Intraoperatieve multimodale monitoring als middel om de duur van mechanische beademing te verkorten bij hoogrisicopatiënten die grote abdominale ingrepen ondergaan - Een pilotstudie (IMMEDIUM)

Deze studie omvat patiënten van 50 jaar of ouder die gepland staan voor electieve abdominale oncologische chirurgie, specifiek diegenen geclassificeerd als ASA II en ASA III vanwege hun verhoogde anesthesiologische en chirurgische risicoprofielen. Geslachtsverdeling zal niet dienen als stratificatievariabele. Uitsluitingscriteria omvatten patiëntweigering; cognitieve beperking; psychose; bekende of vermoedelijke elektro-encefalografische aandoeningen (inclusief epilepsie of eerdere neurochirurgische ingrepen); chronisch gebruik van psychoactieve medicatie; spoed- of acute chirurgie; body mass index (BMI) lager dan 18 kg/m² of hoger dan 35 kg/m²; persisterende aritmieën, inclusief atriumfibrilleren en flutter; gedocumenteerde NYHA klasse III-IV hartfalen of preoperatieve linkerventrikelejectiefractie onder 30%; significante klepziekte met betrekking tot aortastenose of mitralisklepstenose of -insufficiëntie; leveraandoeningen zoals gedecompenseerde cirrose en coagulopathieën; en verwachte operatieduur langer dan zes uur. In aanmerking komende deelnemers moeten één dag voor de operatie schriftelijk geïnformeerde toestemming verlenen. Demografische informatie voor zowel de interventie- als controlegroep omvat leeftijd, geslacht, geplande proceduretype, comorbiditeiten, ASA-classificatie, lengte, gewicht en BMI. Randomisatie wordt uitgevoerd vóór de start van de studie via https://www.random.org/ met een totale steekproefgrootte van 100 proefpersonen. Een pilotstudie werd uitgevoerd met vijf patiënten in elke groep om de steekproefgrootteberekeningen te informeren.

Premedicatie wordt aan alle patiënten toegediend volgens het institutionele protocol en bestaat uit intramusculair midazolam, met optionele toevoeging van atropine. Intraoperatieve monitoring volgt de randomisatietoewijzingen. De controlegroep ontvangt standaardmonitoring, inclusief invasieve drukmetingen, ECG, SpO2, IBP en, indien geïndiceerd, centrale veneuze druk. Aangewezen teamleden zijn verantwoordelijk voor het verzamelen van gegevens en het archiveren van kopieën van het anesthesieblad. In beide groepen worden patiënten na intubatie aangesloten op een anesthesiemachine (Dräger Perseus, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lübeck, Duitsland) en beademd met 6-8 ml/kg voorspeld lichaamsgewicht. Verse gasstroom wordt gehandhaafd op 1 L/min, met FiO2 aangepast om ervoor te zorgen dat de expiratoire zuurstofconcentratie tussen 30-40% blijft. Na voltooiing van de operatie bepaalt de behandelend anesthesioloog op basis van klinisch oordeel of mechanische beademing moet worden voortgezet en antidota moeten worden toegediend.

In de interventiegroep worden patiënten gemonitord via radiale arteriecannulatie uitgevoerd onder lokale anesthesie vóór inductie. Gebruikte monitoringapparaten omvatten LiDCOrapid®, Rainbow® en een Hb-module aangesloten op de Root® monitor. Basismetingen voor gemiddelde arteriële druk (MAP) en cardiale output (CO) worden uitgevoerd, waarbij zuurstofafgifte (DO2) automatisch wordt berekend op basis van de baseline CO en hemoglobinewaarden gedetecteerd door de Masimo Rainbow-sensor. Vóór pre-oxygenatie worden SedLine® en O3® volwassen sensoren op het voorhoofd van de patiënt bevestigd om respectievelijk anesthesiediepte en regionale zuurstofsaturatie (rSO2) te meten. Een lage dosis infusie van noradrenaline (Noradrenalin Ligula Pharma, Laboratorios Normon S.A., Madrid, Spanje; 1mg/50ml bij 5 ml·uur⁻¹) wordt gestart om de veneuze tonus te helpen handhaven.

Anesthesie wordt zowel geïnduceerd als onderhouden met behulp van een target-controlled infusion (TCI) methode met propofol (Propofol MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Graz, Oostenrijk) en sufentanil (Sufentanil Altamedics, Altamedics GmbH, Keulen, Duitsland), toegediend via het Braun Perfusor® Space systeem (B. Braun SE, Melsungen, Duitsland). Het doel is om SedLine® waarden binnen een bereik van 30 tot 50 te houden. Sufentanil dosering voor intraveneuze inductie volgt het Gepts effect-site model: voor patiënten jonger dan 68 jaar zijn de concentraties 0,5 ng/ml voor inductie, 0,3 ng/ml voor onderhoud en 0,25 ng/ml voor extubatie. Voor degenen van 69-79 jaar oud, schrijft het protocol 0,35 ng/ml tijdens inductie, 0,25 ng/ml tijdens onderhoud en 0,20 ng/ml bij extubatie voor. Patiënten ouder dan 79 jaar ontvangen 0,30 ng/ml voor inductie, 0,20 ng/ml voor onderhoud en 0,17 ng/ml voor extubatie. Propofol wordt toegediend volgens het Schnider model, met 3 mcg/mL gebruikt voor inductie en 2-3 mcg/mL voor onderhoud.

Het primaire doel is om rSO2 te handhaven door een adequate hemoglobineconcentratie en DO2 op of boven 85% van de baseline te garanderen. Indien rSO2 onder deze drempelwaarde daalt, zal de behandelend anesthesioloog een DO2-optimalisatieprotocol implementeren (Figuur 1): bevestiging van adequate anesthesiediepte, handhaving van SpO2 en toediening van een 250 ml kristalloïde bolus als stroke volume variation (SVV) hoger is dan 12%, herhaald indien nodig totdat SVV daalt onder 12% of geen verdere toename in stroke volume index (SVI) optreedt. Wanneer SVV onder 12% is, wordt de PPV tot SVV-ratio beoordeeld; indien >0,7, worden kristalloïde bolussen voortgezet. Anders wordt de systemische vaatweerstandsindex (SVRI) geëvalueerd, en een noradrenaline bolus (2-10 mcg) toegediend als SVRI minder is dan 1600 dynes·s·m²/cm⁵. Indien een significante MAP-stijging (>10%) volgt, wordt een noradrenaline infusie gestart en getitreerd om MAP >65 mmHg te handhaven. Indien niet, wordt de CI geobserveerd en wordt dobutamine infusie (Dobutamin Panpharma, Panpharma, Luitré, Frankrijk) gestart als CI onder 2,4 L/min/m² is. Als alle maatregelen falen om rSO2 te optimaliseren, worden hoofdpositieaanpassingen en verhogingen in FiO2 en/of PEEP uitgevoerd totdat adequate rSO2 wordt bereikt. Voor hypertensie (systolische BP >180 mmHg) tijdens adequate anesthesiediepte wordt noradrenaline infusie gestaakt. Onderhoudsvloeistoffen worden toegediend als gebalanceerde kristalloïde (Ionolyte, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Friedberg, Duitsland) bij 4 mL/kg/h, met als doel urineproductie (UO) ≥0,5 mL/kg/h. Neuromusculaire blokkade wordt bereikt met rocuroniumbromide (Esmeron, Merck Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Nederland) bij 0,6 mg/kg lean body weight (LBW) voor intubatie en onderhouden met 6 mcg/kg/min LBW. Aan het einde van de operatie wordt neuromusculaire blokkade omgekeerd met sugammadex (Sugammadex Mylan, Mylan Pharmaceuticals Ltd., Dublin, Ierland).

Controlegroep patiënten Sufentanil en propofol target-controlled infusion (TCI) dosering worden toegediend volgens vastgestelde protocollen. De anesthesioloog monitort de effect-site concentratie (Ce) van propofol tijdens inductie, past de dosering aan totdat verlies van wimperreflex, afwezigheid van respons op verbale stimuli en optreden van apneu worden waargenomen; vervolgens wordt Ce verhoogd met 20% en onderhouden gedurende de operatieduur. Na intubatie wordt 0,03 mg/kg midazolam (Midazolam Hameln, Hameln, Duitsland) toegediend om amnesie te garanderen in geval van onbedoeld bewustzijn. Als de hartfrequentie of gemiddelde bloeddruk van de patiënt de preoperatieve waarden met meer dan 20% overschrijdt, wordt de propofol Ce verhoogd met 0,3 mcg/ml. Tekenen die intraoperatief bewustzijn suggereren—inclusief traanvorming, zweten, ledemaatbeweging of spontane ademhaling—zullen toediening van een extra 0,03 mg/kg midazolam en 0,2 mg/kg esketamine (Esgamda, G.L. Pharma GmbH, Lannach, Oostenrijk) uitlokken. Rocuroniumbromide wordt gegeven bij 0,6 mg/kg lean body weight voor intubatie, met aanvullende doses van 10 mg indien nodig op basis van onvoldoende spierverslapping (propofol Ce > 4,5 mcg/ml, zoals bepaald door de chirurg). Intraveneuze vloeistoffen (kristalloïden en colloïden), bloedtransfusies, vasopressoren en inotropen worden beheerd naar goeddunken van de behandelend anesthesioloog.

Gegevensregistratie Masimo Root® monitoren uitgerust met LiDCO®, Hb-module, Sedline® en O3® worden gebruikt voor de interventiegroep. Alle relevante gegevens—inclusief tijdstippen van inductie, incisie en intraoperatieve opmerkingen—worden gedocumenteerd op de Root® monitor of apart opgenomen waar passend. Na voltooiing van elke procedure worden gegevens geëxtraheerd met behulp van Trace® software voor het Root® systeem. Aangezien het anesthesieregister in een niet-digitale vorm wordt bijgehouden, moeten kopieën van het anesthesieblad met alle essentiële details worden geproduceerd en samen met de corresponderende digitale records worden ingediend. Na de operatie worden patiënten overgebracht naar de ICU.

Laboratoriumanalyse Bloedmonsters voor routinematige laboratoriumonderzoeken worden verzameld op drie specifieke tijdstippen: vóór de operatie, bij opname op de ICU en 24 uur na opname. Analyses omvatten volledig bloedbeeld, elektrolytenbeoordeling, protrombinetijd (PT), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), fibrinogeconcentratie, bloedgasparameters, lactaatconcentratie, troponine I en N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NTproBNP).

Dezelfde parameters worden systematisch gemonitord voor zowel de controlegroep als de interventiegroep. Gemonitorde variabelen omvatten duur van anesthesie (in minuten), toegediende medicatie, volume en type infusies, hoeveelheid en type bloedcomponenten, intraoperatieve urineproductie, ICU-verblijfsduur, duur van mechanische beademing, incidentie van significante postoperatieve complicaties (bijv. cardiovasculaire gebeurtenissen, acute nierbeschadiging, cerebrovasculaire gebeurtenissen), frequentie van postoperatieve chirurgische complicaties (inclusief re-operaties), sterftecijfers na 7 en 30 dagen, evenals totale ziekenhuisverblijfsduur.

Continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviatie (SD) voor beschrijvende statistieken, of mediaan en interkwartielbereik (tabellen), en gemiddelde met 95% betrouwbaarheidsinterval (grafieken) voor inferentiële analyse. Normaliteit van verdeling werd beoordeeld met de Shapiro-Wilk test. Categorische variabelen worden gerapporteerd als aantallen en percentages.

Statistische significantie van verschillen in continue variabelen werd geëvalueerd met de Mann-Whitney U test, terwijl herhaalde metingen tussen groepen werden geanalyseerd via repeated measures analysis of variance (RM-ANOVA) met post-hoc Holm-Šidák correctie. Verschillen in categorische variabelen tussen groepen werden beoordeeld met de chi-kwadraat test of Fisher's exact test, waar passend.

Analysis of covariance (ANCOVA), met patiëntleeftijd als covariaat, werd gebruikt om klinische uitkomsten tussen groepen te vergelijken. Alle statistische analyses, powerberekeningen en datavisualisaties werden uitgevoerd met het jamovi softwarepakket versie 2.5.3 [17]. Een p-waarde lager dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.