Intraoperatiivinen monimuotoinen monitorointi välineenä mekaanisen hengityksen keston lyhentämiseksi korkean riskin potilailla, jotka käyvät läpi suuria vatsaleikkauksia - Pilottitutkimus (IMMEDIUM)

Tämä tutkimus käsittää potilaat, jotka ovat 50-vuotiaita tai vanhempia ja joille on suunniteltu valikoitu vatsaontologinen leikkaus, erityisesti ne, jotka luokitellaan ASA II:ksi ja ASA III:ksi kohonneiden anestesia- ja leikkausriskiprofiilien vuoksi.
Sukupuolijakauma ei toimi stratifiointimuuttujana.
Poissulkemiskriteerit sisältävät potilaan kieltäytymisen; kognitiivisen heikentymisen; psykoottisen tilan; tunnetut tai epäillyt elektroentsefalografiset häiriöt (mukaan lukien epilepsia tai aiemmat neurokirurgiset toimenpiteet); pitkäaikaisen psykoaktiivisten lääkkeiden käytön; kiireelliset tai hätäleikkaukset; kehon massaindeksi (BMI) alle 18 kg/m² tai yli 35 kg/m²; jatkuvat rytmihäiriöt, mukaan lukien eteisvärinä ja aaltoilu; dokumentoitu NYHA-luokan III-IV sydämen vajaatoiminta tai preoperatiivinen vasemman kammion ejektiofraktio alle 30 %; merkittävät valvulopatiat, kuten aortta- tai mitralistenoosi tai -regurgitaatio; maksatilat, kuten dekompensoitu kierto ja koagulopatiat; sekä ennakoidun leikkauskeston ylittäminen kuudesta tunnista.
Kelpoisten osallistujien on annettava kirjallinen tietoon perustuva suostumus päivää ennen leikkausta.
Demografiset tiedot sekä interventio- että kontrolliryhmille sisältävät iän, sukupuolen, suunnitellun toimenpiteen tyypin, komorbiditeetit, ASA-luokituksen, pituuden, painon ja BMI:n.
Satunnaistaminen suoritetaan ennen tutkimuksen alkamista käyttäen https://www.random.org/-sivustoa yhteensä 100 koehenkilön otoskoolla.
Pilotitutkimus suoritettiin viidellä potilaalla kussakin ryhmässä otoskoolaskelmia varten.

Premedikaatio annetaan kaikille potilaille laitoksen protokollan mukaisesti ja koostuu intramuskulaarisesta midatsolamista, johon voidaan haluttaessa lisätä atropiinia.
Intraoperatiivinen monitorointi noudattaa satunnaistamisryhmityksiä.
Kontrolliryhmä saa standardimonitoroinnin, mukaan lukien invasiiviset painemittaukset, EKG, SpO2, IBP ja tarvittaessa keskuslaskimopaine.
Nimettyjen tiimin jäsenten vastuulla on tietojen kerääminen ja anestesiakaavion kopioiden arkistointi.
Molemmissa ryhmissä intubaation jälkeen potilaat kytketään anestesiakoneeseen (Dräger Perseus, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lübeck, Saksa) ja hengitystä tuetaan 6-8 ml/kg ennustetusta kehon painosta.
Tuorekaasuvirtaus pidetään 1 L/min, ja FiO2 säädetään varmistaen, että ekspiraatorinen happipitoisuus pysyy 30-40 %:n välillä.
Leikkauksen päätyttyä hoitava anestesialääkäri päättää kliinisen arvionsa perusteella jatketaanko mekaanista hengitystä ja annetaanko vasta-aineita.

Interventioryhmässä potilaat monitoroidaan säteisvaltimon kanülaatiolla, joka suoritetaan paikallispuudutuksessa ennen induktiota.
Käytetyt monitorointilaitteet sisältävät LiDCOrapid®, Rainbow® ja Hb-moduulin, joka on kytketty Root®-monitoriin.
Perusmittaukset keskiarteriaalipaineelle (MAP) ja sydämen minuuttitilavuudelle (CO) otetaan, ja hapen toimitus (DO2) lasketaan automaattisesti perus-CO:sta ja hemoglobiiniarvoista, jotka Masimo Rainbow -anturi havaitsee.
Ennen preoksigenointia potilaan otsaan kiinnitetään SedLine®- ja O3®-aikuisanturit anestesian syvyyden ja alueellisen hapen kyllästyksen (rSO2) mittaamiseksi.
Aloitetaan matala-annoksinen noradrenaliini-infuusio (Noradrenalin Ligula Pharma, Laboratorios Normon S.A., Madrid, Espanja; 1mg/50ml 5 ml·hr⁻¹) auttamaan laskimotonuksen ylläpitämisessä.

Anestesia sekä indukoidaan että ylläpidetään kohdeohjattu infuusio (TCI) -menetelmällä propofolin (Propofol MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Graz, Itävalta) ja sufentaniilin (Sufentanil Altamedics, Altamedics GmbH, Köln, Saksa) avulla, jotka toimitetaan Braun Perfusor® Space -järjestelmän (B. Braun SE, Melsungen, Saksa) kautta.
Tavoitteena on pitää SedLine®-arvot välillä 30-50.
Sufentaniiliannokset intravenoosille induktiolle noudattavat Geptsin vaikutuspaikkamallia: alle 68-vuotiaille potilaille pitoisuudet ovat 0,5 ng/ml induktiossa, 0,3 ng/ml ylläpidossa ja 0,25 ng/ml ekstubaatiossa.
69-79-vuotiaille protokolla edellyttää 0,35 ng/ml induktion aikana, 0,25 ng/ml ylläpidon aikana ja 0,20 ng/ml ekstubaatiossa.
Yli 79-vuotiaat potilaat saavat 0,30 ng/ml induktiossa, 0,20 ng/ml ylläpidossa ja 0,17 ng/ml ekstubaatiossa.
Propofolia annetaan Schnider-mallin mukaisesti, käyttäen 3 mcg/ml induktiossa ja 2-3 mcg/ml ylläpidossa.

Päätavoitteena on ylläpitää rSO2:tä varmistamalla riittävä hemoglobiinipitoisuus ja DO2 vähintään 85 % perusarvosta.
Jos rSO2 laskee tämän kynnyksen alapuolelle, hoitava anestesialääkäri toteuttaa DO2-optimointiprotokollan (Kuva 1): varmistetaan riittävä anestesian syvyys, ylläpidetään SpO2 ja annetaan 250 ml kristalloidipuuskaus, jos sydämen iskutilavuuden vaihtelu (SVV) ylittää 12 %, toistetaan tarpeen mukaan kunnes SVV putoaa alle 12 % tai iskutilavuusindeksin (SVI) nousu lakkaa.
Kun SVV on alle 12 %, arvioidaan PPV:n suhde SVV:hen; jos >0,7, kristalloidipuuskauksia jatketaan.
Muuten arvioidaan systeminen verisuoniresistanssi-indeksi (SVRI), ja norepinefriinipuuskaus (2-10 mcg) annetaan, jos SVRI on alle 1600 dynes·s·m²/cm⁵.
Jos merkittävä MAP:n nousu (>10 %) seuraa, aloitetaan norepinefriini-infuusio ja titrataan ylläpitämään MAP >65 mmHg.
Jos ei, havainnoidaan CI:tä ja aloitetaan dobutamiini-infuusio (Dobutamin Panpharma, Panpharma, Luitré, Ranska), jos CI on alle 2,4 L/min/m².
Jos kaikki toimenpiteet epäonnistuvat rSO2:n optimoinnissa, tehdään pään asennon säädöksiä ja FiO2:n ja/tai PEEP:n nostoja, kunnes riittävä rSO2 saavutetaan.
Hypertension (systolinen BP >180 mmHg) yhteydessä sopivan anestesian syvyyden aikana noradrenaliini-infuusio keskeytetään.
Ylläpitonesteliuoksia annetaan tasapainoisena kristalloidina (Iono-lyte, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Friedberg, Saksa) 4 ml/kg/h, tavoitteena virtsaneritys (UO) ≥0,5 ml/kg/h.
Neuromuskulaarinen salpaus saavutetaan käyttäen roku-roniumbromidia (Esmeron, Merck Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Alankomaat) 0,6 mg/kg laihaa kehonpainoa (LBW) intubaatiossa ja ylläpidetään 6 mcg/kg/min LBW.
Leikkauksen lopussa neuromuskulaarinen salpaus kumotaan sugammadeksilla (Sugammadex Mylan, Mylan Pharmaceuticals Ltd., Dublin, Irlanti).

Kontrolliryhmän potilaat Sufentanili- ja propofolikohdeohjatun infuusion (TCI) annostelu toteutetaan vakiintuneiden protokollien mukaisesti.
Anestesialääkäri monitoroi propofolin vaikutuspaikkapitoisuutta (Ce) induktion aikana, säätäen annostelua, kunnes ripsirefleksin menetys, puhevastauksen puuttuminen ja apnean alkaminen havaitaan; sen jälkeen Ce nostetaan 20 %:lla ja ylläpidetään koko leikkauksen ajan.
Intubaation jälkeen annetaan 0,03 mg/kg midatsolamia (Midazolam Hameln, Hameln, Saksa) varmistamaan amnesia tahattoman tietoisuuden varalta.
Jos potilaan syke tai keskiverenpaine ylittää preoperatiiviset arvot yli 20 %:lla, propofolin Ce:tä nostetaan 0,3 mcg/ml.
Intraoperatiivista tietoisuutta viittaavat merkit – mukaan lukien kyynelnesteytyminen, hikoilu, raajojen liike tai spontaani hengitys – edellyttävät lisäannoksen 0,03 mg/kg midatsolamia ja 0,2 mg/kg esketamiinia (Esgamda, G.L. Pharma GmbH, Lannach, Itävalta).
Rokuroniumbromidia annetaan 0,6 mg/kg laihaa kehonpainoa intubaatiossa, ja täydentäviä 10 mg annoksia annetaan tarpeen mukaan riittämättömän lihasrelaksaation perusteella (propofolin Ce > 4,5 mcg/ml, kirurgin määrittämänä).
Intravenoosinen nestehoito (kristalloidit ja kolloidit), verensiirrot, vasopressorit ja inotroopit hoidetaan hoitavan anestesialääkärin harkinnan mukaan.

Tietojen tallennus Masimo Root®-monitoreita, jotka on varustettu LiDCO®, Hb-moduulilla, Sedline®:lla ja O3®:lla, käytetään interventioryhmälle.
Kaikki relevantit tiedot – mukaan lukien induktion, leikkauksen alkamisen ja intraoperatiivisten huomautusten ajankohdat – dokumentoidaan joko Root®-monitorilla tai tallennetaan erikseen sopivissa tapauksissa.
Jokaisen toimenpiteen päätyttyä tiedot poimitaan käyttäen Trace®-ohjelmistoa Root®-järjestelmälle.
Koska anestesiakertomus säilytetään ei-digitaalisessa muodossa, anestesiakaavion kopioita, jotka sisältävät kaikki olennaiset yksityiskohdat, on tuotettava ja toimitettava vastaavien digitaalisten tietueiden kanssa.
Leikkauksen jälkeen potilaat siirretään teho-osastolle.

Laboratorioanalyysi Verinäytteet rutiinilaboratoriotutkimuksiin kerätään kolmessa erityisessä ajankohdassa: ennen leikkausta, teho-osastoon saapuessa ja 24 tuntia saapumisen jälkeen.
Analyysit sisältävät täydellisen verenkuvan, elektrolyyttiarvioinnin, protrombiiniajan (PT), aktivoituneen osittaisen tromboplastiiniajan (aPTT), fibriinogeenipitoisuuden, verikaasuparametrit, laktaattipitoisuuden, troponiini I:n ja N-terminaalisen pro-aivonatriureettisen peptidin (NTproBNP).

Samat parametrit seurataan systemaattisesti sekä kontrolli- että interventioryhmälle.
Seuratut muuttujat sisältävät anestesian keston (minuutteina), annetut lääkkeet, infuusioiden tilavuuden ja tyypin, verikomponenttien määrän ja tyypin, intraoperatiivisen virtsanerityksen, teho-osastoajan, mekaanisen hengityksen keston, merkittävien postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyyden (esim. kardiovaskulaariset tapahtumat, akuutti munuaisten vaurio, cerebrovaskulaariset tapahtumat), postoperatiivisten kirurgisten komplikaatioiden esiintyvyyden (mukaan lukien uudelleenleikkaukset), kuolleisuusluvut 7 ja 30 päivänä sekä kokonaissairaalassaolon pituuden.

Jatkuvat muuttujat esitetään joko keskiarvona ja keskihajontana (SD) kuvaavassa tilastossa tai mediaanina ja kvartiilivälinä (taulukot) ja keskiarvona 95 %:n luottamusvälillä (kuvaajat) inferenttisessä analyysissä.
Jakautuman normaaliutta arvioitiin Shapiro-Wilk-testillä.
Kategoriset muuttujat raportoidaan lukumäärinä ja prosentteina.

Jatkuvien muuttujien erojen tilastollista merkitsevyyttä arvioitiin Mann-Whitney U -testillä, kun taas toistettuja mittauksia ryhmien välillä analysoitiin toistettujen mittausten varianssianalyysillä (RM-ANOVA) post-hoc Holm-Šidák -korjauksella.
Kategoristen muuttujien eroja ryhmien välillä arvioitiin khiin neliö -testillä tai Fisherin tarkalla testillä tarpeen mukaan.

Kovarianssianalyysiä (ANCOVA) käytettiin potilaan iän kovariaattina sisällyttäen ryhmien välisiin kliinisiin tuloksiin verratessa.
Kaikki tilastolliset analyysit, voimalaskelmat ja datan visualisoinnit suoritettiin jamovi-ohjelmistopaketin versiolla 2.5.3 [17].
P-arvoksi alle 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevää.