Monitorização Multimodal Intraoperatória como Meio para Reduzir a Duração da Ventilação Mecânica em Doentes de Alto Risco Submetidos a Procedimentos Abdominais Maiores - Um Estudo Piloto (IMMEDIUM)

Este estudo incluirá doentes com 50 anos ou mais, agendados para cirurgia oncológica abdominal eletiva, especificamente aqueles classificados como ASA II e ASA III devido aos seus perfis de risco anestésico e cirúrgico elevados. A distribuição por sexo não servirá como variável de estratificação. Os critérios de exclusão abrangem recusa do doente; comprometimento cognitivo; psicose; distúrbios eletroencefalográficos conhecidos ou suspeitos (incluindo epilepsia ou procedimentos neurocirúrgicos anteriores); uso crónico de medicamentos psicoativos; cirurgias urgentes ou de emergência; índice de massa corporal (IMC) inferior a 18 kg/m² ou superior a 35 kg/m²; arritmias persistentes, incluindo fibrilação auricular e ondulação; insuficiência cardíaca documentada classe III-IV da NYHA ou fração de ejeção ventricular esquerda pré-operatória abaixo de 30%; doença valvular significativa envolvendo estenose ou regurgitação aórtica ou mitral; condições hepáticas como cirrose descompensada e coagulopatias; e duração operatória prevista superior a seis horas. Os participantes elegíveis devem fornecer consentimento informado escrito um dia antes da cirurgia. A informação demográfica para os grupos de intervenção e controlo incluirá idade, sexo, tipo de procedimento planeado, comorbilidades, classificação ASA, altura, peso e IMC. A randomização será realizada antes do início do estudo usando https://www.random.org/ com um tamanho total da amostra de 100 sujeitos. Foi realizado um estudo piloto envolvendo cinco doentes em cada grupo para informar os cálculos do tamanho da amostra.

A pré-medicação será administrada a todos os doentes de acordo com o protocolo institucional e consiste em midazolam intramuscular, com adição opcional de atropina. A monitorização intraoperatória seguirá as atribuições de randomização. O grupo de controlo receberá monitorização padrão, incluindo medições invasivas de pressão, ECG, SpO2, PAI e, quando indicado, pressão venosa central. Membros designados da equipa são responsáveis pela recolha de dados e arquivo de cópias do registo de anestesia. Em ambos os grupos, após a intubação, os doentes serão ligados a uma máquina de anestesia (Dräger Perseus, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lübeck, Alemanha) e ventilados a 6-8 ml/kg de peso corporal previsto. O fluxo de gás fresco será mantido a 1 L/min, com FiO2 ajustada para garantir que a concentração de oxigénio expiratório permaneça entre 30-40%. Após a conclusão da cirurgia, o anestesiologista assistente decidirá se continua a ventilação mecânica e administra antídotos com base no julgamento clínico.

No grupo de intervenção, os doentes serão monitorizados através de canulação da artéria radial realizada sob anestesia local antes da indução. Os dispositivos de monitorização utilizados incluem LiDCOrapid®, Rainbow® e um módulo de Hb conectado ao monitor Root®. As medições basais para pressão arterial média (PAM) e débito cardíaco (DC) serão realizadas, com a entrega de oxigénio (DO2) calculada automaticamente a partir do DC basal e dos valores de hemoglobina detetados pelo sensor Masimo Rainbow. Antes da pré-oxigenação, os sensores SedLine® e O3® para adultos serão fixados na testa do doente para medir a profundidade anestésica e a saturação regional de oxigénio (rSO2), respetivamente. Uma infusão de baixa dose de noradrenalina (Noradrenalin Ligula Pharma, Laboratorios Normon S.A., Madrid, Espanha; 1mg/50ml a 5 ml·h⁻¹) será iniciada para ajudar a manter o tónus venoso.

A anestesia será induzida e mantida usando um método de infusão controlada por alvo (TCI) com propofol (Propofol MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Graz, Áustria) e sufentanil (Sufentanil Altamedics, Altamedics GmbH, Colónia, Alemanha), administrados via sistema Braun Perfusor® Space (B. Braun SE, Melsungen, Alemanha). O objetivo é manter os valores do SedLine® numa faixa de 30 a 50. A dosagem de sufentanil para indução intravenosa seguirá o modelo de compartimento de efeito de Gepts: para doentes com menos de 68 anos, as concentrações serão 0,5 ng/ml para indução, 0,3 ng/ml para manutenção e 0,25 ng/ml para extubação. Para aqueles com idade entre 69-79 anos, o protocolo exige 0,35 ng/ml durante a indução, 0,25 ng/ml durante a manutenção e 0,20 ng/ml na extubação. Os doentes com mais de 79 anos receberão 0,30 ng/ml para indução, 0,20 ng/ml para manutenção e 0,17 ng/ml para extubação. O propofol será administrado de acordo com o modelo de Schnider, com 3 mcg/mL usado para indução e 2-3 mcg/mL para manutenção.

O objetivo principal é manter a rSO2 garantindo concentração adequada de hemoglobina e DO2 a 85% ou acima do valor basal. Se a rSO2 cair abaixo deste limiar, o anestesiologista assistente implementará um protocolo de otimização de DO2 (Figura 1): confirmar profundidade anestésica adequada, manter SpO2 e administrar um bolus de 250 ml de cristaloide se a variação do volume sistólico (SVV) exceder 12%, repetindo conforme necessário até que o SVV caia abaixo de 12% ou não ocorra mais aumento no índice de volume sistólico (IVS). Quando o SVV estiver abaixo de 12%, será avaliada a relação PPV/SVV; se >0,7, os bolus de cristaloide continuarão. Caso contrário, será avaliado o índice de resistência vascular sistémica (IRVS), e um bolus de norepinefrina (2-10 mcg) será administrado se o IRVS for inferior a 1600 dinas·s·m²/cm⁵. Se um aumento significativo da PAM (>10%) se seguir, uma infusão de norepinefrina será iniciada e titulada para manter PAM >65 mmHg. Se não, o IC será observado, e a infusão de dobutamina (Dobutamin Panpharma, Panpharma, Luitré, França) será iniciada se o IC estiver abaixo de 2,4 L/min/m². Se todas as medidas falharem na otimização da rSO2, serão feitos ajustes na posição da cabeça e aumentos na FiO2 e/ou PEEP até que seja alcançada uma rSO2 adequada. Para hipertensão (PA sistólica >180 mmHg) durante profundidade anestésica apropriada, a infusão de noradrenalina será descontinuada. Os fluidos de manutenção serão administrados como cristaloide equilibrado (Ionolyte, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Friedberg, Alemanha) a 4 mL/kg/h, visando um débito urinário (DU) ≥0,5 mL/kg/h. O bloqueio neuromuscular será alcançado usando brometo de rocurónio (Esmeron, Merck Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Países Baixos) a 0,6 mg/kg de peso corporal magro (PCM) para intubação e mantido com 6 mcg/kg/min de PCM. No final da cirurgia, o bloqueio neuromuscular será revertido com sugamadex (Sugammadex Mylan, Mylan Pharmaceuticals Ltd., Dublin, Irlanda).

Os doentes do grupo de controlo Sufentanil e a dosagem de infusão controlada por alvo (TCI) de propofol serão administrados de acordo com protocolos estabelecidos. O anestesiologista monitorizará a concentração no compartimento de efeito (Ce) do propofol durante a indução, ajustando a dosagem até observar perda do reflexo das pestanas, ausência de resposta a estímulos verbais e início de apneia; subsequentemente, a Ce será aumentada em 20% e mantida durante toda a duração da cirurgia. Após a intubação, serão administrados 0,03 mg/kg de midazolam (Midazolam Hameln, Hameln, Alemanha) para garantir amnésia em caso de consciência inadvertida. Se a frequência cardíaca ou a pressão arterial média do doente exceder os valores pré-operatórios em mais de 20%, a Ce do propofol será aumentada em 0,3 mcg/ml. Sinais sugestivos de consciência intraoperatória — incluindo lacrimação, sudação, movimento dos membros ou respiração espontânea — levarão à administração de 0,03 mg/kg adicionais de midazolam e 0,2 mg/kg de esquetamina (Esgamda, G.L. Pharma GmbH, Lannach, Áustria). O brometo de rocurónio será administrado a 0,6 mg/kg de peso corporal magro para intubação, com doses suplementares de 10 mg fornecidas conforme necessário com base no relaxamento muscular inadequado (Ce de propofol > 4,5 mcg/ml, conforme determinado pelo cirurgião). Fluidos intravenosos (cristaloides e coloides), transfusões de sangue, vasopressores e inotrópicos serão geridos ao critério do anestesiologista assistente.

Registo de Dados Os monitores Masimo Root® equipados com LiDCO®, módulo de Hb, Sedline® e O3® serão utilizados para o grupo de intervenção. Todos os dados relevantes — incluindo horários de indução, incisão e observações intraoperatórias — serão documentados no monitor Root® ou registados separadamente quando apropriado. Após a conclusão de cada procedimento, os dados serão extraídos usando o software Trace® para o sistema Root®. Como o registo de anestesia é mantido num formato não digital, cópias da folha de anestesia contendo todos os detalhes essenciais devem ser produzidas e submetidas juntamente com os registos digitais correspondentes. Após a cirurgia, os doentes serão transferidos para a UCI.

Análise Laboratorial As amostras de sangue para investigações laboratoriais de rotina serão recolhidas em três momentos específicos: antes da cirurgia, na admissão na UCI e 24 horas após a admissão. As análises incluirão hemograma completo, avaliação de eletrólitos, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), concentração de fibrinogénio, parâmetros gasométricos, concentração de lactato, troponina I e péptido natriurético cerebral N-terminal (NTproBNP).

Os mesmos parâmetros serão monitorizados sistematicamente para os grupos de controlo e intervenção. As variáveis monitorizadas incluem duração da anestesia (em minutos), medicamentos administrados, volume e tipo de infusões, quantidade e tipo de componentes sanguíneos, débito urinário intraoperatório, tempo de internamento na UCI, duração da ventilação mecânica, incidência de complicações pós-operatórias significativas (por exemplo, eventos cardiovasculares, lesão renal aguda, eventos cerebrovasculares), frequência de complicações cirúrgicas pós-operatórias (incluindo re-operações), taxas de mortalidade aos 7 e 30 dias, bem como tempo total de internamento hospitalar.

As variáveis contínuas são apresentadas como média e desvio padrão (DP) para estatísticas descritivas, ou mediana e intervalo interquartil (tabelas), e média com intervalo de confiança de 95% (gráficos) para análise inferencial. A normalidade da distribuição foi avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis categóricas são reportadas como contagens e percentagens.

A significância estatística das diferenças nas variáveis contínuas foi avaliada usando o teste U de Mann-Whitney, enquanto as medições repetidas entre grupos foram analisadas através de análise de variância de medidas repetidas (RM-ANOVA) com correção post-hoc de Holm-Šidák. As diferenças nas variáveis categóricas entre grupos foram avaliadas usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado.

A análise de covariância (ANCOVA), incorporando a idade do doente como covariável, foi empregue para comparar os resultados clínicos entre grupos. Todas as análises estatísticas, cálculos de poder e visualizações de dados foram realizados usando o pacote de software jamovi versão 2.5.3 [17]. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.