Intraoperativ multimodal monitorering som et middel til at reducere varigheden af mekanisk ventilation hos højrisikopatienter, der gennemgår større abdominale indgreb - et pilotstudie (IMMEDIUM)

Denne undersøgelse vil inkludere patienter på 50 år eller ældre, som er planlagt til elektiv abdominal onkologisk kirurgi, specifikt dem klassificeret som ASA II og ASA III på grund af deres forhøjede anæstesiologiske og kirurgiske risikoprofiler. Kønsfordeling vil ikke tjene som en stratificeringsvariabel. Eksklusionskriterier omfatter patientafvisning; kognitiv svækkelse; psykose; kendte eller mistænkte elektroencefalografiske lidelser (herunder epilepsi eller tidligere neurokirurgiske indgreb); kronisk brug af psykoaktive lægemidler; akutte eller nødsituationer kirurgiske indgreb; body mass index (BMI) mindre end 18 kg/m² eller større end 35 kg/m²; persistente arytmier, inklusive atrieflimren og undulation; dokumenteret NYHA klasse III-IV hjertesvigt eller præoperativ venstre ventrikel ejektionsfraktion under 30%; signifikant valvulær sygdom involverende aortastenose eller mitralstenose eller regurgitation; leverlidelser såsom dekompenseret cirrose og koagulopatier; og forventet operationsvarighed over seks timer. Kvalificerede deltagere skal give skriftlig informeret samtykke en dag før operationen. Demografiske oplysninger for både interventions- og kontrollgrupper vil omfatte alder, køn, planlagt proceduretype, komorbiditeter, ASA-klassifikation, højde, vægt og BMI. Randomisering vil blive udført før undersøgelsens start ved hjælp af https://www.random.org/ med en samlet stikprøvestørrelse på 100 forsøgspersoner. Et pilotstudie blev udført med fem patienter i hver gruppe for at informere stikprøvestørrelsesberegninger.

Præmedicinering vil blive administreret til alle patienter i henhold til institutionel protokol og består af intramuskulær midazolam, med valgfri tilføjelse af atropin. Intraoperativ monitorering vil følge randomiseringsopgaver. Kontrollgruppen vil modtage standardmonitorering, herunder invasive trykmålinger, EKG, SpO2, IBP og, når det er indikeret, centralt venøst tryk. Udpegede teammedlemmer er ansvarlige for dataindsamling og arkivering af kopier af anæstesikortet. I begge grupper, efter intubation, vil patienterne blive forbundet til en anæstesimaskine (Dräger Perseus, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lübeck, Tyskland) og ventilatorbehandlet med 6-8 ml/kg forventet kropsvægt. Frisk gasflow vil blive opretholdt ved 1 L/min, med FiO2 justeret for at sikre, at ekspiratorisk iltkoncentration forbliver mellem 30-40%. Ved afslutningen af operationen vil den tilstedeværende anæstesiolog afgøre, om mekanisk ventilation skal fortsættes og antidoter administreres baseret på klinisk vurdering.

I interventionsgruppen vil patienterne blive overvåget gennem radialarteriekanulering udført under lokalbedøvelse før induktion. Monitoreringsenheder, der anvendes, inkluderer LiDCOrapid®, Rainbow® og en Hb-modul tilsluttet Root®-monitoren. Baselinemålinger for middelarterielt tryk (MAP) og cardiac output (CO) vil blive taget, med iltforsyning (DO2) automatisk beregnet fra baseline CO og hæmoglobinværdier opdaget af Masimo Rainbow-sensoren. Før pre-iltning vil SedLine® og O3® voksen-sensorer blive fastgjort til patientens pande for at måle anæstesidybde og regional iltmætning (rSO2), henholdsvis. En lavdosis infusion af noradrenalin (Noradrenalin Ligula Pharma, Laboratorios Normon S.A., Madrid, Spanien; 1mg/50ml ved 5 ml·time⁻¹) vil blive startet for at hjælpe med at opretholde venøs tonus.

Anæstesi vil blive både induceret og opretholdt ved hjælp af en target-controlled infusion (TCI)-metode med propofol (Propofol MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Graz, Østrig) og sufentanil (Sufentanil Altamedics, Altamedics GmbH, Köln, Tyskland), leveret via Braun Perfusor® Space-systemet (B. Braun SE, Melsungen, Tyskland). Målet er at holde SedLine®-værdier inden for et interval på 30 til 50. Sufentanil-dosering til intravenøs induktion vil følge Gepts effektsted-model: for patienter under 68 år vil koncentrationer være 0,5 ng/ml til induktion, 0,3 ng/ml til opretholdelse og 0,25 ng/ml til ekstubation. For dem i alderen 69-79 år foreskriver protokollen 0,35 ng/ml under induktion, 0,25 ng/ml under opretholdelse og 0,20 ng/ml ved ekstubation. Patienter over 79 år vil modtage 0,30 ng/ml til induktion, 0,20 ng/ml til opretholdelse og 0,17 ng/ml til ekstubation. Propofol vil blive administreret i henhold til Schnider-modellen, med 3 mcg/ml brugt til induktion og 2-3 mcg/ml til opretholdelse.

Det primære mål er at opretholde rSO2 ved at sikre tilstrækkelig hæmoglobinkoncentration og DO2 ved eller over 85% af baseline. Hvis rSO2 falder under denne tærskel, vil den tilstedeværende anæstesiolog implementere en DO2-optimiseringsprotokol (Figur 1): bekræftelse af tilstrækkelig anæstesidybde, opretholdelse af SpO2 og administration af en 250 ml krystalloid bolus, hvis slagvolumenvariation (SVV) overstiger 12%, gentaget efter behov, indtil SVV falder under 12% eller ingen yderligere stigning i slagvolumenindex (SVI) opstår. Når SVV er under 12%, vil PPV til SVV-forholdet blive vurderet; hvis >0,7, vil krystalloid bolusser fortsætte. Ellers vil systemisk vaskulær resistensindex (SVRI) blive evalueret, og en noradrenalin bolus (2-10 mcg) administreret, hvis SVRI er mindre end 1600 dynes·s·m²/cm⁵. Hvis en signifikant MAP-stigning (>10%) følger, vil en noradrenalin infusion blive startet og titreret for at opretholde MAP >65 mmHg. Hvis ikke, vil CI blive observeret, og dobutamin infusion (Dobutamin Panpharma, Panpharma, Luitré, Frankrig) startet, hvis CI er under 2,4 L/min/m². Hvis alle foranstaltninger ikke optimerer rSO2, vil hovedpositionsjusteringer og forhøjelser i FiO2 og/eller PEEP blive foretaget, indtil tilstrækkelig rSO2 opnås. For hypertension (systolisk BP >180 mmHg) under passende anæstesidybde vil noradrenalin infusion blive afbrudt. Opretholdelsesvæsker vil blive administreret som balanceret krystalloid (Ionolyt, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Friedberg, Tyskland) ved 4 mL/kg/time, med sigte på urinproduktion (UO) ≥0,5 mL/kg/time. Neuromuskulær blokade vil blive opnået ved hjælp af rocuroniumbromid (Esmeron, Merck Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Holland) ved 0,6 mg/kg lean body weight (LBW) til intubation og opretholdt med 6 mcg/kg/min LBW. Ved afslutningen af operationen vil neuromuskulær blokade blive reverseret med sugammadex (Sugammadex Mylan, Mylan Pharmaceuticals Ltd., Dublin, Irland).

Kontrollgruppens patienter Sufentanil og propofol target-controlled infusion (TCI)-dosering vil blive administreret i henhold til etablerede protokoller. Anæstesiologen vil overvåge effektstedskoncentrationen (Ce) af propofol under induktion, justere doseringen indtil tab af øjenvipperefleks, fravær af respons på verbale stimuli og indtræden af apnø observeres; efterfølgende vil Ce øges med 20% og opretholdes gennem hele operationsvarigheden. Efter intubation vil 0,03 mg/kg midazolam (Midazolam Hameln, Hameln, Tyskland) blive administreret for at sikre amnesi i tilfælde af utilsigtet bevidsthed. Hvis patientens hjertefrekvens eller middelblodtryk overstiger præoperative værdier med mere end 20%, vil propofol Ce øges med 0,3 mcg/ml. Tegn, der tyder på intraoperativ bevidsthed – herunder lakrimation, svedtendens, lembevægelse eller spontan respiration – vil fremkalde administration af yderligere 0,03 mg/kg midazolam og 0,2 mg/kg esketamin (Esgamda, G.L. Pharma GmbH, Lannach, Østrig). Rocuroniumbromid vil blive givet ved 0,6 mg/kg lean body weight til intubation, med supplerende 10 mg doser leveret efter behov baseret på utilstrækkelig muskelafslapning (propofol Ce > 4,5 mcg/ml, som bestemt af kirurgen). Intravenøse væsker (krystalloider og kolloider), blodtransfusioner, vasopressorer og inotroper stoffer vil blive administreret efter den tilstedeværende anæstesiologs skøn.

Dataoptagelse Masimo Root® monitorer udstyret med LiDCO®, Hb-modul, Sedline® og O3® vil blive anvendt til interventionsgruppen. Alle relevante data – inklusive tidspunkter for induktion, incision og intraoperative bemærkninger – vil blive dokumenteret enten på Root®-monitoren eller optaget separat, når det er passende. Ved afslutningen af hver procedure vil data blive ekstraheret ved hjælp af Trace®-software til Root®-systemet. Da anæstesiprotokollen opbevares i et ikke-digitalt format, skal kopier af anæstesibladet indeholdende alle væsentlige detaljer produceres og indsendes sammen med de tilsvarende digitale optegnelser. Efter operationen vil patienterne blive overført til intensivafdelingen.

Laboratorieanalyse Blodprøver til rutinemæssige laboratorieundersøgelser vil blive indsamlet på tre specifikke tidspunkter: før operation, ved intensivafdelingsindlæggelse og 24 timer efter indlæggelse. Analyser vil omfatte komplet blodtælling, elektrolytvurdering, protrombin tid (PT), aktiveret partial tromboplastin tid (aPTT), fibrinogenkoncentration, blodgasparametre, laktatkoncentration, troponin I og N-terminal pro-brain natriuretisk peptid (NTproBNP).

De samme parametre vil blive systematisk overvåget for både kontroll- og interventionsgrupperne. Overvågede variable omfatter varighed af anæstesi (i minutter), administrerede lægemidler, volumen og type af infusioner, mængde og type af blodkomponenter, intraoperativ urinproduktion, intensivafdelingsophold, varighed af mekanisk ventilation, forekomst af signifikante postoperative komplikationer (f.eks. kardiovaskulære hændelser, akut nyreskade, cerebrovaskulære hændelser), hyppighed af postoperative kirurgiske komplikationer (herunder re-operationer), dødelighedsrate ved 7 og 30 dage samt samlet hospitalsophold.

Kontinuerte variable præsenteres som enten middelværdi og standardafvigelse (SD) for deskriptiv statistik eller median og interkvartilområde (tabeller) og middelværdi med 95% konfidensinterval (grafer) for inferentiel analyse. Normalitet af fordeling blev vurderet ved hjælp af Shapiro-Wilk testen. Kategoriske variable rapporteres som antal og procenter.

Statistisk signifikans af forskelle i kontinuerte variable blev evalueret ved hjælp af Mann-Whitney U-testen, mens gentagne målinger mellem grupper blev analyseret via repeated measures analysis of variance (RM-ANOVA) med post-hoc Holm-Šidák korrektion. Forskelle i kategoriske variable mellem grupper blev vurderet ved hjælp af chi-i-anden testen eller Fisher's eksakte test, efter behov.

Analysis of covariance (ANCOVA), inkorporerende patientalder som en kovariat, blev anvendt til at sammenligne kliniske resultater mellem grupper. Alle statistiske analyser, styrkeberegninger og datavisualiseringer blev udført ved hjælp af jamovi softwarepakken version 2.5.3 [17]. En p-værdi mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.