Wielomodalny monitoring śródoperacyjny jako środek skracający czas wentylacji mechanicznej u pacjentów wysokiego ryzyka poddawanych rozległym zabiegom jamy brzusznej – badanie pilotażowe (IMMEDIUM)

Badanie obejmie pacjentów w wieku 50 lat i starszych, którzy są zaplanowani do elektywnej chirurgii onkologicznej jamy brzusznej, w szczególności tych zaklasyfikowanych jako ASA II i ASA III ze względu na podwyższony profil ryzyka anestezjologicznego i chirurgicznego. Rozkład płci nie będzie służył jako zmienna stratyfikacyjna. Kryteria wykluczenia obejmują odmowę pacjenta; zaburzenia poznawcze; psychozę; znane lub podejrzewane zaburzenia elektroencefalograficzne (w tym padaczkę lub wcześniejsze procedury neurochirurgiczne); przewlekłe stosowanie leków psychoaktywnych; pilne lub nagłe operacje; wskaźnik masy ciała (BMI) poniżej 18 kg/m² lub powyżej 35 kg/m²; utrzymujące się zaburzenia rytmu serca, w tym migotanie przedsionków i falowanie; udokumentowaną niewydolność serca w klasie NYHA III-IV lub przedoperacyjną frakcję wyrzutową lewej komory poniżej 30%; istotną chorobę zastawkową obejmującą zwężenie lub niedomykalność aortalną lub mitralną; schorzenia wątroby, takie jak niewyrównana marskość i koagulopatie; oraz przewidywaną czas trwania operacji przekraczający sześć godzin. Kwalifikujący się uczestnicy muszą wyrazić pisemną świadomą zgodę jeden dzień przed operacją. Informacje demograficzne zarówno dla grupy interwencyjnej, jak i kontrolnej będą obejmować wiek, płeć, planowany typ procedury, choroby współistniejące, klasyfikację ASA, wzrost, masę ciała i BMI. Randomizacja zostanie przeprowadzona przed rozpoczęciem badania przy użyciu https://www.random.org/ z całkowitą wielkością próby 100 osób. Przeprowadzono badanie pilotażowe z udziałem pięciu pacjentów w każdej grupie w celu określenia obliczeń wielkości próby.

Premedykacja zostanie podana wszystkim pacjentom zgodnie z protokołem instytucjonalnym i składa się z domięśniowego midazolamu, z opcjonalnym dodatkiem atropiny. Monitorowanie śródoperacyjne będzie przebiegać zgodnie z przypisaniami randomizacji. Grupa kontrolna otrzyma standardowe monitorowanie, w tym inwazyjne pomiary ciśnienia, EKG, SpO2, IBP oraz, jeśli wskazane, centralne ciśnienie żylne. Wyznaczeni członkowie zespołu są odpowiedzialni za zbieranie danych i archiwizowanie kopii karty anestezjologicznej. W obu grupach, po intubacji, pacjenci zostaną podłączeni do aparatu anestezjologicznego (Dräger Perseus, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lubeka, Niemcy) i wentylowani z objętością 6-8 ml/kg przewidywanej masy ciała. Przepływ świeżego gazu będzie utrzymywany na poziomie 1 L/min, z FiO2 dostosowanym tak, aby stężenie tlenu wydechowego pozostawało między 30-40%. Po zakończeniu operacji, dyżurny anestezjolog zdecyduje, czy kontynuować wentylację mechaniczną i podać odtrutki na podstawie oceny klinicznej.

W grupie interwencyjnej pacjenci będą monitorowani poprzez kaniulizację tętnicy promieniowej wykonaną w znieczuleniu miejscowym przed indukcją. Używane urządzenia monitorujące obejmują LiDCOrapid®, Rainbow® oraz moduł Hb podłączony do monitora Root®. Pomiary wyjściowe średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i rzutu serca (CO) zostaną wykonane, z dostarczeniem tlenu (DO2) automatycznie obliczonym na podstawie wyjściowego CO i wartości hemoglobiny wykrytych przez czujnik Masimo Rainbow. Przed preoksygenacją, czujniki SedLine® i O3® dla dorosłych zostaną przymocowane do czoła pacjenta w celu pomiaru głębokości znieczulenia i regionalnego nasycenia tlenem (rSO2), odpowiednio. Zostanie rozpoczęta niskodawkowa infuzja noradrenaliny (Noradrenalin Ligula Pharma, Laboratorios Normon S.A., Madryt, Hiszpania; 1mg/50ml przy 5 ml·hr⁻¹) w celu utrzymania napięcia żylnego.

Znieczulenie będzie zarówno indukowane, jak i utrzymywane metodą infuzji sterowanej celem (TCI) z propofolem (Propofol MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Graz, Austria) i sufentanilem (Sufentanil Altamedics, Altamedics GmbH, Kolonia, Niemcy), podawanymi za pośrednictwem systemu Braun Perfusor® Space (B. Braun SE, Melsungen, Niemcy). Celem jest utrzymanie wartości SedLine® w zakresie od 30 do 50. Dawkowanie sufentanilu do indukcji dożylnej będzie zgodne z modelem miejsca efektu Gepts: dla pacjentów poniżej 68 lat, stężenia będą wynosić 0,5 ng/ml do indukcji, 0,3 ng/ml do utrzymania i 0,25 ng/ml do ekstubacji. Dla osób w wieku 69-79 lat, protokół przewiduje 0,35 ng/ml podczas indukcji, 0,25 ng/ml podczas utrzymania i 0,20 ng/ml przy ekstubacji. Pacjenci powyżej 79 lat otrzymają 0,30 ng/ml do indukcji, 0,20 ng/ml do utrzymania i 0,17 ng/ml do ekstubacji. Propofol będzie podawany zgodnie z modelem Schnidera, z 3 mcg/ml używanymi do indukcji i 2-3 mcg/ml do utrzymania.

Głównym celem jest utrzymanie rSO2 poprzez zapewnienie odpowiedniego stężenia hemoglobiny i DO2 na poziomie co najmniej 85% wartości wyjściowej. Jeśli rSO2 spadnie poniżej tego progu, dyżurny anestezjolog wdroży protokół optymalizacji DO2 (Rysunek 1): potwierdzenie odpowiedniej głębokości znieczulenia, utrzymanie SpO2 oraz podanie bolusa 250 ml krystaloidu, jeśli zmienność objętości wyrzutowej (SVV) przekracza 12%, powtarzane w razie potrzeby, aż SVV spadnie poniżej 12% lub nie nastąpi dalszy wzrost wskaźnika objętości wyrzutowej (SVI). Gdy SVV jest poniżej 12%, zostanie oceniony stosunek PPV do SVV; jeśli >0,7, bolusy krystaloidów będą kontynuowane. W przeciwnym razie zostanie oceniony wskaźnik oporu naczyniowego ogólnoustrojowego (SVRI), a bolus noradrenaliny (2-10 mcg) zostanie podany, jeśli SVRI jest mniejsze niż 1600 dyn·s·m²/cm⁵. Jeśli nastąpi znaczący wzrost MAP (>10%), zostanie rozpoczęta infuzja noradrenaliny i dostosowana do utrzymania MAP >65 mmHg. Jeśli nie, zostanie obserwowany CI, a infuzja dobutaminy (Dobutamin Panpharma, Panpharma, Luitré, Francja) zostanie rozpoczęta, jeśli CI jest poniżej 2,4 L/min/m². Jeśli wszystkie środki nie zoptymalizują rSO2, zostaną dokonane korekty pozycji głowy oraz zwiększenie FiO2 i/lub PEEP, aż do osiągnięcia odpowiedniego rSO2. W przypadku nadciśnienia (skurczowe BP >180 mmHg) podczas odpowiedniej głębokości znieczulenia, infuzja noradrenaliny zostanie przerwana. Płyny podtrzymujące będą podawane jako zrównoważony krystaloid (Ionolyte, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Friedberg, Niemcy) w dawce 4 ml/kg/h, dążąc do diurezy (UO) ≥0,5 ml/kg/h. Blokada nerwowo-mięśniowa zostanie osiągnięta przy użyciu bromku rokuronium (Esmeron, Merck Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Holandia) w dawce 0,6 mg/kg szczupłej masy ciała (LBW) do intubacji i utrzymywana z 6 mcg/kg/min LBW. Pod koniec operacji, blokada nerwowo-mięśniowa zostanie odwrócona sugammadeksem (Sugammadex Mylan, Mylan Pharmaceuticals Ltd., Dublin, Irlandia).

Pacjenci grupy kontrolnej Sufentanil i propofol w dawkowaniu TCI będą podawane zgodnie z ustalonymi protokołami. Anestezjolog będzie monitorował stężenie w miejscu efektu (Ce) propofolu podczas indukcji, dostosowując dawkę aż do utraty odruchu rzęs, braku reakcji na bodźce werbalne i wystąpienia bezdechu; następnie Ce zostanie zwiększone o 20% i utrzymane przez cały czas trwania operacji. Po intubacji, 0,03 mg/kg midazolamu (Midazolam Hameln, Hameln, Niemcy) zostanie podane w celu zapewnienia amnezji w przypadku przypadkowej świadomości. Jeśli częstość serca lub średnie ciśnienie krwi pacjenta przekroczy wartości przedoperacyjne o więcej niż 20%, Ce propofolu zostanie zwiększone o 0,3 mcg/ml. Objawy sugerujące świadomość śródoperacyjną – w tym łzawienie, pocenie się, ruchy kończyn lub spontaniczne oddychanie – spowodują podanie dodatkowych 0,03 mg/kg midazolamu i 0,2 mg/kg esketaminy (Esgamda, G.L. Pharma GmbH, Lannach, Austria). Bromek rokuronium zostanie podany w dawce 0,6 mg/kg szczupłej masy ciała do intubacji, z uzupełniającymi dawkami 10 mg podawanymi w razie potrzeby na podstawie niedostatecznego rozluźnienia mięśni (Ce propofolu > 4,5 mcg/ml, określone przez chirurga). Płyny dożylne (krystaloidy i koloidy), transfuzje krwi, leki wazopresyjne i inotropowe będą zarządzane według uznania dyżurnego anestezjologa.

Rejestracja danych Monitory Masimo Root® wyposażone w LiDCO®, moduł Hb, Sedline® i O3® zostaną wykorzystane dla grupy interwencyjnej. Wszystkie istotne dane – w tym czasy indukcji, nacięcia i uwagi śródoperacyjne – zostaną udokumentowane albo na monitorze Root®, albo zarejestrowane oddzielnie, gdy jest to właściwe. Po zakończeniu każdej procedury, dane zostaną wyodrębnione przy użyciu oprogramowania Trace® dla systemu Root®. Ponieważ karta anestezjologiczna jest prowadzona w formacie niedigitalnym, kopie arkusza anestezjologicznego zawierającego wszystkie istotne szczegóły muszą zostać wykonane i przesłane razem z odpowiednimi zapisami cyfrowymi. Po operacji pacjenci zostaną przeniesieni na OIOM.

Analiza laboratoryjna Próbki krwi do rutynowych badań laboratoryjnych będą pobierane w trzech określonych momentach: przed operacją, przy przyjęciu na OIOM i 24 godziny po przyjęciu. Analizy będą obejmować morfologię krwi, ocenę elektrolitów, czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), stężenie fibrynogenu, parametry gazometryczne krwi, stężenie mleczanów, troponinę I oraz N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B (NTproBNP).

Te same parametry będą systematycznie monitorowane zarówno dla grupy kontrolnej, jak i interwencyjnej. Monitorowane zmienne obejmują czas trwania znieczulenia (w minutach), podane leki, objętość i rodzaj wlewów, ilość i rodzaj składników krwi, śródoperacyjną diurezę, długość pobytu na OIOM, czas trwania wentylacji mechanicznej, częstość występowania istotnych powikłań pooperacyjnych (np. zdarzeń sercowo-naczyniowych, ostrego uszkodzenia nerek, zdarzeń mózgowo-naczyniowych), częstotliwość powikłań chirurgicznych pooperacyjnych (w tym reoperacji), wskaźniki śmiertelności po 7 i 30 dniach, a także ogólną długość pobytu w szpitalu.

Zmienne ciągłe są prezentowane jako średnia i odchylenie standardowe (SD) dla statystyk opisowych, lub mediana i zakres międzykwartylowy (tabele), oraz średnia z 95% przedziałem ufności (wykresy) dla analizy inferencyjnej. Normalność rozkładu została oceniona za pomocą testu Shapiro-Wilka. Zmienne kategorialne są zgłaszane jako liczby i procenty.

Istotność statystyczna różnic w zmiennych ciągłych została oceniona za pomocą testu U Manna-Whitneya, podczas gdy powtarzane pomiary między grupami były analizowane za pomocą analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami (RM-ANOVA) z korektą post-hoc Holma-Šidáka. Różnice w zmiennych kategorialnych między grupami były oceniane za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, w zależności od przypadku.

Analiza kowariancji (ANCOVA), uwzględniająca wiek pacjenta jako kowariant, została zastosowana do porównania wyników klinicznych między grupami. Wszystkie analizy statystyczne, obliczenia mocy i wizualizacje danych zostały wykonane przy użyciu pakietu oprogramowania jamovi w wersji 2.5.3 [17]. Wartość p mniejsza niż 0,05 była uważana za statystycznie istotną.