大手術腹部手術を受けるハイリスク患者における人工呼吸器装着期間短縮の手段としての術中多モードモニタリング - パイロット研究 (IMMEDIUM)

本研究は、麻酔および手術リスクプロファイルが高いためASA IIおよびASA IIIに分類される、特に50歳以上の選択的腹部腫瘍外科手術を予定している患者を含みます。 性別分布は層別化変数として機能しません。 除外基準には、患者の拒否、認知障害、精神病、既知または疑われる脳波障害（てんかんまたは以前の神経外科的処置を含む）、向精神薬の慢性的使用、緊急または緊急手術、体重指数（BMI）が18 kg/m²未満または35 kg/m²を超えるもの、心房細動および動揺を含む持続性不整脈、文書化されたNYHAクラスIII-IV心不全または術前左室駆出率30%未満、大動脈または僧帽弁狭窄または逆流を含む重要な弁疾患、代償不全性肝硬変および凝固障害などの肝疾患、ならびに予想される手術時間が6時間を超えるものが含まれます。 適格な参加者は、手術前日に書面によるインフォームドコンセントを提供しなければなりません。 介入群および対照群の両方の人口統計情報には、年齢、性別、計画された処置の種類、併存疾患、ASA分類、身長、体重、およびBMIが含まれます。 ランダム化は、研究開始前にhttps://www.random.org/を使用して、総サンプルサイズ100名で実施されます。 サンプルサイズ計算を通知するために、各群5名の患者を含むパイロット研究が実施されました。

前投薬は、施設のプロトコルに従ってすべての患者に投与され、筋注ミダゾラムからなり、必要に応じてアトロピンを追加します。 術中モニタリングは、ランダム化割り当てに従います。 対照群は、侵襲的血圧測定、心電図、SpO2、IBP、および適応がある場合中心静脈圧を含む標準的なモニタリングを受けます。 指定されたチームメンバーは、データ収集および麻酔記録表のコピーのアーカイブを担当します。 両群において、挿管後、患者は麻酔器（Dräger Perseus、Drägerwerk AG & Co. KGaA、リューベック、ドイツ）に接続され、予測体重6-8 ml/kgで換気されます。 新鮮ガス流量は1 L/分に維持され、呼気酸素濃度が30-40%の間になるようにFiO2が調整されます。 手術完了時、担当麻酔科医は、臨床判断に基づいて機械的換気を継続し、拮抗薬を投与するかどうかを決定します。

介入群では、患者は誘導前の局所麻酔下で行われる橈骨動脈カニューレ挿入を通じてモニタリングされます。 使用されるモニタリングデバイスには、LiDCOrapid®、Rainbow®、およびRoot®モニターに接続されたHbモジュールが含まれます。 平均動脈圧（MAP）および心拍出量（CO）のベースライン測定が行われ、酸素供給量（DO2）は、ベースラインCOおよびMasimo Rainbowセンサーで検出されたヘモグロビン値から自動的に計算されます。 前酸素化前に、SedLine®およびO3®成人用センサーが患者の額に取り付けられ、それぞれ麻酔深度および局所酸素飽和度（rSO2）を測定します。 静脈緊張を維持するために、少量のノルアドレナリン点滴（Noradrenalin Ligula Pharma、Laboratorios Normon S.A.、マドリード、スペイン；1mg/50mlを5 ml·hr⁻¹）が開始されます。

麻酔は、標的制御注入（TCI）法を用いて、プロポフォール（Propofol MCT Fresenius、Fresenius Kabi、グラーツ、オーストリア）およびスフェンタニル（Sufentanil Altamedics、Altamedics GmbH、ケルン、ドイツ）で誘導および維持され、Braun Perfusor® Spaceシステム（B. Braun SE、メルズンゲン、ドイツ）を介して投与されます。 目標は、SedLine®値を30から50の範囲内に保つことです。 静脈内誘導のためのスフェンタニル投与量は、Gepts効果部位モデルに従います：68歳未満の患者の場合、誘導中は0.5 ng/ml、維持中は0.3 ng/ml、抜管時は0.25 ng/mlです。 69-79歳の場合、プロトコルは誘導中0.35 ng/ml、維持中0.25 ng/ml、抜管時0.20 ng/mlを要求します。 79歳以上の患者は、誘導に0.30 ng/ml、維持に0.20 ng/ml、抜管に0.17 ng/mlを受けます。 プロポフォールはSchniderモデルに従って投与され、誘導には3 mcg/mL、維持には2-3 mcg/mLが使用されます。

主要目的は、適切なヘモグロビン濃度およびDO2をベースラインの85%以上に確保することによりrSO2を維持することです。 rSO2がこの閾値を下回った場合、担当麻酔科医はDO2最適化プロトコル（図1）を実施します：適切な麻酔深度を確認し、SpO2を維持し、ストロークボリューム変動（SVV）が12%を超える場合250 mlの晶質液ボーラスを投与し、SVVが12%未満になるか、ストロークボリューム指数（SVI）のさらなる増加が起こらなくなるまで必要に応じて繰り返します。 SVVが12%未満の場合、PPV対SVV比が評価されます；0.7を超える場合、晶質液ボーラスが継続されます。 それ以外の場合、全身血管抵抗指数（SVRI）が評価され、SVRIが1600 dynes·s·m²/cm⁵未満の場合、ノルエピネフリンボーラス（2-10 mcg）が投与されます。 有意なMAP上昇（>10%）が続く場合、ノルエピネフリン点滴が開始され、MAP >65 mmHgを維持するように滴定されます。 そうでない場合、CIが観察され、CIが2.4 L/min/m²未満の場合、ドブタミン点滴（Dobutamin Panpharma、Panpharma、リュイトレ、フランス）が開始されます。 すべての措置がrSO2を最適化できない場合、適切なrSO2が達成されるまで、頭部位置調整およびFiO2および/またはPEEPの増加が行われます。 適切な麻酔深度中の高血圧（収縮期血圧 >180 mmHg）の場合、ノルアドレナリン点滴は中止されます。 維持液は、バランス晶質液（Ionolyte、Fresenius Kabi Deutschland GmbH、フリートベルク、ドイツ）を4 mL/kg/hで投与され、尿量（UO）≥0.5 mL/kg/hを目指します。 神経筋遮断は、ロクロニウムブロミド（Esmeron、Merck Sharp & Dohme B.V.、ハールレム、オランダ）を除脂肪体重（LBW）0.6 mg/kgで挿管に使用し、6 mcg/kg/min LBWで維持することにより達成されます。 手術終了時、神経筋遮断はスガマデックス（Sugammadex Mylan、Mylan Pharmaceuticals Ltd.、ダブリン、アイルランド）で逆転されます。

対照群患者のスフェンタニルおよびプロポフォール標的制御注入（TCI）投与量は、確立されたプロトコルに従って投与されます。 麻酔科医は、誘導中のプロポフォールの効果部位濃度（Ce）をモニタリングし、睫毛反射の消失、言語刺激への反応の欠如、および無呼吸の開始が観察されるまで投与量を調整します；その後、Ceは20%増加され、手術期間中維持されます。 挿管後、不注意な覚醒の場合の健忘を確保するために、0.03 mg/kgのミダゾラム（Midazolam Hameln、ハーメルン、ドイツ）が投与されます。 患者の心拍数または平均血圧が術前値を20%以上超える場合、プロポフォールCeは0.3 mcg/ml増加されます。 術中覚醒を示唆する兆候—涙、発汗、四肢運動、または自発呼吸を含む—は、追加の0.03 mg/kgミダゾラムおよび0.2 mg/kgエスケタミン（Esgamda、G.L. Pharma GmbH、ランナッハ、オーストリア）の投与を促します。 ロクロニウムブロミドは、挿管のために除脂肪体重0.6 mg/kgで投与され、不十分な筋弛緩（外科医によって決定されるように、プロポフォールCe > 4.5 mcg/ml）に基づいて必要に応じて補充10 mg投与が提供されます。 静脈内輸液（晶質液および膠質液）、輸血、昇圧薬、および強心薬は、担当麻酔科医の裁量で管理されます。

データ記録 介入群には、LiDCO®、Hbモジュール、Sedline®、およびO3®を装備したMasimo Root®モニターが使用されます。 すべての関連データ—誘導、切開、および術中コメントの時間を含む—は、Root®モニター上に文書化されるか、適切な場合別途記録されます。 各処置完了時、データはRoot®システムのTrace®ソフトウェアを使用して抽出されます。 麻酔記録は非デジタル形式で維持されているため、すべての必須詳細を含む麻酔シートのコピーを作成し、対応するデジタル記録と共に提出しなければなりません。 手術後、患者はICUに移送されます。

実験室分析 通常の実験室検査のための血液サンプルは、3つの特定の時点で収集されます：手術前、ICU入室時、および入室後24時間。 分析には、完全血球計算、電解質評価、プロトロンビン時間（PT）、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）、フィブリノーゲン濃度、血液ガスパラメーター、乳酸濃度、トロポニンI、およびN末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NTproBNP）が含まれます。

同じパラメーターが、対照群および介入群の両方で体系的にモニタリングされます。 モニタリングされる変数には、麻酔時間（分）、投与された薬剤、輸液の量および種類、血液成分の量および種類、術中尿量、ICU滞在期間、機械的換気期間、重要な術後合併症（例：心血管イベント、急性腎障害、脳血管イベント）の発生率、術後外科的合併症（再手術を含む）の頻度、7日および30日の死亡率、ならびに全体的な入院期間が含まれます。

連続変数は、記述統計の場合は平均および標準偏差（SD）、または中央値および四分位範囲（表）、推論分析の場合は平均および95%信頼区間（グラフ）として提示されます。 分布の正規性は、Shapiro-Wilk検定を使用して評価されました。 カテゴリ変数は、カウントおよびパーセンテージとして報告されます。

連続変数の差の統計的有意性は、Mann-Whitney U検定を使用して評価され、一方群間の反復測定は、反復測定分散分析（RM-ANOVA）および事後Holm-Šidák補正を用いて分析されました。 群間のカテゴリ変数の差は、適切にカイ二乗検定またはFisherの正確検定を使用して評価されました。

共分散分析（ANCOVA）は、患者年齢を共変量として組み込み、群間の臨床結果を比較するために使用されました。 すべての統計分析、検出力計算、およびデータ可視化は、jamoviソフトウェアパッケージバージョン2.5.3 [17]を使用して実行されました。 p値が0.05未満の場合、統計的有意と見なされました。