Интраоперационный мультимодальный мониторинг как средство сокращения продолжительности искусственной вентиляции легких у пациентов высокого риска, перенесших обширные абдоминальные операции — пилотное исследование (IMMEDIUM)

В данное исследование будут включены пациенты в возрасте 50 лет и старше, запланированные на плановую абдоминальную онкологическую операцию, в частности те, кто классифицируется как ASA II и ASA III из-за повышенного анестезиологического и хирургического риска. Распределение по полу не будет служить переменной стратификации. Критерии исключения включают отказ пациента; когнитивные нарушения; психоз; известные или предполагаемые электроэнцефалографические расстройства (включая эпилепсию или предшествующие нейрохирургические вмешательства); хроническое применение психоактивных препаратов; срочные или экстренные операции; индекс массы тела (ИМТ) менее 18 кг/м² или более 35 кг/м²; стойкие аритмии, включая фибрилляцию предсердий и волны мерцания; документированная сердечная недостаточность NYHA класса III-IV или предоперационная фракция выброса левого желудочка ниже 30%; значительные клапанные поражения, включающие стеноз или регургитацию аортального или митрального клапана; заболевания печени, такие как декомпенсированный цирроз и коагулопатии; и ожидаемая продолжительность операции более шести часов. Подходящие участники должны предоставить письменное информированное согласие за один день до операции. Демографическая информация для обеих групп (вмешательства и контроля) будет включать возраст, пол, тип запланированной процедуры, сопутствующие заболевания, классификацию ASA, рост, вес и ИМТ. Рандомизация будет проведена до начала исследования с использованием https://www.random.org/ с общим размером выборки 100 субъектов. Пилотное исследование было проведено с участием пяти пациентов в каждой группе для определения расчетов размера выборки.

Премедикация будет введена всем пациентам в соответствии с институциональным протоколом и состоит из внутримышечного мидазолама с возможным добавлением атропина. Интраоперационный мониторинг будет следовать назначениям рандомизации. Контрольная группа будет получать стандартный мониторинг, включая инвазивные измерения давления, ЭКГ, SpO2, IBP и, при необходимости, центральное венозное давление. Назначенные члены команды отвечают за сбор данных и архивирование копий анестезиологической карты. В обеих группах после интубации пациенты будут подключены к анестезиологическому аппарату (Dräger Perseus, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Любек, Германия) и вентилированы с объемом 6-8 мл/кг прогнозируемой массы тела. Поток свежего газа будет поддерживаться на уровне 1 л/мин, с FiO2, регулируемым для обеспечения концентрации кислорода на выдохе в пределах 30-40%. По завершении операции дежурный анестезиолог определит, следует ли продолжать искусственную вентиляцию легких и вводить антидоты, основываясь на клиническом суждении.

В группе вмешательства пациенты будут находиться под мониторингом через канюляцию лучевой артерии, выполненную под местной анестезией до индукции. Используемые устройства мониторинга включают LiDCOrapid®, Rainbow® и модуль Hb, подключенный к монитору Root®. Базовые измерения среднего артериального давления (САД) и сердечного выброса (СВ) будут проведены, с автоматическим расчетом доставки кислорода (DO2) из базового СВ и значений гемоглобина, обнаруженных датчиком Masimo Rainbow. До преоксигенации датчики SedLine® и O3® для взрослых будут прикреплены ко лбу пациента для измерения глубины анестезии и региональной сатурации кислорода (rSO2) соответственно. Будет начата низкодозная инфузия норадреналина (Noradrenalin Ligula Pharma, Laboratorios Normon S.A., Мадрид, Испания; 1 мг/50 мл при 5 мл·ч⁻¹) для поддержания венозного тонуса.

Анестезия будет индуцирована и поддерживаться с использованием метода контролируемой инфузии по целевой концентрации (TCI) с пропофолом (Propofol MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Грац, Австрия) и суфентанилом (Sufentanil Altamedics, Altamedics GmbH, Кёльн, Германия), доставляемыми через систему Braun Perfusor® Space (B. Braun SE, Мельзунген, Германия). Цель — поддерживать значения SedLine® в диапазоне от 30 до 50. Дозирование суфентанила для внутривенной индукции будет следовать модели эффект-компартмента Гептса: для пациентов младше 68 лет концентрации составят 0,5 нг/мл для индукции, 0,3 нг/мл для поддержания и 0,25 нг/мл для экстубации. Для пациентов в возрасте 69-79 лет протокол предусматривает 0,35 нг/мл во время индукции, 0,25 нг/мл во время поддержания и 0,20 нг/мл при экстубации. Пациенты старше 79 лет получат 0,30 нг/мл для индукции, 0,20 нг/мл для поддержания и 0,17 нг/мл для экстубации. Пропофол будет вводиться в соответствии с моделью Шнайдера, с использованием 3 мкг/мл для индукции и 2-3 мкг/мл для поддержания.

Основная цель — поддерживать rSO2, обеспечивая адекватную концентрацию гемоглобина и DO2 на уровне или выше 85% от базового. Если rSO2 упадет ниже этого порога, дежурный анестезиолог применит протокол оптимизации DO2 (Рисунок 1): подтверждение адекватной глубины анестезии, поддержание SpO2 и введение болюса 250 мл кристаллоидов, если вариабельность ударного объема (SVV) превышает 12%, повторяя по мере необходимости, пока SVV не упадет ниже 12% или не произойдет дальнейшего увеличения индекса ударного объема (SVI). Когда SVV ниже 12%, будет оценено соотношение PPV к SVV; если >0,7, болюсы кристаллоидов будут продолжены. В противном случае будет оценен индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI), и будет введен болюс норадреналина (2-10 мкг), если SVRI менее 1600 дин·с·м²/см⁵. Если последует значительное повышение САД (>10%), будет начата инфузия норадреналина и титрована для поддержания САД >65 мм рт. ст. Если нет, будет наблюдаться сердечный индекс (СИ), и будет начата инфузия добутамина (Dobutamin Panpharma, Panpharma, Люитре, Франция), если СИ ниже 2,4 л/мин/м². Если все меры не оптимизируют rSO2, будут выполнены корректировки положения головы и увеличения FiO2 и/или ПДКВ до достижения адекватного rSO2. При гипертензии (систолическое АД >180 мм рт. ст.) во время адекватной глубины анестезии инфузия норадреналина будет прекращена. Поддерживающие жидкости будут вводиться в виде сбалансированного кристаллоида (Ionolyte, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Фридберг, Германия) со скоростью 4 мл/кг/ч, с целью диуреза (ДИ) ≥0,5 мл/кг/ч. Нейромышечная блокада будет достигнута с использованием бромида рокурония (Esmeron, Merck Sharp & Dohme B.V., Харлем, Нидерланды) в дозе 0,6 мг/кг тощей массы тела (ТМТ) для интубации и поддерживаться 6 мкг/кг/мин ТМТ. По завершении операции нейромышечная блокада будет устранена сугаммадексом (Sugammadex Mylan, Mylan Pharmaceuticals Ltd., Дублин, Ирландия).

Пациентам контрольной группы дозирование суфентанила и пропофола по методу TCI будет проводиться в соответствии с установленными протоколами. Анестезиолог будет контролировать концентрацию в эффект-компартменте (Ce) пропофола во время индукции, корректируя дозировку до потери рефлекса ресниц, отсутствия реакции на вербальные стимулы и наступления апноэ; впоследствии Ce будет увеличена на 20% и поддерживаться на протяжении всей операции. После интубации будет введено 0,03 мг/кг мидазолама (Midazolam Hameln, Хамельн, Германия) для обеспечения амнезии в случае непреднамеренного пробуждения. Если частота сердечных сокращений пациента или среднее артериальное давление превысят предоперационные значения более чем на 20%, Ce пропофола будет увеличена на 0,3 мкг/мл. Признаки, указывающие на интраоперационное пробуждение, включая слезотечение, потливость, движение конечностей или спонтанное дыхание, потребуют введения дополнительных 0,03 мг/кг мидазолама и 0,2 мг/кг эскетамина (Esgamda, G.L. Pharma GmbH, Ланнах, Австрия). Бромид рокурония будет введен в дозе 0,6 мг/кг тощей массы тела для интубации, с дополнительными дозами по 10 мг по мере необходимости на основе недостаточной мышечной релаксации (Ce пропофола > 4,5 мкг/мл, по определению хирурга). Внутривенные жидкости (кристаллоиды и коллоиды), переливания крови, вазопрессоры и инотропы будут управляться по усмотрению дежурного анестезиолога.

Запись данных Мониторы Masimo Root®, оснащенные LiDCO®, модулем Hb, Sedline® и O3®, будут использоваться для группы вмешательства. Все соответствующие данные, включая время индукции, разреза и интраоперационные замечания, будут документированы либо на мониторе Root®, либо записаны отдельно, когда это уместно. По завершении каждой процедуры данные будут извлечены с использованием программного обеспечения Trace® для системы Root®. Поскольку анестезиологическая запись ведется в нецифровом формате, копии анестезиологического листа, содержащие все существенные детали, должны быть изготовлены и представлены вместе с соответствующими цифровыми записями. После операции пациенты будут переведены в ОРИТ.

Лабораторный анализ Образцы крови для рутинных лабораторных исследований будут собраны в три конкретных момента времени: до операции, при поступлении в ОРИТ и через 24 часа после поступления. Анализы будут включать общий анализ крови, оценку электролитов, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), концентрацию фибриногена, параметры газов крови, концентрацию лактата, тропонин I и N-концевой пропептид мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP).

Одни и те же параметры будут систематически контролироваться как для контрольной, так и для группы вмешательства. Контролируемые переменные включают продолжительность анестезии (в минутах), введенные лекарственные средства, объем и тип инфузий, количество и тип компонентов крови, интраоперационный диурез, продолжительность пребывания в ОРИТ, продолжительность искусственной вентиляции легких, частоту значительных послеоперационных осложнений (например, сердечно-сосудистые события, острое повреждение почек, цереброваскулярные события), частоту послеоперационных хирургических осложнений (включая повторные операции), показатели смертности на 7 и 30 дней, а также общую продолжительность пребывания в стационаре.

Непрерывные переменные представлены либо как среднее значение и стандартное отклонение (СО) для описательной статистики, либо как медиана и межквартильный размах (таблицы), и среднее с 95% доверительным интервалом (графики) для инференционного анализа. Нормальность распределения оценивалась с помощью теста Шапиро-Уилка. Категориальные переменные представлены как количество и проценты.

Статистическая значимость различий в непрерывных переменных оценивалась с помощью теста Манна-Уитни, в то время как повторные измерения между группами анализировались с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями (RM-ANOVA) с поправкой Холма-Шидака. Различия в категориальных переменных между группами оценивались с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.

Ковариационный анализ (ANCOVA), включающий возраст пациента как ковариату, использовался для сравнения клинических исходов между группами. Все статистические анализы, расчеты мощности и визуализация данных были выполнены с использованием программного пакета jamovi версии 2.5.3 [17]. Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.