con un livello di significatività di 0,05. Per essere in grado di testare il nostro secondo obiettivo di frequenza di arachidi e assumere un tasso di introduzione di arachidi conservativo del 50% da parte della visita di 9 mesi, mireremo a iscrivere 160 per gruppo. Per tenere conto di una perdita del 25% da seguire, mireremo ad iscriverti a 200 partecipanti per gruppo. Attraverso le 3 cliniche vediamo circa 30 controlli di bambini a 4 mesi a settimana o circa 120 al mese.