Intraoperativ multimodal overvåking som metode for å redusere varigheten av mekanisk ventilasjon hos høyt risikopasienter som gjennomgår store abdominale inngrep – en pilotstudie (IMMEDIUM)

Denne studien vil inkludere pasienter på 50 år eller eldre som er planlagt for elektiv abdominal onkologisk kirurgi, spesielt de klassifisert som ASA II og ASA III på grunn av deres økte anestesiologiske og kirurgiske risikoprofiler. Kjønnsfordeling vil ikke tjene som en stratifiseringsvariabel. Eksklusjonskriterier omfatter pasientavslag; kognitiv svikt; psykose; kjente eller mistenkte elektroencefalografiske lidelser (inkludert epilepsi eller tidligere nevrokirurgiske prosedyrer); kronisk bruk av psykoaktive medisiner; akutte eller nødkirurgiske inngrep; kroppsmasseindeks (KMI) mindre enn 18 kg/m² eller større enn 35 kg/m²; vedvarende arytmier, inkludert atrieflimmer og undulasjon; dokumentert NYHA klasse III-IV hjertesvikt eller preoperativ venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon under 30%; betydelig klaffesykdom involverende aortastenose eller mitralstenose eller -regurgitasjon; leverlidelser som dekompensert cirrose og koagulopatier; og forventet operasjonstid over seks timer. Kvalifiserte deltakere må gi skriftlig informert samtykke en dag før operasjonen. Demografisk informasjon for både intervensjons- og kontrollgrupper vil inkludere alder, kjønn, planlagt prosedyretype, komorbiditeter, ASA-klassifisering, høyde, vekt og KMI. Randomisering vil bli utført før studiestart ved bruk av https://www.random.org/ med en totalt prøvestørrelse på 100 deltakere. En pilotstudie ble utført med fem pasienter i hver gruppe for å informere prøvestørrelsesberegninger.

Premedisinering vil bli gitt til alle pasienter i henhold til institusjonsprotokoll og består av intramuskulær midazolam, med valgfritt tillegg av atropin. Intraoperativ overvåking vil følge randomiseringstildelinger. Kontrollgruppen vil motta standard overvåking, inkludert invasive trykkmålinger, EKG, SpO2, IBP, og når indikert, sentralt venetrykk. Utpekte teammedlemmer er ansvarlige for datainnsamling og arkivering av kopier av anestesikartet. I begge grupper, etter intubasjon, vil pasienter bli koblet til en anestesimaskin (Dräger Perseus, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lübeck, Tyskland) og ventilert med 6-8 ml/kg av prediktert kroppsvekt. Friskgassstrøm vil opprettholdes på 1 L/min, med FiO2 justert for å sikre at ekspiratorisk oksygenkonsentrasjon forblir mellom 30-40%. Ved fullføring av kirurgi vil den tilstedeværende anestesilegen bestemme om mekanisk ventilasjon skal fortsettes og om motgifter skal administreres basert på klinisk skjønn.

I intervensjonsgruppen vil pasienter bli overvåket gjennom radialarteriekanyle utført under lokalbedøvelse før induksjon. Overvåkningsenheter som brukes inkluderer LiDCOrapid®, Rainbow®, og en Hb-modul koblet til Root®-monitoren. Baselinemålinger for middelarterietrykk (MAP) og hjerteytelse (CO) vil bli tatt, med oksygentilførsel (DO2) automatisk beregnet fra baseline CO og hemoglobinverdier detektert av Masimo Rainbow-sensoren. Før pre-oksygenering vil SedLine® og O3® voksen-sensorer festes til pasientens panne for å måle anestesidybde og regional oksygenmetning (rSO2), henholdsvis. En lavdose infusjon av noradrenalin (Noradrenalin Ligula Pharma, Laboratorios Normon S.A., Madrid, Spania; 1mg/50ml ved 5 ml·h⁻¹) vil startes for å bidra til å opprettholde venøs tone.

Anestesi vil både induseres og opprettholdes ved bruk av en målkontrollert infusjon (TCI)-metode med propofol (Propofol MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Graz, Østerrike) og sufentanil (Sufentanil Altamedics, Altamedics GmbH, Köln, Tyskland), levert via Braun Perfusor® Space-systemet (B. Braun SE, Melsungen, Tyskland). Målet er å holde SedLine®-verdier innenfor et område på 30 til 50. Sufentanil-dosering for intravenøs induksjon vil følge Gepts effektsted-modellen: for pasienter under 68 år vil konsentrasjoner være 0,5 ng/ml for induksjon, 0,3 ng/ml for opprettholdelse og 0,25 ng/ml for ekstubasjon. For de i alderen 69-79 år krever protokollen 0,35 ng/ml under induksjon, 0,25 ng/ml under opprettholdelse og 0,20 ng/ml ved ekstubasjon. Pasienter over 79 år vil motta 0,30 ng/ml for induksjon, 0,20 ng/ml for opprettholdelse og 0,17 ng/ml for ekstubasjon. Propofol vil administreres i henhold til Schnider-modellen, med 3 mcg/ml brukt for induksjon og 2-3 mcg/ml for opprettholdelse.

Det primære målet er å opprettholde rSO2 ved å sikre tilstrekkelig hemoglobinkonsentrasjon og DO2 på eller over 85% av baseline. Dersom rSO2 faller under denne terskelen, vil den tilstedeværende anestesilegen implementere en DO2-optimaliseringsprotokoll (Figur 1): bekrefte tilstrekkelig anestesidybde, opprettholde SpO2, og administrere en 250 ml krystalloidbolus dersom slagvolumvariasjon (SVV) overstiger 12%, gjentatt etter behov inntil SVV faller under 12% eller ingen ytterligere økning i slagvolumindeks (SVI) oppstår. Når SVV er under 12%, vil PPV til SVV-forholdet bli vurdert; hvis >0,7, vil krystalloidboluser fortsette. Ellers vil systemisk vaskulær motstandsindeks (SVRI) bli evaluert, og en norepinefrinbolus (2-10 mcg) administrert hvis SVRI er mindre enn 1600 dynes·s·m²/cm⁵. Hvis en betydelig MAP-økning (>10%) følger, vil en norepinefrininfusjon startes og titrert for å opprettholde MAP >65 mmHg. Hvis ikke, vil CI observeres, og dobutamininfusjon (Dobutamin Panpharma, Panpharma, Luitré, Frankrike) startet hvis CI er under 2,4 L/min/m². Hvis alle tiltak mislykkes i å optimalisere rSO2, vil hodeposisjonsjusteringer og økninger i FiO2 og/eller PEEP bli gjort inntil tilstrekkelig rSO2 oppnås. For hypertensjon (systolisk BT >180 mmHg) under passende anestesidybde, vil noradrenalininfusjon avsluttes. Opprettholdelsesvæsker vil administreres som balansert krystalloid (Ionolyt, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Friedberg, Tyskland) ved 4 ml/kg/t, med mål om urinproduksjon (UO) ≥0,5 ml/kg/t. Neuromuskulær blokkade vil oppnås ved bruk av rocuroniumbromid (Esmeron, Merck Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Nederland) ved 0,6 mg/kg lean body weight (LBW) for intubasjon og opprettholdes med 6 mcg/kg/min LBW. Ved konklusjon av kirurgi vil neuromuskulær blokkade reverseres med sugammadex (Sugammadex Mylan, Mylan Pharmaceuticals Ltd., Dublin, Irland).

Kontrollgruppens pasienter Sufentanil og propofol målkontrollert infusjon (TCI)-dosering vil administreres i henhold til etablerte protokoller. Anestesilegen vil overvåke effektstedkonsentrasjonen (Ce) av propofol under induksjon, justere doseringen inntil tap av øyevipperefleks, fravær av respons på verbale stimuli, og oppstart av apné observeres; deretter vil Ce økes med 20% og opprettholdes gjennom hele operasjonstiden. Etter intubasjon vil 0,03 mg/kg midazolam (Midazolam Hameln, Hameln, Tyskland) administreres for å sikre amnesi i tilfelle utilsiktet bevissthet. Hvis pasientens hjertefrekvens eller middelblodtrykk overstiger preoperativ verdier med mer enn 20%, vil propofol Ce økes med 0,3 mcg/ml. Tegn som tyder på intraoperativ bevissthet—inkludert tåreflom, svetting, lembevegelse eller spontan respirasjon—vil føre til administrering av ytterligere 0,03 mg/kg midazolam og 0,2 mg/kg esketamin (Esgamda, G.L. Pharma GmbH, Lannach, Østerrike). Rocuroniumbromid vil gis ved 0,6 mg/kg lean body weight for intubasjon, med supplerende 10 mg doser gitt etter behov basert på utilstrekkelig muskelavslapning (propofol Ce > 4,5 mcg/ml, som bestemt av kirurgen). Intravenøse væsker (krystalloider og kolloider), blodtransfusjoner, vasopressorer og inotroper vil håndteres etter skjønn av den tilstedeværende anestesilegen.

Dataregistrering Masimo Root®-monitorer utstyrt med LiDCO®, Hb-modul, Sedline® og O3® vil benyttes for intervensjonsgruppen. Alle relevante data—inkludert tidspunkt for induksjon, insisjon og intraoperative merknader—vil dokumenteres enten på Root®-monitoren eller registrert separat når passende. Ved fullføring av hver prosedyre vil data ekstraheres ved bruk av Trace®-programvare for Root®-systemet. Siden anestesiregistrering opprettholdes i et ikke-digitalt format, må kopier av anestesibladet som inneholder alle essensielle detaljer produseres og innsendes sammen med de tilsvarende digitale registreringene. Etter kirurgi vil pasienter overføres til intensivavdelingen.

Laboratorieanalyse Blodprøver for rutinemessige laboratorieundersøkelser vil samles inn på tre spesifikke tidspunkt: før operasjon, ved opptak til intensivavdeling og 24 timer etter opptak. Analyser vil inkludere fullstendig blodtelling, elektrolyttvurdering, protrombin tid (PT), aktivert partiell tromboplastin tid (aPTT), fibrinogenkonsentrasjon, blodgassparametere, laktatkonsentrasjon, troponin I og N-terminalt pro-hjerne natriuretisk peptid (NTproBNP).

De samme parameterene vil systematisk overvåkes for både kontroll- og intervensjonsgrupper. Overvåkede variabler inkluderer varighet av anestesi (i minutter), administrerte medisiner, volum og type infusjoner, mengde og type blodkomponenter, intraoperativ urinproduksjon, oppholdstid på intensivavdeling, varighet av mekanisk ventilasjon, forekomst av betydelige postoperative komplikasjoner (f.eks. kardiovaskulære hendelser, akutt nyreskade, cerebrovaskulære hendelser), hyppighet av postoperative kirurgiske komplikasjoner (inkludert reoperasjoner), dødelighet ved 7 og 30 dager, samt total sykehusliggetid.

Kontinuerlige variabler presenteres som enten gjennomsnitt og standardavvik (SD) for deskriptiv statistikk, eller median og interkvartilområde (tabeller), og gjennomsnitt med 95% konfidensintervall (grafer) for inferensiell analyse. Normalitet av fordeling ble vurdert ved bruk av Shapiro-Wilk-testen. Kategoriske variabler rapporteres som antall og prosenter.

Statistisk signifikans av forskjeller i kontinuerlige variabler ble evaluert ved bruk av Mann-Whitney U-testen, mens gjentatte målinger mellom grupper ble analysert via gjentatte målinger variansanalyse (RM-ANOVA) med post-hoc Holm-Šidák-korreksjon. Forskjeller i kategoriske variabler mellom grupper ble vurdert ved bruk av chi-kvadrattesten eller Fishers eksakte test, etter behov.

Analyse av kovarians (ANCOVA), som inkorporerer pasientalder som en kovariat, ble benyttet for å sammenligne kliniske utfall mellom grupper. Alle statistiske analyser, styrkeberegninger og datavisualiseringer ble utført ved bruk av jamovi programvarepakke versjon 2.5.3 [17]. En p-verdi mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.